★ 吳飛華 周士源 姚文亮（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院 南昌 330004）

絨毛膜下血腫是妊娠過程中常見的并發(fā)癥之一，患者可有腹痛、腰酸、下腹墜脹或陰道流血等先兆流產(chǎn)的癥狀［1］。其超聲診斷標準：子宮壁與絨毛膜之間或在子宮內(nèi)膜腔出現(xiàn)新月形、三角形、環(huán)形或多邊形液性無回聲區(qū)，多平行于妊娠囊，并測量血腫兩條垂直線，用長×寬計算［2-3］。有研究認為其與不良妊娠結(jié)局有一定的關聯(lián)性，增加了自然流產(chǎn)的風險［4-7］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“胎漏”“胎動不安”等范疇［8］。周士源教授為江西省首屆國醫(yī)名師、第四及第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、江西省名老中醫(yī)、主任中醫(yī)師、博士生導師。從事中醫(yī)婦科臨床、教學和科研近50 年，對婦科病證的診治具有豐富的經(jīng)驗，尤擅長于中醫(yī)生殖領域。以下簡要介紹其治療絨毛膜下血腫經(jīng)驗，并附驗案1 則，以飧讀者。

1 病機以沖任損傷為本，胞宮瘀阻為標

周士源教授認為本病病機以沖任損傷為本，胞宮瘀阻為標?！蛾愃剽謰D科補解·胎前雜癥門》曰：“妊娠經(jīng)血不時而下……蓋沖任二經(jīng)氣虛，則胞內(nèi)泄不能制約其經(jīng)血，故血不時而下?！睕_為血海，任主胞胎，女子受孕后，胞胎賴于沖任二脈的固攝及充養(yǎng)，若沖任不固則胎失所系，血不歸經(jīng)，瘀血阻于胞宮，以致胎動不安或成胎漏。沖任以五臟為本，凡臟腑功能失常、氣血失調(diào)，均可間接損傷沖任而發(fā)本病。

瘀血是各種致病因素影響下引起的一種病理產(chǎn)物。《血證論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合。”瘀血阻滯于內(nèi)，不僅對孕卵無滋養(yǎng)作用，甚至反而影響孕卵與母體正常的氣血循環(huán)通道，致氣血運行受阻，則胎難安，日久胎元自隕致墮胎、小產(chǎn)等病發(fā)生。瘀血不去，久之亦可作為病理因素，阻于胞脈，新血反而離經(jīng)走，可見患者分泌物由暗褐色突然轉(zhuǎn)為鮮紅色或始終為鮮紅色出血且淋漓不盡。所以，沖任損傷與瘀血兩者常相互為因，故本病病機以沖任虛損為本，胞宮瘀阻為標。

2 治療應分期論治，有的放矢

沖為血海，匯聚臟腑之血，而血的生成與來源依賴于脾的運化功能。腎為先天之本，脾為后天之本，脾的運化賴于腎的調(diào)節(jié)與資助，先后天相互滋生維持機體的正常運行；任脈為陰脈之海，與足少陰腎經(jīng)在腹部相會，腎陰為一身陰液之本，腎氣沖盛則任脈通，故沖任之本在于腎。安胎之法，以補腎健脾為要，補腎為固沖之本，健脾則為益血之源，脾腎健旺則沖任氣血和調(diào)，本固血充則胎安。周士源教授于本病臨證時，提出應根據(jù)其病情緩急、出血時間結(jié)合絨毛膜下血腫的大小分階段論治，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，隨證靈活變通。

2.1 急則治標，以止血為要

正當出血之際，應以止血為主，但不應盡投收澀藥物，增加留瘀之弊。出血期治療應澀補并重，寓澀于補，將補腎健脾與收澀止血藥同用，此期應盡量避免運用活血類藥物，以免動血增加出血量而損傷胎元。

2.2 緩則標本兼治，兼以祛瘀

若宮腔內(nèi)無活動性出血、陰道出血為暗紅色或褐色、絨毛膜下血腫面積無增大時，此期當以治標為主。瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)則血常間歇而復出，病情遷延難愈，瘀散則脈道通，血自歸經(jīng)，胎自安。此期雖以通法為主，但也要兼顧收澀及安胎，選擇化瘀止血類功效的藥物如山楂炭、茜草、三七、蒲黃等，起到通澀雙向作用，化瘀而不動血耗血。

2.3 審證求因，固本澄源

絨毛下血腫患者病情易反復，臨床常見經(jīng)治療后出血得止、血腫已消但數(shù)日后復出血者，此為病因未除，沖任不寧，胞脈之血不安于經(jīng)，故在治療過程中不僅要抓住本病沖任損傷、胞宮瘀阻的基本病機，更要辨證求因、審因論治，沖任固則血自寧，病得愈。

3 臨證可辨證選配藥性平和的活血化瘀之品

中醫(yī)學基于“祛瘀生新”理論運用活血化瘀法治療妊娠病的思想由來已久，早在張仲景的《金匱要略》中已有記載，該書中對妊娠相關疾病的論述共有10 首方劑，其中就有6 首運用了活血化瘀類藥物，并提出運用桂枝茯苓丸治療癥痼所致的妊娠出血。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出應用少腹逐瘀湯來治療婦人的滑胎病。傅山的《傅青主女科》記載應用活血類藥物治療妊娠病就有8 篇，涉及到的藥物有5 種，分別為當歸、蘇木、乳香、沒藥、益母草。然許多醫(yī)籍中都講述到孕期應禁用或慎用活血、祛瘀、破血類藥物，因而部分臨床醫(yī)家對活血化瘀藥物在保胎中的運用不免存在許多顧慮。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾言：“有故無殞，亦無殞也?！睆埦霸涝凇额惤?jīng)》中亦云：“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也。身雖孕而有大積大聚，非用毒藥而不能攻，攻宜無害?！敝苁吭唇淌趽?jù)此結(jié)合自身50 余年的臨床經(jīng)驗提出：在妊娠期如若病情確需，可在辨證準確的基礎上選用藥性平和類活血化瘀藥物如三七、丹參、當歸等，但應慎用或禁用藥性峻猛類活血化瘀藥物及毒性強或存在致畸風險的藥物。

4 驗案舉隅

患者劉某，女，27 歲，2021 年3 月29 日初診。平素經(jīng)水調(diào)，28~30 d 一行，5 d 凈，量中，無痛經(jīng)，LMP：2021 年1 月5 日，孕0?；颊哂?020 年11 月10 日取卵12 枚，于2021 年1 月25 日在外院行IVFET 術移植凍囊胚2 枚，均著床。自3 月15 日出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅如同月經(jīng)量般，伴腰酸，無腹痛，于當?shù)蒯t(yī)院口服地屈孕酮及中藥治療后出血量減少，但3 月27 日出現(xiàn)陰道流血量增加，色鮮紅，至今未凈。刻下：IVF-ET 術后63 d，陰道流血量較前減少，色紅，腰酸脹不適，納不佳，入睡難，小便平，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)尺脈弱。超聲提示：雙活胎，宮腔內(nèi)見約57 mm×26 mm 液性暗區(qū)，見絮狀回聲。予自擬保胎I 號方加減，方藥：菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，熟地15 g，太子參15 g，白術 10 g，黃芩10 g，苧麻根30 g，茜草10 g，旱蓮草10 g，側(cè)柏炭10 g，海螵蛸20 g。7 劑。4 月5 日二診：陰道少量褐色分泌物，腰酸脹較前改善，口干，納不佳，飯后易腹脹，入睡難，小便平，大便仍干結(jié)，舌紅、少苔，脈細滑數(shù)尺脈弱。復查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見約51 mm×28 mm 液性暗區(qū)，見絮狀回聲。處方：守前方去側(cè)柏炭、海螵蛸，加田三七3 g、地骨皮10 g。7 劑。4 月12 日三診：服藥3 d 后已無褐色分泌物排出，仍時覺腰酸，口干已除，納可，寐安，二便平，舌淡紅、薄白苔，脈細滑尺脈弱。復查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見約32 mm×15 mm 液性暗區(qū)。處方：守前方去地骨皮、茜草、旱蓮草，加杜仲10 g、當歸5 g、炒蒲黃10 g、丹參10 g，7 劑。4 月19 日四診：無紅色或褐色分泌物排出，口干已除，仍時覺腰酸，納可，寐安，二便平，舌淡紅、薄白苔，脈細滑尺脈弱。復查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見約15 mm×12 mm 液性暗區(qū)。處方：守前方10 劑。4 月30 日五診：10 劑后復診諸癥皆除，復查彩超宮腔積液已消失，雙活胎均孕約16w+4d 大小，囑患者回家調(diào)養(yǎng)。

按語：患者既往無流產(chǎn)史，因丈夫弱精癥遂行IVF-ET 術，術前促排卵取卵12 枚。女子月經(jīng)周期正常的轉(zhuǎn)化賴于腎陰斂藏與腎陽激發(fā)作用的平衡。腎主藏精，腎精閉藏于內(nèi)化為生殖之精有節(jié)制的排泄。卵泡的生長發(fā)育需要腎陰不斷的充養(yǎng)，正常月經(jīng)周期里只有1~2 個卵泡發(fā)育成熟，促排卵患者在一個月經(jīng)周期中用藥強促多個卵泡發(fā)育成熟，過度耗傷腎精?！夺t(yī)學源流論》曰：“沖任二脈皆起于胞中，為經(jīng)絡之海，此皆血之所從生。而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，千條萬緒，以可知其所從起?！蹦I為沖任之本，沖任二脈皆起于胞中，腎精虧虛則沖任二脈不充，且患者進行取卵操作也易傷及沖任，故促排卵患者妊娠后常易出現(xiàn)胎動不安、墮胎等病。本病患者雙胎妊娠，沖任本已損傷，無力再載雙胎，又逢血熱內(nèi)擾，沖任、胞宮氣血離經(jīng)而走，出現(xiàn)陰道流血及宮腔內(nèi)大量積液，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院止血治療后雖見好轉(zhuǎn)，但其并未究其病之本因，僅用大量止血類中藥以收斂止血，并未固本澄源，故數(shù)日后又出現(xiàn)流血量增加。

治病求本是中醫(yī)學治療疾病的指導思想，周士源教授指出對于先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的診治，不可見血即專于止血，需細辨其出血之因，對癥施治。因出血易留瘀，瘀血又可直接引起血證，若不及時祛除瘀血，病情則易反復或發(fā)生變化，故而血止后“祛瘀”十分重要，活血祛瘀藥物在妊娠期是把雙刃劍，臨證使用時用量宜輕，藥性宜和，更要準確把握停藥時機，做到中病即止。

初診時患者處于出血期，止血當為第一要務，其出血量大、色鮮紅，大便干結(jié)，結(jié)合其舌脈辨證為血熱內(nèi)擾沖任所致，故以補腎健脾、涼血止血為法。方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補腎益精，固攝沖任；太子參、白術健脾益氣，是以后天養(yǎng)先天，先后天同補，加強安胎之功；黃芩與白術相伍為安胎之圣藥，且黃芩兼能清熱；熟地黃清熱而滋腎陰；海螵蛸固澀以收斂止血；苧麻根、茜草、旱蓮草、側(cè)柏炭皆為涼血止血之藥，全方共奏清熱止血安胎之功。二診時患者宮腔內(nèi)積液較前減少，表現(xiàn)出口干之象，且舌紅、少苔，為熱盛傷陰之象，守前方去側(cè)柏炭、海螵蛸收斂之性以防留瘀；地骨皮與熟地相伍，增強滋腎陰之功，壯水以制火；但此時絨毛膜下血腫面積較大，恐易引起新血離經(jīng)而走，故仍以涼血止血為法，加入三七化瘀止血。三診時患者宮腔內(nèi)積液已明顯減少，無陰道流血，口干已除，此時應以“離經(jīng)之血便是瘀”為立論點，從“瘀”論治，故去茜草等涼血止血之藥，加入杜仲以增強其補腎之力，在補腎健脾安胎之基礎上再選用丹參、蒲黃及當歸等活血化瘀藥達到祛瘀生新的目的，化瘀且不傷正。注意的是：當歸性溫，且活血力量較強，小劑量使用即可。四診臨證與三診相似，守原方10 劑以補腎健脾兼祛瘀，補脾腎以固沖任，瘀祛則胎安。五診時患者諸癥皆除，雙胎胎兒生長發(fā)育狀況良好。