林琪 漳浦縣醫(yī)院 （福建 漳州 363200）

內(nèi)容提要： 目的：探討胎兒頸后透明層厚度（NT）的"疊加線(xiàn)"征在中矢狀面犁骨-上頜結(jié)合部二維成像上早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂的應(yīng)用。方法：使用二維超聲（中矢狀面）對(duì)2022年1月～2023年1月來(lái)漳浦縣醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)檢篩查的1990例11 ～14孕周的單胎胎兒疊加線(xiàn)征進(jìn)行評(píng)估。如果存在第二腭的中線(xiàn)裂開(kāi)的情況，則考慮不存在由腭形成的線(xiàn)，此時(shí)僅能看到犁骨，從而只形成單線(xiàn)而不是正常的疊加雙線(xiàn)。對(duì)于無(wú)疊加線(xiàn)征的病例，再進(jìn)行孕中期的篩查確認(rèn)。結(jié)果：3例繼發(fā)腭裂胎兒均在NT期被發(fā)現(xiàn)無(wú)疊加線(xiàn)，在孕中期被評(píng)估證實(shí)。這3例均為孤立性繼發(fā)性腭裂，且缺損累及上頜前部。結(jié)論：疊加線(xiàn)征是評(píng)估胎兒繼發(fā)性腭裂的一種超聲標(biāo)記物；該體征的記錄證明了中線(xiàn)同時(shí)存在腭部和犁骨。該標(biāo)記物可在孕早期晚期明確顯示，對(duì)診斷繼發(fā)性腭裂可以起到提示幫助。

唇裂伴或不伴腭裂是胎兒面部最常見(jiàn)的異常，發(fā)生的概率為1:700～1:1000[1]。唇和牙槽嵴缺損可在產(chǎn)前通過(guò)常規(guī)二維超聲檢查相對(duì)容易地診斷出來(lái)，但繼發(fā)腭異常的診斷則具有挑戰(zhàn)性。由于后腭或第二腭的圓頂狀結(jié)構(gòu)和上頜骨牙槽嵴的聲學(xué)陰影，二維超聲檢查無(wú)法清晰顯示后腭或第二腭。有研究報(bào)告稱(chēng)，腭裂的產(chǎn)前檢測(cè)率非常低（0～1.4%），表明孤立性腭裂尚無(wú)令人滿(mǎn)意的超聲指標(biāo)[2]。此外，對(duì)預(yù)后有重要影響的腭裂延伸程度也很難評(píng)估。盡管已經(jīng)提出了許多用于繼發(fā)性腭裂成像的三維技術(shù)，但其在三維超聲上的可視化需要足夠的體積采集、胎兒頸部略微伸展以及胎兒舌和腭之間存在液體。硬腭分析比較困難，且被認(rèn)為不可靠，因此未納入常規(guī)解剖檢查指南中。盡管唇腭裂可孤立發(fā)生，但已記錄了約100種不同染色體異常的相關(guān)性，據(jù)報(bào)告有400多種綜合征包括孤立性腭裂。腭裂是最常與其他先天性異常相關(guān)的類(lèi)別，相關(guān)畸形的報(bào)告患病率在22.2%～78.3%[3]。遺傳風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)主要問(wèn)題；如果父母的第一個(gè)孩子患有唇裂那么第二胎有3%～5%的發(fā)病率。如果父母都有腭裂，那么孩子的發(fā)病率可能高達(dá)17%。因此，需要一種用于檢測(cè)腭裂的有效篩查方法，特別是在懷孕早期進(jìn)行初步遺傳診斷測(cè)試時(shí)，可以應(yīng)用此方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

探討胎兒頸后透明層厚度（Nuchal Translucency，NT）的“疊加線(xiàn)”征在中矢狀面犁骨-上頜結(jié)合部二維成像上早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂的應(yīng)用。方法使用二維超聲（中矢狀面）對(duì)2022年1月～2023年1月來(lái)漳浦縣醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)檢篩查的1990例11～14孕周的單胎胎兒疊加線(xiàn)征進(jìn)行評(píng)估。如果存在第二腭的中線(xiàn)裂開(kāi)的情況，則考慮不存在由腭形成的線(xiàn)，此時(shí)僅能看到犁骨，從而只形成單線(xiàn)而不是正常的疊加雙線(xiàn)。對(duì)于無(wú)疊加線(xiàn)征的病例，再進(jìn)行孕中期的篩查確認(rèn)。選取2022年1月～2023年1月在漳浦縣醫(yī)院做產(chǎn)檢的1990名單胎妊娠婦女的作為研究對(duì)象，這些孕婦年齡21～43歲，平均（29.58±4.58）歲；平均孕周（12.51±0.51）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在11～14 周；②單胎妊娠期婦女；③知情并同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠期婦女；②拒絕或者中途退出。所有病例均已告知研究需求，并且獲得了知情同意。

1.2 方法

本研究提出了一種超聲征象，即“疊加線(xiàn)”征（見(jiàn)圖1），用于在中矢狀面的犁骨-上頜結(jié)合部二維成像中早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂。腭裂胎兒的犁骨-上頜結(jié)合部異常，該結(jié)合部的超聲顯像有助于其檢測(cè)[4]。在圖1中，分別顯示了12孕周，12孕周+5d，13孕周和13孕周+6d的胎兒，圖中，可以很清楚地看到疊加線(xiàn)征（綠色箭頭）。

圖1 .11～14 周胎兒犁骨-上頜結(jié)合部在二維超聲上的正常表現(xiàn)（注：1a.12 孕周；1b.12 孕周+5d；1c.13 孕周；1d.13 孕周+6d）

本研究使用PHILIPS或邁瑞Resona 8超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查。首選經(jīng)腹途徑，但對(duì)于冠-臀長(zhǎng)度（CRL）＜65mm的病例，需進(jìn)行額外的經(jīng)陰道檢查。檢查期間，在胎兒側(cè)位的中矢狀面視圖中評(píng)估了“疊加線(xiàn)”征。為了獲得這一點(diǎn)，使用與用于對(duì)鼻骨成像相同的技術(shù)，從胎兒鼻子的一側(cè)向另一側(cè)輕輕地傾斜探頭，聚焦于上頜線(xiàn)。在正常胎兒中，第二腭的中矢狀面顯示上頜線(xiàn)遠(yuǎn)端三分之二處有雙回聲線(xiàn)。較短、更具顱線(xiàn)的是犁骨，在較長(zhǎng)、更具尾線(xiàn)（即堅(jiān)硬的第二腭）之上并疊加在其上；它們一起構(gòu)成上頜線(xiàn)[5]。

2.結(jié)果

在本研究觀察的1990例胎兒中，3例在孕中期經(jīng)三維評(píng)估證實(shí)的繼發(fā)性腭裂胎兒中不存在“疊加線(xiàn)”征[6]。所有病例均在盡可能的情況下進(jìn)行產(chǎn)后確認(rèn)。該體征有助于排除32例有腭裂家族史（父母或兄弟姐妹有腭裂）的高危病例中的繼發(fā)性腭裂。僅有1病例，由于孕婦腹部脂肪厚導(dǎo)致圖像質(zhì)量差且胎兒體位不配合，二維超聲檢查無(wú)法確定疊加線(xiàn)是否存在，沒(méi)有得出結(jié)論。本組漏診孤立性繼發(fā)性腭裂1例。從結(jié)果中可以看出，當(dāng)“疊加線(xiàn)”征缺失時(shí)繼發(fā)性腭裂的檢出概率非常高。結(jié)合超聲圖像資料，對(duì)3例腭裂病例作出如下分析：

圖2中，胎兒面部的二維中矢狀面圖像（圖2a）顯示：無(wú)上頜間隙且無(wú)疊加線(xiàn)征（箭頭）；三維中矢狀面圖像（圖2b）顯示：腭上頜直徑明顯正常；超聲曲面多平面重組（Curved Multi Planar Reformations，CMPR）技術(shù)（圖2d），顯示牙槽嵴尾側(cè)無(wú)回聲骨板（箭頭表示中線(xiàn)可見(jiàn)犁骨）。多平面和渲染視圖見(jiàn)圖2c。

圖2 .妊娠13 周+2d 時(shí)的孤立性繼發(fā)性腭裂（病例1）

圖2a顯示了妊娠NT期間犁骨-上頜結(jié)合部出現(xiàn)的“疊加線(xiàn)”征。胎兒頸部處于中立位或輕微屈曲時(shí)，這條線(xiàn)的實(shí)時(shí)可視化效果最佳。在繼發(fā)腭裂的胎兒中，腭形成的線(xiàn)不存在，因此僅犁骨可見(jiàn)，被視為單線(xiàn)而不是特征性疊加雙線(xiàn)。胎兒面部的三維體積采集在中矢狀面視圖中進(jìn)行，采用50°～60°掃描，并優(yōu)化超聲設(shè)置。同時(shí)，使用邁瑞resona 8的CMPR技術(shù)進(jìn)行離線(xiàn)分析，評(píng)估腭部的完整性，包括多平面、表面和最大模式渲染、靜態(tài)體積對(duì)比成像、斷層超聲成像（TUI）和CMPR技術(shù)等成像方式。對(duì)于每個(gè)胎兒，在觀察識(shí)別出“疊加線(xiàn)”征后，記錄其存在情況。然后，對(duì)“疊加線(xiàn)”征缺失的胎兒進(jìn)行了面部擴(kuò)展評(píng)估，包括軸位和冠狀位視圖以及多平面三維成像。在孕中期產(chǎn)檢時(shí)再進(jìn)行重復(fù)評(píng)估，以確認(rèn)有無(wú)“疊加線(xiàn)”征且CRL＜65mm的胎兒的檢查結(jié)果。在條件允許的情況下，可以在出生后通過(guò)臨床檢查或尸檢得到確認(rèn)。

圖3中，胎兒面部的二維中矢狀面圖像（圖3a）顯示：無(wú)上頜間隙，無(wú)疊加線(xiàn)征，腭上頜徑（Palatomaxillary Diameter，PMD）明顯正常。圖3b顯示：PMD縮短的三維矢狀竇旁圖像（箭頭表示缺損）。圖3c多平面和3d渲染視圖顯示：無(wú)繼發(fā)腭（箭頭指向中線(xiàn)可見(jiàn)的骨）。

圖3 .妊娠13 周+3d 時(shí)的孤立性繼發(fā)性腭裂（病例2）

圖4中，中矢狀面視圖（圖4a）顯示，單回聲線(xiàn)（箭頭），無(wú)上頜間隙。矢狀竇旁視野中無(wú)上頜線(xiàn)（箭頭，見(jiàn)圖4b）。雙側(cè)唇缺損（箭頭所示，見(jiàn)圖4c）。CMPR顯示，繼發(fā)腭中線(xiàn)裂，在犁骨兩側(cè)可見(jiàn)（圖4d）。圖4e顯示雙側(cè)唇裂的面部渲染圖像。

圖4 .13 周+6d 時(shí)雙側(cè)唇腭裂無(wú)上頜間隙（病例3）

表1列出了3例不存在“疊加線(xiàn)”征的病例的二維超聲表現(xiàn)及其相關(guān)性和結(jié)果。3例胎兒的胎齡均處于NT期，母親的平均年齡為28.67歲，胎兒的腭裂結(jié)果均獲得了證實(shí)。

表1 .3例無(wú)疊加線(xiàn)征胎兒的二維超聲表現(xiàn)

3.討論

第6孕周，隨著腭架從上頜突出部向外生長(zhǎng)，開(kāi)始形成第二腭。融合從切牙孔向后進(jìn)行，上頜骨和腭骨融合形成硬腭骨。腭架融合不良會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腭裂。位于鼻中隔下方的犁骨已知在腭的前后發(fā)育中起重要作用。在繼發(fā)性腭裂導(dǎo)致上頜前生長(zhǎng)喪失的情況下，犁骨幾乎與上頜分離[7]。在有腭裂的胎兒中，已記錄到較大的前腔前后長(zhǎng)度，這導(dǎo)致在中線(xiàn)成像的犁骨看上去可能類(lèi)似腭。在觀察中，作者注意到中矢狀面視圖中舌正上方存在中線(xiàn)回聲不一定表明腭部完整，且該回聲實(shí)際上是鼻中隔下邊緣和繼發(fā)腭裂中的犁骨。該體征基于一個(gè)簡(jiǎn)單的解剖學(xué)事實(shí)，即當(dāng)腭缺失時(shí)，犁骨單獨(dú)對(duì)上顎線(xiàn)有貢獻(xiàn)，上顎線(xiàn)表現(xiàn)為單個(gè)回聲線(xiàn)。應(yīng)用該標(biāo)志還可解釋單側(cè)唇腭裂的裂陷程度。隨著三維超聲成像的出現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)了描述胎兒腭的各種視圖，包括：“反向面”“翻轉(zhuǎn)面”“傾斜面”“斜面”以及最近的“表面渲染的口腭”[8]。近期的技術(shù)，如應(yīng)用體積項(xiàng)半透明算法評(píng)估腭裂和胎兒磁共振成像檢測(cè)孤立性腭裂的選擇，將在未來(lái)進(jìn)行探索。然而，現(xiàn)在需要的是一種簡(jiǎn)單但有效的二維超聲標(biāo)記物，可作為繼發(fā)性腭裂的穩(wěn)健篩查工具。在尋找這種篩查工具的過(guò)程中，有人提出用超聲標(biāo)記物“等號(hào)”來(lái)診斷孤立性腭裂。由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中，腭裂總是從懸雍垂開(kāi)始，沿中線(xiàn)發(fā)展，只影響軟腭或同時(shí)影響的軟腭和硬腭，因此提出“等號(hào)”（正常懸雍垂的回聲模式）作為第二腭完整性的標(biāo)記。然而，盡管已對(duì)腭的軸向橫向視圖進(jìn)行了廣泛研究，但牙槽嵴陰影經(jīng)常阻礙中期繼發(fā)腭的可視化。在妊娠早期，上頜間隙可作為檢測(cè)腭裂的有效標(biāo)志，當(dāng)與最近描述的腭上頜直徑一起使用時(shí)，該標(biāo)志可作為識(shí)別繼發(fā)腭的孤立性腭裂的線(xiàn)索。鼻后三角已被提議作為孕早期腭裂篩查的超聲標(biāo)志物，但其并不能用于識(shí)別孤立的繼發(fā)性腭裂和局限于上顎前緣的裂隙[9]。在最近的一項(xiàng)研究中，通過(guò)結(jié)合使用所有三個(gè)平面，即矢狀面、軸面和冠狀面，能夠在妊娠早期實(shí)現(xiàn)腭裂的高檢出率。其他人也描述了軸位視圖在腭部妊娠早期評(píng)估中的潛力，但其局限性在于需要在常規(guī)篩查方案中增加一個(gè)額外的視圖。額間隙距離和上頜骨-鼻-下頜骨角度也被提議作為腭裂檢測(cè)的標(biāo)記[10]。

在本研究中，描述了一種超聲征象——“疊加線(xiàn)”征，用于在中矢狀面上對(duì)犁骨-上頜結(jié)合部進(jìn)行二維成像以早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂。這個(gè)標(biāo)志有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：在不存在常規(guī)體征的所有3例病例中，均有繼發(fā)性腭裂的嫌疑，它可以很容易地結(jié)合到常規(guī)實(shí)踐中，因?yàn)橛糜趯?duì)該體征進(jìn)行成像的技術(shù)已經(jīng)包含在鼻骨可視化方案中，并且胎兒輪廓中矢狀面中的解剖界標(biāo)是所有超聲醫(yī)師所熟悉的。此外，它不涉及距離和角度的測(cè)量，這在常規(guī)實(shí)踐中就節(jié)省了一些麻煩，并且它的演示不需要延長(zhǎng)口腔或胎兒頸部中的液體存在。值得注意的是，“疊加線(xiàn)”征在妊娠11～14周就可以發(fā)現(xiàn)，24周后，疊加線(xiàn)融合并顯示為單線(xiàn)。因此，在胎齡為11～14周的窗口期，當(dāng)兩條線(xiàn)可以清晰成像且聲學(xué)陰影不是問(wèn)題時(shí)，優(yōu)選使用“疊加線(xiàn)”征評(píng)估繼發(fā)性腭裂。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)時(shí)間早于13周且無(wú)“疊加線(xiàn)”征的病例，需要在2周后進(jìn)行第二次評(píng)估，以避免出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。此外，盡管該體征在檢測(cè)繼發(fā)性硬腭裂時(shí)很敏感，但未能識(shí)別孤立性軟腭裂?？傊?，“疊加線(xiàn)”征是篩查胎兒繼發(fā)性腭裂的一種值得研究的超聲標(biāo)記物；該體征的記錄提示存在完整的骨性第二腭。如果沒(méi)有“疊加線(xiàn)”征，應(yīng)使用三維成像對(duì)腭進(jìn)行進(jìn)一步檢查。當(dāng)識(shí)別出上頜前部缺損時(shí)，該體征也有助于評(píng)估腭裂延伸至繼發(fā)性腭裂的程度[11]。在頸項(xiàng)透明層掃描期間，應(yīng)該在常規(guī)中將該體征納入改善繼發(fā)性腭裂的早期發(fā)現(xiàn)。