★ 徐筱蘭 張開(kāi)鴻 何凌（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異常或排便習(xí)慣改變的功能性腸病，癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，且近3 個(gè)月持續(xù)存在［1］。IBS 根據(jù)排便習(xí)慣分為4 種亞型：便秘型IBS（IBS-C），腹瀉型IBS（IBS-D），混合型IBS（IBS-M），不定型IBS（IBS-U）［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病傾向于對(duì)癥治療，腹痛者予解痙止痛、腹瀉者予消炎止瀉、便秘者予促進(jìn)排便，缺乏有效的治療方案。張小萍教授是全國(guó)名中醫(yī)，從事臨床工作50 余年，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病，對(duì)腸易激綜合征的診治具有獨(dú)到的見(jiàn)解。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“腸易激綜合征”這一病名的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”的范疇。張小萍教授認(rèn)為情志不暢與腸易激綜合征的發(fā)病及加重密切相關(guān)，而脾胃虛弱是本病發(fā)病的內(nèi)因。肝主疏泄，上助脾氣升清，水谷精微上傳心肺，下助胃氣下降，濁氣下達(dá)大腸。郁怒傷肝，情志不暢致肝失疏泄，中焦氣機(jī)不暢則生腹脹、腹痛，甚則氣滯血瘀，久則肝氣橫逆，肝木乘土，脾失健運(yùn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生瞋脹?！闭f(shuō)明脾虛濕盛為泄瀉的主要病機(jī)。肝氣郁結(jié)，中焦氣機(jī)失調(diào)，大腸傳導(dǎo)糟粕不暢而為便秘；脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化不足，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，腸中糟粕不得下，血虛則腸道失于濡潤(rùn)，腸中糟粕不得出，說(shuō)明肝郁脾虛為其便秘的主要病機(jī)。

2 治療特點(diǎn)

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，張教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診治疾病既不能一病一法公式化治療，更不能盲目對(duì)癥治療，主張從病位、病因、病機(jī)等多角度綜合分析，進(jìn)行辨證施治。張教授從歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)肝郁脾虛這一基本病機(jī)，以疏肝解郁、益氣健脾、調(diào)暢氣機(jī)為治療原則，選用痛瀉要方為治療本病的基礎(chǔ)方，其中腹瀉型的患者加用參苓白術(shù)散，苔黃膩者加用七味白術(shù)散，便秘型患者加用四逆散，隨癥加減。

2.2 用藥分析

痛瀉要方中重用白芍以斂陰柔肝，緩急止痛；白術(shù)為脾經(jīng)的引經(jīng)藥，補(bǔ)脾燥濕以培土；陳皮理氣燥濕，調(diào)暢中焦之氣機(jī)，燥濕醒脾；防風(fēng)升散，助白芍疏解肝郁，諸藥同用，使肝氣得疏，氣機(jī)得暢，大便得下，腹部脹痛緩解。濕去，脾復(fù)健運(yùn)，運(yùn)化有序，清氣得升，濁氣得下，泄瀉不日便愈。若有脾虛濕盛者，加參苓白術(shù)散益氣健脾、滲濕止瀉，其中黨參補(bǔ)益脾胃之氣，白術(shù)、茯苓、扁豆、薏苡仁健脾滲濕，山藥補(bǔ)脾益肺，砂仁既可調(diào)暢氣機(jī)，載藥上行，還可開(kāi)提肺氣，通調(diào)水道，諸藥同用脾肺雙補(bǔ)，水行有道。濕熱重者可加七味白術(shù)散健脾益氣、和胃生津，其中木香行脾胃之氣滯，止中焦之脹痛；藿香芳香化濕濁，治療濕濁阻滯中焦之泄瀉；濕熱、久瀉皆傷津耗液，葛根清熱生津。便秘者加四逆散，其中柴胡主升，入肝膽經(jīng)，疏肝解郁；白芍?jǐn)筷?、養(yǎng)血柔肝，使柴胡升散而不耗陰血；枳實(shí)理氣解郁、瀉熱破結(jié)，即與柴胡一升一降，助柴胡解郁，又清糟粕內(nèi)結(jié)不下之郁熱，共奏疏肝理脾之效，使氣機(jī)調(diào)暢，清陽(yáng)得伸。氣血虛者加黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；大便干結(jié)者加玄參、杏仁、火麻仁、郁李仁增液通便。

現(xiàn)代藥理研究表明，白芍總苷和甘草酸對(duì)腹瀉型腸易激綜合征大鼠的腸道組織炎性因子有不同程度的干預(yù)作用，合用效果顯著增加，其作用機(jī)制可能與兩藥連用后顯著降低腦內(nèi)和腸道炎性因子IL-6、TNF-α 水平有關(guān)［3］。白術(shù)有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用［4］。陳皮能緩解胃腸平滑肌痙攣，有對(duì)抗乙酰膽堿引起的腸平滑肌痙攣性收縮的作用，緩解因腸痙攣引起的腹痛，且陳皮揮發(fā)油能促進(jìn)胃液分泌，有助于消化［5］。防風(fēng)的有效成分升麻素具有解熱作用；香豆素、色原酮、揮發(fā)油、聚乙炔等多成分具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；分升麻苷通過(guò)抑制JAK2/STAT3 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制iNOS 和COX-2的表達(dá)，對(duì)RAW 264.7 巨噬細(xì)胞具有抗炎作用［6］。黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫能力、抗菌、抗?jié)兊茸饔茫?］。茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗抑郁等作用［8］。砂仁具有抗?jié)儭⒕?、抗氧化作用?］。薏苡仁可以調(diào)節(jié)腸道菌群、增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)糖代謝、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒［10］。木香具有解除肌肉痙攣、緩解腹部絞痛的作用，并能促進(jìn)消化道排空，此外，還有抑制消化性潰瘍的作用［11］。廣藿香的有效成分廣藿香油能有效抑制腸黏膜上皮損傷，保護(hù)腸黏膜上皮的完整性，此外還有一定的抗菌、抗炎、抗病毒的作用［12］。葛根有提高免疫力、抗炎、抗病毒的作用［13］。柴胡可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善炎癥信號(hào)通路等方面發(fā)揮抗抑郁作用；亦可通過(guò)抑制NF-κB 信號(hào)通路，有效降低促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用［14］。

2.3 慎收慎下

對(duì)于本病的治療張教授認(rèn)為不能見(jiàn)患者腹瀉就收斂止瀉，便秘就瀉下攻積。張教授認(rèn)為肝脾不和的患者，脾胃本虛，泄瀉者體內(nèi)易生濕生熱，濕熱為有形之邪，使用澀腸藥物有“閉門留寇”之弊，但部分收澀藥兼有清濕熱、解毒的功效，又可酌情選用。對(duì)于便秘型患者不應(yīng)一味使用大黃、芒硝、番瀉葉之類苦寒峻猛之藥，因本病病程較長(zhǎng)，用峻下之藥雖有立竿見(jiàn)影之效，但峻下之藥，易傷中焦，本病患者脾胃本虛，久用則脾胃之氣愈虛，反而加重病情。故治療本病時(shí)應(yīng)注意治病求本，辨證論治。

3 典型病例

3.1 病案一

患者王某，男，46 歲，2019 年9 月27 日就診。主訴：反復(fù)腹瀉、腹脹1 年余?，F(xiàn)病史：患者1 年前因工作壓力過(guò)大，抑郁寡歡，飲食不規(guī)律，出現(xiàn)腹痛、腹瀉的癥狀，休息放松時(shí)癥狀緩解。近日情緒抑郁焦躁，腹痛、腹瀉連續(xù)發(fā)作，癥狀加重，腹部脹痛不適，大便質(zhì)稀溏，日行7~8 次不等，晨起腹痛腸鳴，一活動(dòng)就有便意，有里急后重感，無(wú)黏液膿血便。平素易疲勞，偶感四肢乏力，納可，夜寐差，多夢(mèng)易醒，小便偏黃，有泡沫。舌質(zhì)紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈細(xì)稍數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：肝郁脾虛證。治療法則：柔肝健脾，生津止瀉。方選痛瀉要方合七味白術(shù)散加味。處方：炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，藿香10 g，木香6 g，葛根15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，三七粉3 g沖服，生姜2 片，大棗3 枚，浙貝母10 g，蒲公英15 g，黃連6 g，白及15 g，神曲15 g，蒼術(shù)10 g。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時(shí)服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉。復(fù)診患者訴大便成形，日行2~3 次，腹痛癥狀明顯緩解。效不更方，續(xù)服前方14 劑后諸癥明顯緩解，再服上方14 劑后隨診諸癥未復(fù)發(fā)。

按：患者因情緒郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)而誘發(fā)腹痛、腹瀉。從臟腑辨證來(lái)講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關(guān)。情志不暢致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，中焦氣機(jī)失調(diào)，故脘腹脹痛不適。平素飲食不節(jié)易傷及脾胃，脾胃虛弱，化生水谷精微的功能減弱，故日常易疲乏，時(shí)有四肢無(wú)力，且氣虛無(wú)力推動(dòng)糟粕，故稀便難以排出，有里急后重感。再則，脾胃受損，又逢肝木乘土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，久聚生熱，脾虛濕熱是腹瀉型腸易激綜合征主要病機(jī)之一，《醫(yī)學(xué)心悟》言：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也。”濕邪重濁黏膩，故患者時(shí)感疲乏，且大便稀溏。張教授根據(jù)癥狀，辨此患者為典型的脾虛肝郁證，選用痛瀉要方合七味白術(shù)散，人參改為黨參，加炒谷芽、炒麥芽、三七粉、生姜、大棗、蒲公英、浙貝母、黃連、白及、神曲、蒼術(shù)，本方柔肝理氣、健脾和胃，使肝氣得疏，脾氣得運(yùn)，濕熱得解，一身之氣通暢，氣血生化有源，諸癥緩解。

3.2 病案二

患者萬(wàn)某，男，39 歲，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘與腹瀉交替進(jìn)行，情緒急躁時(shí)癥狀明顯，曾服用藥物，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，時(shí)有腹部隱痛、腸鳴?？滔拢焊共侩[痛、腸鳴，多年來(lái)四肢乏力且不溫，平素食欲欠佳，寐一般，大便溏薄，日行次數(shù)不定，小便平。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：脾虛肝郁證。治法：健脾疏肝，滲濕止瀉。方選痛瀉要方合參苓白術(shù)散加減。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，扁豆15 g，陳皮10 g，山藥15 g，甘草6 g，蓮子3 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，蘇梗10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，白頭翁10 g，枳殼10 g，谷芽15 g，麥芽15 g，黃連3 g，白及10 g，蒲公英15 g，浙貝母10 g。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時(shí)服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉。服藥后腹痛減輕，大便成形，每日2 次。續(xù)服前方14 劑后諸癥緩解，再服前方14 劑后諸癥未發(fā)，隨診未復(fù)發(fā)。

按：患者脾胃素虛，又因情志不暢致腹部隱痛、腸鳴、大便稀溏。從臟腑辨證來(lái)講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關(guān)。而脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血津液，在竅為口，只有脾氣強(qiáng)健，飲食、口味才能正常，水谷精微才能化生氣血，脾虛失運(yùn)則食欲不振，氣血不足以供養(yǎng)全身，故該患者素來(lái)食欲欠佳，且四肢不溫。情志不暢致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則中焦氣機(jī)阻滯，故發(fā)腹部隱痛、腸鳴，肝郁加重脾臟運(yùn)化失司，故大便溏薄纏綿不愈。張教授認(rèn)為該患者為脾虛肝郁證，予健脾柔肝，滲濕止瀉的治療手法，選用痛瀉要方合參苓白術(shù)散加白頭翁、枳殼、谷芽、麥芽、黃連、白及、蒲公英、浙貝母。本方健脾疏肝，滲濕止瀉，使脾復(fù)健運(yùn)，肝復(fù)疏泄，全身氣機(jī)條暢，氣血生化正常。

3.3 病案三

患者羅某，女，50 歲，2020 年11 月19 日就診。主訴：便秘3 年余，加重1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3 年前因工作壓力大出現(xiàn)大便干結(jié)，呈羊屎狀，排便困難，3~5 天解1 次大便，需服用瀉藥方可解便。自下半年起服用一般瀉藥仍解不出大便，自行使用開(kāi)塞露解便。近1月癥狀加重，使用開(kāi)塞露解便仍困難，大便質(zhì)干難解，有便意，排出困難，腹部脹滿，疼痛不明顯，運(yùn)動(dòng)后稍有緩解，情緒焦躁抑郁，不欲活動(dòng)，善太息。納差，夜寐欠佳，小便平，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：便秘。辨證分型：肝胃不和。治法：疏肝理脾，和胃通便。方選四逆散加減。處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳實(shí)10 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，浙貝10 g，蒲公英15 g，黃連6 g，白及15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，三七粉3 g沖服。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時(shí)服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉，按時(shí)臨廁。復(fù)診患者自訴大便仍偏干，2 日解1 次大便，雖排便不暢，但可不借助開(kāi)塞露解便，心情較前舒暢。效不更方，續(xù)服前方14 劑，大便仍偏干但排便較前通暢，日行1 次，情緒可。再服14 劑后復(fù)診大便正常，成形，日行1 次，排便順利，隨診未復(fù)發(fā)。

按：患者因工作壓力致情志不暢，肝氣郁結(jié)，發(fā)為便秘。從臟腑辨證來(lái)講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關(guān)。情緒壓抑影響肝的疏泄功能，氣機(jī)郁滯，肝木乘土，脾胃運(yùn)化失司，于是大腸通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕不行，致大便秘結(jié)。此外，患者便秘3 年，長(zhǎng)期服用大黃、番瀉葉、蘆薈等攻下通便藥，易傷氣耗血，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，大便難以排出，血虛則腸道干澀，糟粕難以下行。張教授認(rèn)為本患者為肝胃不和證，予疏肝理脾、和胃通便的治療手法，而患者以便秘為主要癥狀，腹痛不顯，故選用四逆散合金鈴子散，加蒲公英、浙貝母、黃連、白及、炒谷芽、炒麥芽。上藥合用，一則解肝郁，肝臟恢復(fù)疏泄功能，則脾臟健運(yùn)，體內(nèi)氣機(jī)升降有序，大腸內(nèi)糟粕自會(huì)下行。胃主降濁，胃氣推動(dòng)大腸的糟粕排除；脾主升清，將水谷精微上輸于肺，肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，調(diào)節(jié)水液至大腸，軟便通便，且肺主宣發(fā)肅降，肅清異物。諸藥配合使肝氣疏、脾氣升、胃氣降，則脾的運(yùn)化功能、大腸的傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常

4 小結(jié)

目前，關(guān)于IBS 的研究顯示，IBS 的致病因素有胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦腸調(diào)控紊亂、腸道菌群失調(diào)、胃腸道感染與炎癥、精神心理因素與中樞神經(jīng)失調(diào)等，其中精神心理因素可能對(duì)IBS的發(fā)病起著至關(guān)重要的作用［15］。據(jù)臨床報(bào)道，數(shù)類抗抑郁藥能有效緩解IBS 的疼痛和整體癥狀，如：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）通過(guò)減慢胃腸道運(yùn)輸改善腹瀉，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過(guò)加速胃腸道運(yùn)輸改善便秘［16］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，四逆散可通過(guò)干擾神經(jīng)作用改善IBS 患者的相關(guān)癥狀［17］。據(jù)Meta 分析顯示參苓白術(shù)散單用或聯(lián)合常規(guī)西藥治療腹瀉型腸易激綜合征切實(shí)有效；實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明參苓白術(shù)散可以調(diào)節(jié)腹瀉型腸易激綜合征的腸道菌群多樣性，通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)腸屏障相關(guān)基因的表達(dá)水平，改善病變腸道情況［18］。有臨床實(shí)驗(yàn)中，治療組以張小萍教授臨床經(jīng)驗(yàn)治療，采用七味白術(shù)散合痛瀉要方加減治療，對(duì)照組以美常安治療，進(jìn)行為期4 周治療，結(jié)果示：治療組總有效率（94.4%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（80.0%），兩組相比，差異有顯著性意義（P＜0.05）［19］。據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析表示，推測(cè)痛瀉要方是通過(guò)降低VE gFA（VE gFA 是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族中的一種，可提高血管通透性）的表達(dá)，降低腸道血管通透性，改善腸道分泌功能紊亂以止瀉；還可通過(guò)增加ESR（雌激素受體α）、PgR（孕激素受體）和OPRM1（μ 阿片受體） 的表達(dá)，發(fā)揮激素的生物功能，降低內(nèi)臟敏感性，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)痛瀉藥方可減輕IBS-D 患者的腹痛感［20］。

張小萍教授認(rèn)為本病的發(fā)病率逐年上升，是因?yàn)楝F(xiàn)代人生活腳步加快、工作壓力增大，情志抑郁則易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而木郁土壅，脾之運(yùn)化功能受損；或脾胃本虛，再遇肝郁，木來(lái)乘土，兩者皆導(dǎo)致胃腸功能紊亂。故治療時(shí)應(yīng)該辨證施治，以疏肝健脾為主，不可盲目使用澀腸或攻下之法。同時(shí)在治療中應(yīng)注意與病人的交流，給予病人治病的信心，爭(zhēng)取消除病人的疑慮，當(dāng)患者伴有嚴(yán)重精神問(wèn)題時(shí)，應(yīng)建議其進(jìn)行心理治療。腸胃病好治在于藥到病位，難治于刺激性食物直接作用于胃腸，故患者不僅要按要求服藥，還應(yīng)養(yǎng)成良好的作息、飲食、排便等生活習(xí)慣，并適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。