劉穎，曾裕，呂儉霞，江慶華

610500 成都，成都醫(yī)學院 護理學院（劉穎、曾裕）；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科（呂儉霞），護理部（江慶華）

食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤之一，鱗狀細胞癌和腺癌是其最常見的組織學類型。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布的GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)顯示［1］，我國食管癌有60.4萬新發(fā)病例和54.4萬死亡病例，且男性發(fā)病率和死亡率是女性的2～3倍，嚴重威脅我國居民生命和健康［2］。在中國食管癌發(fā)病率城鄉(xiāng)分布不均，農(nóng)村是城市地區(qū)的2～10倍，在我國中北部太行山周邊地區(qū)，例如臨縣、磁縣、歙縣，食管癌的發(fā)病率是世界上最高的，而在四川省東北部的鹽亭縣也是食管癌的另一個高危地區(qū)［3］。在農(nóng)村食管癌也被稱為“窮病”，由于自付費用比例較高，癌癥的復雜性和嚴重性，其診斷和治療費用普遍高于其他疾病。

2018年我國腫瘤治療費用達到了3 924.62億元，預計在2030年，全球癌癥成本將達到47萬億美元［4］。在楊玉霞等［5］研究中，食管癌患者人均住院費在胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5種癌癥類型中最高，且自付費用比例均高于其他癌癥類型患者，2017年食管癌患者自付費用支出占其可支配收入的50.57%；也有研究表明2013年到2030年，食管癌直接醫(yī)療支出將增長128.7%，年均增長率為5.0%［6］。由此可見食管癌患者疾病經(jīng)濟負擔相對較重，極易導致家庭災難性醫(yī)療支出的發(fā)生，使經(jīng)濟毒性成為不可忽視的問題。因此，本文從食管癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生、流行程度、影響因素、應對方式、干預措施方面進行綜述。

1 經(jīng)濟毒性的概念

國外學者Zafar等［7］在2013年首次提出了“經(jīng)濟毒性”這一概念，描述了癌癥患者接受治療時，在醫(yī)療費用上產(chǎn)生高額消費從而帶來經(jīng)濟上的痛苦，造成癌癥患者生活及醫(yī)療保健質(zhì)量下降的狀況。經(jīng)濟毒性是存在于腫瘤學中一種新的不良事件，不但影響患者身體狀況還會影響其情感和社會功能，拉低患者及其家庭生活水平。在日本和美國，較重的經(jīng)濟毒性發(fā)生在年輕患者身上居多，這與年輕人收入較低，支出多，積蓄相對較少有關(guān)［8-9］；一項系統(tǒng)評價顯示［10］，大約49%的癌癥患者都經(jīng)歷過經(jīng)濟毒性。在中國與其相近的詞語有“疾病負擔”“經(jīng)濟負擔”“疾病經(jīng)濟負擔”“經(jīng)濟困境”等［11-12］。

經(jīng)濟毒性可以通過貨幣、客觀、主觀三方面來衡量［10］。（1）貨幣測量：是癌癥患者醫(yī)療自付費用占其收入的比值。使用此指標測量，癌癥患者經(jīng)濟毒性發(fā)生率在 28%～48% 之間［13］；（2）客觀測量：是通過減輕癌癥患者經(jīng)濟負擔的具體解決方案集合，比如向家人或朋友借錢、出售資產(chǎn)或者申請破產(chǎn)等；（3）主觀測量：是癌癥患者對相關(guān)經(jīng)濟負擔的主觀感受。比如經(jīng)濟毒性綜合評分量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COST-PROM）是目前最主要的經(jīng)濟毒性測評量表，2014年由美國芝加哥大學的學者編制，2017由我國學者于慧會等［14］將其漢化，Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.889，COST-PROM 中 文版本有較好的信效度，適合我國癌癥人群使用。通過主觀/客觀測量，經(jīng)濟毒性發(fā)生率在16%～73%之間［13］。因此，可了解食管癌患者的經(jīng)濟毒性的發(fā)生及流行狀況，識別高經(jīng)濟毒性風險的患者。

2 食管癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生

醫(yī)療保健費用占家庭總收入的20%以上被定義為經(jīng)濟毒性，其發(fā)生有兩個主要原因［15-16］：（1）高額醫(yī)療費用的支出；（2）治療期間收入減少或癌癥復發(fā)。

Cai等［17］對2015年我國癌癥醫(yī)療費用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌住院費用從52.7億元逐漸增加至69.8億元。何賢英等［18］研究發(fā)現(xiàn)2013～2016年食管癌住院患者次均住院總費用呈上升趨勢，年均增長率為4.58%。更有研究發(fā)現(xiàn)食管癌切除術(shù)后1年內(nèi)，36%的患者辭職，手術(shù)治療2年后的失業(yè)率達到31%，并且平均住院時間達到16.9天，加上后續(xù)的治療，患者重返崗位的時間將會延長，并且患者出院后也需要照護［19］，因此，高額的自付費用和低收入將會導致患者經(jīng)濟負擔更加嚴重。

3 食管癌經(jīng)濟毒性的流行程度

經(jīng)濟毒性在國外研究較早，國內(nèi)尚處于起步階段，鮮見關(guān)于食管癌患者經(jīng)濟毒性的報道。有研究發(fā)現(xiàn)［20］，2011年食管癌患者人均醫(yī)療支出占家庭平均年收入的72.9%，說明食管癌對我國患者家庭帶來的經(jīng)濟負擔相對較高，尤其是低收入家庭。一項在烏魯木齊的食管癌調(diào)查顯示［21］，2019年食管癌患者人均住院費達到烏魯木齊人均可支配收入的1.31倍，可見高昂的住院費用導致家庭超額醫(yī)療支出。在河南省滑縣，一次食管癌住院治療可能會花費一個人一整年的可支配收入［22］；在北京，食管癌患者的平均住院費用為8.96 萬元，是2019年全國和北京市可支配收入的2.92倍和1.32倍［23］，由此可見，食管癌給患者的經(jīng)濟壓力是巨大的。

近年來，我國食管癌患者生存率呈逐步上升趨勢，很大程度上得益于食管癌單學科的治療模式向以手術(shù)為主的綜合治療模式轉(zhuǎn)變。目前，對于局部晚期可切除的食管癌，手術(shù)治療方法主要包括單純手術(shù)和新輔助治療聯(lián)合手術(shù)； 對于不可切除者則多進行根治性放化療以及轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)［24］。通過對腫瘤不同分子組成的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生與關(guān)鍵靶點有關(guān)［25］，這極大地推動了食管癌靶向治療的發(fā)展；腫瘤學科的進步為越來越多的食管癌患者帶來更多的治療選擇，靶向藥物和基因檢測的創(chuàng)新與臨床治療的新技術(shù)有關(guān)，雖然部分費用已納入醫(yī)保，但患者仍需自己支付高昂的治療費用，因此自付費用比例也相對較高［26-27］。對晚期食管癌患者來說，治療的主要目標是減輕其痛苦，但由于其預后較差，為了提高生活質(zhì)量不得不持續(xù)治療［28］，隨著平均治療費用的增加，食管癌患者正悄然面臨經(jīng)濟毒性的風險。

4 食管癌患者經(jīng)濟毒性的影響因素

4.1 社會人口學因素。

年齡、收入、民族、職業(yè)、付費方式、住院次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院類型是經(jīng)濟毒性的相關(guān)因素。食管癌患者多為男性，年齡一般在40～60歲左右，正是仰視俯畜之時，承擔著更多的家庭社會責任，需要重返崗位來承擔重擔，但結(jié)合食管癌平均住院時間和后續(xù)治療，患者返崗時間會受到一定限制。在發(fā)展中國家，保險的覆蓋范圍因國家而異，接受食管切除術(shù)但未買保險的患者尤其容易發(fā)生經(jīng)濟毒性，有研究發(fā)現(xiàn)有92%未購買保險的患者會發(fā)生經(jīng)濟毒性，即使購買了保險的也有10%的患者面臨此風險［29-30］。隨著食管癌患者年齡增大，合并癥可能越多，且器官功能減退，抗腫瘤藥物的不良反應發(fā)生率更高，是高齡患者住院費用較高的可能原因。對于高收入的患者來說，發(fā)生重大經(jīng)濟困難可能性較低，相反，低收入是影響經(jīng)濟毒性的一項重要因素，患者收入越低，越無法承擔起高昂醫(yī)療費用，甚至需要承擔更多債務來接受治療［30］。另外腫瘤?？漆t(yī)院的住院費用高于其他類型醫(yī)院，可能與病情較為嚴重的患者更愿意在腫瘤醫(yī)院接受治療有關(guān)［31］。

4.2 治療方式因素

現(xiàn)如今醫(yī)學技術(shù)的進步提高了治療效率，但也由于新技術(shù)、新型治療方案以及設(shè)備的更新，導致醫(yī)療費用大幅度增長。

食管癌患者治療模式以手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療等為主，輔助治療以放射治療、介入治療等局部治療手段，并且早期一般建議手術(shù)治療，后期以綜合治療為主［32］；其次，食管癌手術(shù)復雜難度較高，為了改善手術(shù)后患者的預后，甚至需要術(shù)前放化療，患者通常接受放化療減輕腫瘤大小以提高可能治愈率，而放化療對正常組織造成損傷，會導致其預后較差，這使患者不得不進一步接受治療［33］。因此，食管癌在治療費用上花費較高，導致了不同程度的經(jīng)濟毒性。

4.3 疾病分期因素

經(jīng)濟毒性與食管癌分期顯著相關(guān)。由于早期食管癌患者癥狀較隱匿，缺乏明顯的臨床癥狀，因此食管癌通常在中晚期才被診斷出來，從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期，癌癥分期越晚，病情越嚴重，患者將面臨更加高昂的治療費用［20］。

4.4 疾病并發(fā)癥因素

營養(yǎng)不良是食管癌患者最常見的并發(fā)癥，可導致患者預后不良和死亡。大部分患者住院前營養(yǎng)狀況較差，術(shù)前需進行營養(yǎng)調(diào)節(jié)及完善各項檢查，術(shù)后患者禁飲禁食，則需要額外營養(yǎng)治療，給予營養(yǎng)支持已被證明有助于改善患者的預后并減少并發(fā)癥，但進行性吞咽困難是食管癌典型癥狀，再加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化，如何讓患者進食并保證營養(yǎng)充足是一大困難，因此改善其營養(yǎng)狀態(tài)是保證患者后續(xù)治療的關(guān)鍵。在我國腸外營養(yǎng)屬于自付醫(yī)療，如果患者恢復較差則更需要留院觀察治療，住院時間的延長以及營養(yǎng)支持將會使患者支出更多的醫(yī)療費用［34-35］。

在德國，一項研究表明［36］食管切除術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)會導致再次住院費用的增加，更有研究指出吻合口瘺、乳糜瘺是導致食管切除后費用增加的一部分，其中吻合口瘺的發(fā)生率最高，對于出現(xiàn)吻合口漏的患者，費用比未出現(xiàn)的患者高4.513倍［37］。一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥將會延長住院時間，甚至增加再次手術(shù)的風險，在后續(xù)的治療和花費上，將會對患者產(chǎn)生不小的經(jīng)濟負擔［38］。

5 食管癌患者對經(jīng)濟毒性的應對方式

研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者人均醫(yī)療支出占城市家庭平均家庭年收入的72.9%［20］，這給我國癌癥患者家庭帶來了較高的經(jīng)濟壓力和負擔，造成的經(jīng)濟毒性會對癌癥患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響；在診斷出食管癌后的第一年，住院治療的負擔更是巨大的［39］，在醫(yī)療負擔形式方面癌癥患者醫(yī)療費用問題一直是沉重的社會和家庭問題，特別是農(nóng)村患者的醫(yī)療費用承受能力普遍較低，大多數(shù)患者的自付費用達到了災難性醫(yī)療費用的標準［40］。

5.1 減少開銷或自付費用

一項針對癌癥投?；颊叩难芯浚?1］證明了癌癥治療可能帶來的經(jīng)濟毒性程度，該研究發(fā)現(xiàn)，68%的人減少休閑活動，46%的人開始花費自己的積蓄，更甚至17%的人賣掉自己的財產(chǎn)，而這一切是為了支付與癌癥相關(guān)的自付費用。與老年癌癥患者相比，年輕癌癥患者更有可能減少購買和避免休閑活動開支從而達到儲蓄目的［42］。接受癌癥治療且自付費用較高的患者往往承受較大的主觀經(jīng)濟負擔，他們可能會為了治療盡其所能，在面臨醫(yī)學治療和其他基礎(chǔ)必需品之間做出選擇從而省錢。

在癌癥幸存者中，經(jīng)濟毒性很常見，部分原因是與癌癥治療相關(guān)的自付費用高昂，研究顯示居住在低收入地區(qū)的癌癥患者將其年收入的 42% 用于與癌癥相關(guān)的自付費用，這比高收入地區(qū)癌癥患者的自付費用與年收入比率高出約2.6 倍［43］。因此，只有更加減少支出，才能負擔得起高額的醫(yī)療費用。

5.2 以增加經(jīng)濟收入來緩解壓力

在美國，不斷上漲的癌癥醫(yī)療費用給患者及其家人帶來了相當大的經(jīng)濟困難［44］。與年齡較大、收入較高和擁有私人保險的癌癥幸存者相比，年輕、收入較低和擁有公共醫(yī)療保險的癌癥幸存者更有可能負債或申請破產(chǎn)。癌癥的發(fā)生除了對患者本人造成影響之外，還會對其照顧者產(chǎn)生額外的負擔，不僅會影響他們繼續(xù)工作，還會影響照顧者本人的生活，因為除了協(xié)助患者日?；顒油?，通常還需要大量參與和管理患者復雜的醫(yī)療治療方案和后續(xù)生活；因此患者及其家屬需要重返崗位或者尋求其他方式來增加收入，緩解經(jīng)濟壓力，提升家庭幸福感和生活質(zhì)量［45］。

6 干預措施

越來越多新型治療方案使得食管癌患者生存時間和生活質(zhì)量得到改善，不僅要提高患者治療效果，也要衡量患者是否能負擔治療成本，盡量減少患者的經(jīng)濟毒性。

6.1 政策支持

由于食管癌的高發(fā)病率，患者住院治療報銷后的平均總費用和自付費用分別相當于當?shù)厝耆司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值和人均可支配收入；更有研究發(fā)現(xiàn)完全自費患者的住院費用顯著高于醫(yī)保支付患者，全自費是醫(yī)保支付患者的2倍［23］，因此更要加強對全民醫(yī)保的普及，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，守護人民群眾的“救命錢”。在中國農(nóng)村這個高發(fā)地區(qū)，食管癌給患者家庭和社區(qū)帶來了沉重的負擔，在獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務方面也存在弱勢群體，因此，針對中國農(nóng)村高發(fā)地區(qū)癌癥等高發(fā)疾病高危人群，可制定專項報銷政策，改進當前的醫(yī)療保險政策，特別是患者的自付費用報銷比例。

食管癌患者的新興治療方式和藥物價格昂貴，除批準靶向藥物外，我們還可以預期更多的新型抗癌藥物進入可報銷的范圍，加大報銷力度，制定保護措施，以減少癌癥患者的自付費用；食管癌治療容易造成農(nóng)村患者嚴重經(jīng)濟負擔，因此，國家醫(yī)保惠民政策可繼續(xù)向農(nóng)民和低收入群體傾斜，以實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織所倡導的健康公平。

6.2 早期檢查：早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療

大部分食管癌患者由于診斷較晚，容易錯過最早最優(yōu)的治療時間。食管癌在患病初期癥狀不明顯，因此為減少病情的發(fā)生應每年進行身體檢查，以早期檢測策略來改善食管癌患者的預后，由于晚期食管癌的臨床治療費用非常昂貴，且大多數(shù)受食管癌折磨的患者都在資源匱乏的地區(qū)，因此加強對農(nóng)村地區(qū)食管癌的篩查，是非常有必要的。在中國一些疾病高發(fā)地區(qū)，已提議開展有組織的篩查試驗，從衛(wèi)生經(jīng)濟學視角來看待會發(fā)現(xiàn)食管癌的早期篩查和治療有非常好的成本效益［46-47］。因此，對食管癌早期篩查，具有成本低、效益高的優(yōu)點，會降低食管癌患者的經(jīng)濟負擔，采取預防措施可以防止將來產(chǎn)生更多的自付費用［48］。

7 結(jié)語與展望

由于大部分食管癌患者確診后已是癌癥中晚期，治療花費遠高于診斷初期，所以確診后經(jīng)濟毒性可能會即時發(fā)生，也可能延遲發(fā)生。不同國家城市和農(nóng)村地區(qū)食管癌患者經(jīng)濟毒性情況不同，晚期食管癌患者的預后仍然不理想，需要進一步研究以確定對于經(jīng)濟毒性來說最適合的干預目標，制定統(tǒng)一的管理化模式，在食管癌高發(fā)生地區(qū)建立預防篩查政策，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。

隨著近年來更多與食管癌相關(guān)的臨床試驗的開展，靶向和免疫療法逐漸發(fā)展起來，預計這些療法與手術(shù)、放化療法相結(jié)合，將成為食管癌多模式治療的未來，靶向藥物能改善治療效果，但其成本比傳統(tǒng)的藥物昂貴，高額費用以及后續(xù)的維持藥物也是不小的開支，因此可加強食管癌相關(guān)藥物的成本效益研究，讓患者及其家屬共同參與和比較不同醫(yī)療方案的成本效益，在醫(yī)生協(xié)助下共同決定醫(yī)療方案。經(jīng)濟毒性可能未被充分認知，卻悄然影響大多數(shù)患者及其家庭，專注對高風險經(jīng)濟毒性的患者進行管理，盡量減少因經(jīng)濟毒性所導致的治療差異，加強對不同患者的情況進行縱向研究，從高風險經(jīng)濟毒性患者確診開始進行全程監(jiān)管，做到多方面干預和多學科研究，以減少后續(xù)帶來的不良影響。

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