倪家慧，鐘日升，王雄文，周恒立，劉昌華，田雯，潘華峰，4（. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 50405；. 廣東外語(yǔ)外貿(mào)大學(xué)，廣東 廣州 50006；. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50405；4. 江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 00）

胃癌前病變（Gastric Precancerous Lesions，GPL）是指易發(fā)生癌變的胃黏膜組織病理學(xué)變化[1]，是“炎-癌”轉(zhuǎn)化過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為胃黏膜萎縮合并腸上皮化生、異型增生。5 年內(nèi)慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）和腸上皮化生患者的胃癌累積發(fā)病率分別為1.9% ～10%和5.3% ～9.8%[2]。因此，阻斷或延緩GPL 癌性轉(zhuǎn)化，是降低胃癌發(fā)病率的有效措施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用抗幽門(mén)螺桿菌、內(nèi)鏡治療及對(duì)癥處理等方式治療CAG、GPL，但存在藥物副作用大、治療費(fèi)用高和病情反復(fù)、遷延不愈等問(wèn)題[3]。

中醫(yī)在CAG、GPL 的防治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?；贑AG、GPL 的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇?！吨袊?guó)整合胃癌前病變臨床管理指南》[1]指出， CAG、GPL 發(fā)生多與虛、瘀相關(guān)，病機(jī)主要為脾虛血瘀。因此，健脾化瘀法貫穿CAG、GPL 治療的始終。理中消痞方（LZXP）為國(guó)醫(yī)大師周岱翰教授運(yùn)用健脾化瘀法治療CAG、GPL 的經(jīng)驗(yàn)方，本方由黃芪、人參、三七、陳皮、麩炒白術(shù)、干姜、清半夏、黃連、救必應(yīng)和炙甘草10 味藥物構(gòu)成，既含理中湯溫中健脾之效，又含半夏瀉心湯消痞散結(jié)之功，具有一定的臨床效果。

本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析的方法對(duì)健脾化瘀法治療CAG、GPL 的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法輔助分析理中消痞方阻斷“炎-癌”轉(zhuǎn)化的中醫(yī)機(jī)理，以探尋理中消痞方防治胃“炎-癌”轉(zhuǎn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)及可能的作用機(jī)制，以期為治療胃“炎-癌”轉(zhuǎn)化與預(yù)防胃癌提供新思路。

1 材料與方法

1.1 Meta 分析

1.1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wangfang）、維普中文期刊（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為健脾化瘀、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生、上皮內(nèi)瘤變、胃癌前病變；英文檢索詞為Jianpi Huayu， gastritis， atrophic， chronic atrophic gastritis，intestinal metaplasia，dysplasia，intraepithelial neoplasia，gastric precancerous lesions，precancerous lesions of gastric cancer 等。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023 年3 月。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)盲法及分配隱藏不做限制；（2）研究對(duì)象：所有經(jīng)內(nèi)鏡或病理檢查診斷為CAG、GPL 的患者，符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]等國(guó)家、行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)年齡、性別、地域、病程等條件限制；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組應(yīng)用具有健脾化瘀功效的中藥湯劑或中成藥，對(duì)照組應(yīng)用阿莫西林、維酶素等西醫(yī)常規(guī)治療。兩組治療時(shí)間、用藥劑量均無(wú)限制；（4）結(jié)局指標(biāo)：以臨床療效為主要結(jié)局指標(biāo)，胃鏡療效、病理療效（包括總療效，萎縮、腸化、異型增生療效）及不良反應(yīng)為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如基礎(chǔ)研究、病例報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、Meta 分析等文獻(xiàn)；（2）干預(yù)措施采用非口服中藥治療（如針刺），對(duì)照組采用健脾化瘀功效的中藥湯劑、中成藥的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或存在明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2 名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選、提取數(shù)據(jù)，并將所得結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。提取數(shù)據(jù)包含納入文獻(xiàn)的基本信息，如第一作者、題目及發(fā)表時(shí)間等，以及試驗(yàn)采用的隨機(jī)方法、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.1.5 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含選擇偏倚（隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏）、實(shí)施偏倚（研究者和受試者施盲）、測(cè)量偏倚（研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)）、隨訪偏倚（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性）、報(bào)告偏倚（選擇性報(bào)告研究結(jié)果）及其他偏倚。針對(duì)每項(xiàng)偏倚，分“Low”（低風(fēng)險(xiǎn)）、“High”（高風(fēng)險(xiǎn)）或“Unclear”（偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定）3 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2 名研究者獨(dú)立完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧交由第3 名研究者評(píng)定。

1.1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4 軟件對(duì)所提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta 分析中，對(duì)結(jié)局指標(biāo)為療效的二分類(lèi)變量資料，將療效評(píng)價(jià)的痊愈、顯效及有效按“有效”進(jìn)行歸類(lèi)，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1 且I2≤50%時(shí)，表示各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析組間差異；反之P≤0.1 且I2＞50%時(shí)，提示存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行組間比較，并探究異質(zhì)性來(lái)源。各研究間結(jié)局指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性、不能夠合并則進(jìn)行描述性分析。納入研究≥10 項(xiàng)時(shí)，采用Stata 17.0 軟件評(píng)估發(fā)表偏倚。

1.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析

1.2.1 理中消痞方活性成分及作用靶點(diǎn)的篩選 應(yīng)用中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)與分析平臺(tái)（TCMSP，https://old.tcmsp-e.com/tcmsp.php）、中醫(yī)藥整合藥理學(xué)研究平臺(tái)（TCMIP，http://www.tcmip.cn/）及中醫(yī)藥綜合數(shù)據(jù)庫(kù)（TCMID，http://www.megabionet.org/tcmid/）檢索理中消痞方中黃芪、人參、白術(shù)、干姜、半夏、陳皮、黃連、三七、救必應(yīng)和甘草的活性成分。根據(jù)結(jié)果，以口服生物利用度（oral bioavailability，OB）≥30%、類(lèi)藥性（Drug-likeness，DL）≥0.18 為限制條件進(jìn)行篩選，同時(shí)查閱文獻(xiàn)，將不符合類(lèi)藥篩選，但在既往研究中證實(shí)含量高或發(fā)揮藥理作用的活性成分亦加入成分集中。通過(guò)TCMSP、TCMIP 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索理中消痞方成分所對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，利用String 數(shù)據(jù)庫(kù)（https://string-db.org/）查詢(xún)靶點(diǎn)蛋白對(duì)應(yīng)的人類(lèi)基因。個(gè)別無(wú)法獲取靶點(diǎn)的成分則通過(guò)Pubchem（https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/）獲取化合物信息，通過(guò)Swiss Target Prediction 數(shù)據(jù)庫(kù)（https://swisstargetprediction.ch/）對(duì)成分靶點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.2.2 疾病靶點(diǎn)確定 以chronic atrophic gastritis、gastric precancerous lesions、 precancerous lesion of gastric cancer 為檢索詞，應(yīng)用Gene Cards 數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.genecards.org/）進(jìn)行檢索，取Relevance score＞5 的靶點(diǎn)，得到CAG、GPL 的疾病靶點(diǎn)。

1.2.3 藥物-疾病共同靶點(diǎn)的篩選和蛋白互作網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建 將理中消痞方活性成分作用靶點(diǎn)和CAG、GPL 疾病靶點(diǎn)通過(guò)Venny 2.1.0 在線分析工具進(jìn)行映射，取共同靶點(diǎn)；運(yùn)用String 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行蛋白互作（protein-protein interaction，PPI）網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，找出核心靶點(diǎn)；使用Cytoscape 3.8.2 軟件，將化合物與對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，構(gòu)建成分—靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)。

1.2.4 GO 功能分析和KEGG 通路富集分析 通過(guò)Metascape 數(shù)據(jù)庫(kù)（https://metascape.org/）， 以P＜0.001 為條件，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行基因本體（Gene ontology，GO）功能富集分析、京都基因與基因組百科全書(shū)（Kyoto encyclopedia of genes and genomes，KEGG）通路富集分析，使用R 軟件進(jìn)行可視化處理，進(jìn)而預(yù)測(cè)理中消痞方防治胃“炎-癌”轉(zhuǎn)化可能的藥理機(jī)制。

1.3 分子對(duì)接分析通過(guò)PDB 數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.rcsb.org/）下載核心靶點(diǎn)蛋白的3D 結(jié)構(gòu)，利用Pymol軟件對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行去水、加氫等操作處理受體；通過(guò)Pubchem 數(shù)據(jù)庫(kù)下載核心化學(xué)成分的3D 配體結(jié)構(gòu)；利用Autodock Vina 軟件進(jìn)行分子對(duì)接。化合物分子與受體結(jié)合，其結(jié)合自由能越低，對(duì)接的構(gòu)象越穩(wěn)定，結(jié)果越可靠。

2 結(jié)果

2.1 Meta 分析

2.1.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的特征 共檢索到637 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、閱讀摘要及全文后，最終納入了13 項(xiàng)研究[7-19]，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，時(shí)間跨度為2004 年12 月至2022 年8 月，總樣本量為1 510 例，其中試驗(yàn)組796 例，對(duì)照組714 例。有3 項(xiàng)[9，15，17]報(bào)告了病例的中醫(yī)證候類(lèi)型，另有2 項(xiàng)[11-12]雖未提及具體證候類(lèi)型，但對(duì)脾虛血瘀證臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述。納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的納入文獻(xiàn)的基本特征（±s）Table 1 Basic characteristics of included literature on Jianpi Huayu method in the treatment of CAG and GPL（±s）

表1 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的納入文獻(xiàn)的基本特征（±s）Table 1 Basic characteristics of included literature on Jianpi Huayu method in the treatment of CAG and GPL（±s）

注： T. 試驗(yàn)組，C. 對(duì)照組?！?”表示無(wú)數(shù)據(jù)。結(jié)局指標(biāo)：①臨床療效；②胃鏡療效；③病理總療效；④病理萎縮療效；⑤病理腸化療效；⑥病理異型增生療效；⑦不良反應(yīng)

納入研究年齡/歲病程/年干預(yù)措施T證候類(lèi)型樣本量（男/女）/例T：30（17/13）C：30（16/14）T：54（20/34）C：36（16/20）T：50（23/27）C：50（24/26）T：46（26/20）C：40（22/28）T：55 C：32 T：45（32/13）C：45（36/9）T：36（20/16）C：36（18/18）T：30（17/13）C：30（20/10）T：40（25/15）C：36（22/14）T：277（157/120）C：250（133/117）T：33（18/15）C：33（19/14）T：60（36/24）C：60（35/25）T：40（26/14）C：36（23/13）結(jié)局指標(biāo)C療程/個(gè)月關(guān)勇2010[7]-健脾化瘀湯多潘立酮①衛(wèi)永琪2005[8]中藥湯劑麗珠得樂(lè)+阿莫西林+維酶素+嗎丁啉--①④⑤⑥周嘉鶴2015[9]健脾和胃化瘀中藥葉酸肝胃不和、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血證②④⑤⑥周林沖2013[10]T：52.29 ± 9.00 C：51.31 ± 10.12 T：52.46 ± 6.39 C：51.36 ± 7.39 T：36.78 ± 12.04 C：37.03 ± 11.31 T：7.44 ± 6.31 C：6.62 ± 7.14 T：7.44 ± 6.31 C：6.62 ± 7.14 T：9.40 ± 4.94 C：9.21 ± 4.96 T：4.0 ± 0.7 C：4.2 ± 0.5健脾化瘀抑萎湯枸櫞酸鉍鉀-孫曉民2011[11]健脾活血方雷貝拉唑脾虛血瘀證①①尹廣恒2013[12]健脾化瘀湯、奧美拉唑+多潘立酮+阿莫西林+克拉霉素脾虛血瘀證①②③方愛(ài)娟2004[13]------胃萎愈顆粒奧美拉唑+多潘立酮+阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+甲硝唑+麗珠得樂(lè)+葉酸①④⑤⑥⑦曾進(jìn)浩2018[14]健脾化瘀解毒復(fù)方維酶素--②⑤⑥⑦王相陽(yáng)2018[15]T：11.36 ± 5.38 C：10.68 ± 6.59 T：5.88 ± 3.87 C：4.89 ± 3.35六君益胃消萎湯對(duì)癥治療脾虛血瘀證①④⑤⑥李睿智2011[16]-健脾理氣化瘀湯三聯(lián)用藥、膠體果膠鉍+多潘立酮-①③④白雪冰2017[17]益氣活血方對(duì)癥治療脾胃虛弱和（或）胃絡(luò)瘀阻證①②④⑤⑥⑦林敏2022[18]健脾益氣化瘀湯、雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+枸櫞酸鉍鉀雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+枸櫞酸鉍鉀①②③⑦李道寬2008[19]T：45.23 ± 8.95 C：47.56 ± 6.51 T：55.95 ± 11.11 C：57.50 ± 9.31 T：48.7 C：46.0 T：52.36 ± 11.72 C：53.19 ± 12.53 T：42.24 ± 4.33 C：42.81 ± 4.21 T：43.3 C：46.2 T：6.53 ± 1.94 C：6.31 ± 1.85 T：6.14 ± 2.23 C：6.31 ± 2.18 T：7.6 C：7.4香砂六君子湯維酶素+麗珠得樂(lè)3 6 6 3 3 3 2 4 6 6 4 1 2--②③

圖1 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的納入文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of included literatures on Jianpi Huayu Method in the treatment of chronic atrophic gastritis（CAG）and gastric precancerous lesions（GPL）

2.1.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 有4 項(xiàng)[9，14-15，17]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1 項(xiàng)[19]按照就診順序進(jìn)行隨機(jī)分配，其余研究均未給出具體隨機(jī)的方法；2 項(xiàng)[14，17]報(bào)道了病例脫落情況，但1 項(xiàng)[14]僅對(duì)脫落時(shí)間進(jìn)行描述，未說(shuō)明脫落原因；所有研究均未提及盲法，均未說(shuō)明是否存在其他偏倚及采用分配隱藏。所有研究均提及患者年齡、性別等基線資料具有可比性。研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Methodological quality evaluation of included literature on Jianpi Huayu Method in the treatment of CAG and GPL

2.1.3 臨床療效 共有10 項(xiàng)研究[7-8，10-13，15-18]報(bào)告了臨床療效，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療CAG、GPL的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI（1.16，1.29），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的臨床療效的森林圖Figure 3 The forest plot of clinical effect of Jianpi Huayu Method in the treatment of CAG and GPL

2.1.4 胃鏡療效 共有6 項(xiàng)[9，12，14，17-19]報(bào)告了胃鏡療效，但由于干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等異質(zhì)性較大，無(wú)法進(jìn)行定量合成，故通過(guò)描述性分析評(píng)價(jià)其療效。1 項(xiàng)研究[14]報(bào)道了試驗(yàn)組內(nèi)鏡下胃黏膜糜爛、萎縮征象得到改善；1 項(xiàng)研究[9]報(bào)道了試驗(yàn)組在改善胃黏膜充血水腫、糜爛、膽汁反流、黏膜白相、血管顯露和顆粒增生方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；1 項(xiàng)研究[18]采用積分法報(bào)告試驗(yàn)組改善胃鏡療效優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)其余3 項(xiàng)研究[12，17，19]進(jìn)行Meta 分析，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.09，I2=59%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的胃鏡療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.49，95%CI（1.10，2.01），P=0.010]，見(jiàn)圖4。閱讀原文發(fā)現(xiàn)，1 項(xiàng)研究[12]的試驗(yàn)組干預(yù)措施為聯(lián)合用藥，與其他研究存在差異，剔除后重新進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果未見(jiàn)明顯異質(zhì)性（P=0.29，I2=11%），采用固定效應(yīng)重新分析，試驗(yàn)組胃鏡療效同樣優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33，95%CI（1.06，1.67），P=0.01]。

圖4 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的胃鏡療效的森林圖Figure 4 The forest plot of gastroscopy effect of Jianpi Huayu Method in the treatment of CAG and GPL

2.1.5 病理總療效 共有4 項(xiàng)研究[12，16，18-19]報(bào)告了病理療效，其中1 項(xiàng)[18]運(yùn)用積分法證實(shí)試驗(yàn)組在改善病理結(jié)果方面效果優(yōu)于對(duì)照組；將其余3 項(xiàng)[12，16，19]納入分析，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=71%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，健脾化瘀法可明顯改善CAG、GPL 患者病理改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33，95%CI（1.06，1.66），P=0.01]。見(jiàn)圖5-A。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除1 項(xiàng)研究[12]后，異質(zhì)性降低（P=0.91，I2=0%），提示異質(zhì)性來(lái)源可能為干預(yù)措施聯(lián)合用藥所致。采用固定效應(yīng)重新分析，試驗(yàn)組病理總療效同樣優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI（1.11，1.29），P＜0.000 01]。

圖5 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的病理療效的森林圖Figure 5 The forest plot of pathological effect of Jianpi Huayu Method in the treatment of CAG and GPL

6 項(xiàng)研究[8-9，13，15-17]報(bào)告了改善CAG、GPL 胃黏膜萎縮的療效，各組間檢驗(yàn)無(wú)異質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，健脾化瘀法改善胃黏膜病理萎縮療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.42，95%CI（1.31，1.54），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5-B。

6 項(xiàng)研究[8-9，13-15，17]報(bào)告了改善CAG、GPL 胃黏膜腸上皮化生（IM）的療效，其中1 項(xiàng)[14]采用積分法報(bào)告了試驗(yàn)組可減少胃黏膜IM 病灶，且優(yōu)于對(duì)照組；將其余5 項(xiàng)[8-9，13，15，17]納入分析，研究間同質(zhì)性較好（P=0.44，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，健脾化瘀法可明顯改善胃黏膜IM 情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.84，95%CI（1.42，2.38），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5-C。

6 項(xiàng)研究[8-9，13-15，17]報(bào)告了改善CAG、GPL 胃黏膜異型增生（Dys）的療效。1 項(xiàng)[14]采用積分法報(bào)告了試驗(yàn)組可在一定程度上改善胃黏膜Dys 病變；對(duì)其余5 項(xiàng)[8-9，13，15，17]進(jìn)行分析，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=62%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善胃黏膜Dys 療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=2.87，95%CI（1.31，6.24），P=0.008]，見(jiàn)圖5-D。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除1 項(xiàng)研究[8]后，異質(zhì)性明顯降低（P=1.00，I2=0%），合并后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.10，95%CI（2.22，7.56），P＜0.000 01]，考慮異質(zhì)性與干預(yù)措施及療程有關(guān)。

2.1.6 安全性評(píng)價(jià) 共有4 項(xiàng)研究[13-14，17-18]提及不良反應(yīng)，2 項(xiàng)[14，17]報(bào)告了治療過(guò)程中兩組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，3 大常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及心電圖等檢查均無(wú)異常改變；1 項(xiàng)報(bào)告[13]試驗(yàn)組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，而對(duì)照組出現(xiàn)惡心21 例、胃脘不適6 例；1 項(xiàng)[18]報(bào)道了兩組患者出現(xiàn)惡心、心慌、胸悶等癥狀，對(duì)癥治療后可緩解，其中試驗(yàn)組7 例（11.67%），對(duì)照組5 例（8.33%），考慮該研究試驗(yàn)組的不良反應(yīng)可能與聯(lián)合用藥有關(guān)。結(jié)果表明，健脾化瘀法治療CAG、GPL 安全性較高。

2.1.7發(fā)表偏倚分析 采用Stata 17.0 軟件對(duì)臨床療效進(jìn)行Egger 檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示P＞|t|=0.076＞0.05，表明本研究無(wú)顯著的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖6 健脾化瘀法治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的臨床療效的Egger 檢驗(yàn)的回歸圖Figure 6 The regression plot of Egger’s test of clinical effect of Jianpi Huayu Method in the treatment of CAG and GPL

2.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究

2.2.1 理中消痞方活性成分篩選 檢索TCMSP 數(shù)據(jù)庫(kù)，以O(shè)B ≥30%且DL ≥0.18 為篩選條件，得到黃芪的活性成分20 個(gè)、人參的活性成分22 個(gè)、白術(shù)的活性成分7 個(gè)、干姜的活性成分5 個(gè)、半夏的活性成分13 個(gè)、陳皮的活性成分5 個(gè)、黃連的活性成分14 個(gè)、三七的活性成分8 個(gè)和甘草的活性成分92 個(gè)。檢索TCMID 數(shù)據(jù)庫(kù)及TCMIP 數(shù)據(jù)庫(kù)，得到救必應(yīng)活性成分14 個(gè)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果[20]，增加6-gingerol、8-gingerol、10-gingerol、6-shogaol、zingerone、glycerin、glabrolide、isoglabrolide、neoisoliquiritin、18β-glycyrrhetinic acid 和β-Glycyrrhetinic acid 等活性成分，刪除22 個(gè)重復(fù)成分，最終共收集理中消痞方活性成分189 個(gè)。其中源于2 種及以上中藥的活性成分有15 個(gè)。見(jiàn)表2。

表2 理中消痞方藥物組成的共有活性成分Table 2 Common active ingredients in Lizhong Xiaopi Formula（LZXP）

2.2.2 “藥物-成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建 基于各靶點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取理中消痞方活性成分對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)基因，剔除重復(fù)項(xiàng)后，共篩選出理中消痞方449 個(gè)靶標(biāo)?；贕ene Cards 數(shù)據(jù)庫(kù)，篩出1 537 個(gè)CAG、GPL相關(guān)靶點(diǎn)基因。將449 個(gè)藥物靶點(diǎn)基因映射至疾病靶點(diǎn)基因，共得理中消痞方作用于CAG、GPL 的靶點(diǎn)基因128 個(gè)，見(jiàn)圖7。在CytoScape3.8.2 軟件中導(dǎo)入理中消痞方的有效成分及其作用于CAG、GPL 的82 個(gè)交集靶點(diǎn)，得到“藥物-成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)，見(jiàn)圖8。通過(guò)軟件network analyse 功能進(jìn)行Degree 值排序，篩選出4 個(gè)核心成分： Quercetin、Kaempferol、Beta-sitosterol 和Stigmasterol。

圖7 理中消痞方治療慢性萎縮性胃炎（CAG）和胃癌前病變（GPL）的潛在作用靶點(diǎn)Figure 7 Potential therapeutic targets of LZXP in the treatment of CAG and GPL

圖8 理中消痞方-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 8 Network diagram of LZXP-ingredients-targets

2.2.3 PPI 網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建 通過(guò)String 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)128 個(gè)藥物疾病靶點(diǎn)進(jìn)行PPI 網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，選擇highest confidence（0.900），隱藏20 個(gè)邊緣靶點(diǎn)（與其他靶點(diǎn)無(wú)聯(lián)系），共得到108 個(gè)靶點(diǎn)，322 對(duì)相互作用關(guān)系，見(jiàn)圖9-A。PPI 網(wǎng)絡(luò)中Degree ≥18 的靶蛋白有7 個(gè)，屬關(guān)鍵蛋白，分別為JUN、TP53、HSP90AA1、MAPK3、MAPK1、MYC、MAPK13。見(jiàn)表3。運(yùn)用MetaScape 中的MCODE 插件對(duì)PPI 網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步篩選，得到5 個(gè)重要集簇。見(jiàn)圖9-B。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些關(guān)鍵靶點(diǎn)多與炎癥、免疫和細(xì)胞凋亡等相關(guān)。

表3 PPI 網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵蛋白信息表Table 3 Key protein information for PPI network

圖9 理中消痞方治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的PPI 網(wǎng)絡(luò)圖和靶點(diǎn)集簇網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治鯢igure 9 Protein-protein interaction（PPI）networks and topology analysis of target cluster of LZXP in the treatment of CAG and GPL

2.2.4 GO、KEGG 富集分析 基于PPI 網(wǎng)絡(luò)結(jié)果，利用Metascape 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)highest confidence＞0.900 的108 個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行富集分析。 在GO 分析中，以P＜0.001 為篩選條件，獲得生物學(xué)過(guò)程（Biological process，BP）富集條目1 143 條、分子功能（Molecular function， MF）富集條目105 條以及細(xì)胞組分（Cellular component，CC）富集條目39 條，取各條目前15 條進(jìn)行可視化，見(jiàn)圖10-A。這些蛋白靶點(diǎn)主要涉及受體配體活性，活性氧的生物生成、細(xì)胞活性、細(xì)胞遷移運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成和線粒體功能等。

對(duì)交集靶點(diǎn)進(jìn)行KEGG 通路富集分析，共得到179 條富集結(jié)果。以P＜0.001 為篩選條件，并排除如丙型肝炎（Hepatitis C）、前列腺癌（Prostate cancer）等與CAG、GPL 無(wú)關(guān)的通路，最終可確定63 條信號(hào)通路，選取富集通路前35 條繪制氣泡圖。見(jiàn)圖10-B。理中消痞方主要可以通過(guò)影響MAPK 信號(hào)通路、HIF-1 信號(hào)通路和TNF 信號(hào)通路等抑制慢性萎縮性胃炎“炎-癌”轉(zhuǎn)化。

2.3 分子對(duì)接技術(shù)預(yù)測(cè)理中消痞方核心成分與核心靶點(diǎn)結(jié)合能力選擇PPI 網(wǎng)絡(luò)中Degree ≥18 的7 個(gè)核心靶點(diǎn)TP53、JUN、HSP90AA1、MAPK3、MAPK1、MYC 及MAPK13 與理中消痞方治療CAG、GPL 的4 個(gè)核心成分Quercetin、Kaempferol、Beta-sitosterol 和Stigmasterol 進(jìn)行分子對(duì)接。分子對(duì)接的自由結(jié)合能結(jié)果以熱圖展示，見(jiàn)圖11。其結(jié)合能均≤-7.0 kcal·mol-1，結(jié)合活性較好。

3 討論

3.1 健脾化瘀法治療CAG、GPL 的Meta 分析結(jié)果表明，健脾化瘀法治療CAG、GPL 有確切的臨床療效，其胃鏡及病理療效亦優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，能明顯改善患者胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生。在安全性方面，納入的4 項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)，其中僅有1 項(xiàng)試驗(yàn)組受試者出現(xiàn)惡心等輕微不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后可緩解。由于該項(xiàng)研究的干預(yù)措施是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用健脾化瘀方藥，且對(duì)照組受試者出現(xiàn)相同不良反應(yīng)，故不良反應(yīng)可能由對(duì)照組干預(yù)措施引起。其余3 項(xiàng)研究中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，結(jié)果提示健脾化瘀法方藥安全性較好。可見(jiàn)，健脾化瘀法治療胃癌前病變有明確的臨床療效，為中醫(yī)藥阻斷胃“炎-癌”轉(zhuǎn)化提供了循證依據(jù)。

理中湯、半夏瀉心湯皆源自于《傷寒論》。理中湯是溫中健脾治法的基礎(chǔ)方和代表方。實(shí)驗(yàn)[21]表明，理中湯可通過(guò)調(diào)控胃黏膜炎性介質(zhì)釋放和抗氧化作用治療脾胃虛寒型胃潰瘍。半夏瀉心湯具有辛開(kāi)消痞散結(jié)、苦降和胃通瘀之效。研究[22]證實(shí)，半夏瀉心湯能夠阻止胃黏膜惡性病變，在調(diào)節(jié)胃癌微環(huán)境、抑制胃癌腹膜轉(zhuǎn)移和改善胃癌術(shù)后化療后不良反應(yīng)發(fā)揮重要作用?；谂R床研究經(jīng)驗(yàn)，國(guó)醫(yī)大師周岱翰緊扣慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變虛瘀病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用健脾除痰、化瘀散結(jié)法調(diào)理胃腸、消散痞結(jié)，在理中湯、半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上化裁，最終形成理中消痞方。本方以人參、黃芪益氣健脾，增強(qiáng)運(yùn)化功能，為君藥；白術(shù)、陳皮助君藥健脾燥濕，半夏化痰降逆、和胃消痞，干姜暖脾化飲，黃連清熱燥濕、味苦降瀉，半夏、干姜合黃連辛開(kāi)苦降、散結(jié)消痞，共為臣藥；三七活血祛瘀，救必應(yīng)清胃祛積，協(xié)力消痞積，共為佐藥；甘草溫中調(diào)和脾胃而為使藥。全方共奏健脾益氣、除痰消痞、化瘀散結(jié)之效。

但上述結(jié)果存在以下局限性：（1）納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量一般，部分文獻(xiàn)未描述具體的隨機(jī)方法，所有研究均未提及盲法、分配隱藏，無(wú)法有效體現(xiàn)患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，缺乏健脾化瘀法遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)；（2）納入研究均為中文文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能缺乏代表性；（3）納入研究采用的健脾化瘀法方劑中的組成、劑量、劑型未加以限制，可能為異質(zhì)性的來(lái)源。因此，需對(duì)健脾化瘀法及其代表方理中消痞方進(jìn)行大樣本量、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲研究，為臨床規(guī)范治療慢性萎縮性胃炎、癌前病變提供可靠依據(jù)。

3.2 理中消痞方治療CAG、GPL 潛在作用機(jī)制分析在Meta 分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究健脾化瘀法代表方理中消痞方治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變的潛在作用機(jī)制。結(jié)果表明，理中消痞方含有189 個(gè)活性成分，治療CAG、GPL 的潛在作用靶點(diǎn)有128 個(gè)，提示中藥治療CAG、GPL具有多有效成分、多靶點(diǎn)及整體協(xié)同的特點(diǎn)。通過(guò)構(gòu)建藥物-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)可知，槲皮素、山奈酚、β-谷甾醇和豆甾醇等是該網(wǎng)絡(luò)中的核心化合物。藥理研究[23]表明，槲皮素是三七的有效活性成分，是一種具有抗癌、抗炎及清除自由基等作用的多酚羥基化合物，可通過(guò)活化和上調(diào)p53 基因的表達(dá)，抑制胃癌細(xì)胞的增殖和遷移能力；同時(shí)，可通過(guò)抑制c-JUN 的表達(dá)水平以提高5-氟尿嘧啶抗胃癌作用[24]。山奈酚是人參的活性成分，在胃癌細(xì)胞中，山奈酚可通過(guò)激活I(lǐng)RE1-JNK-CHOP 信號(hào)通路激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，誘導(dǎo)自噬而影響其發(fā)生凋亡[25]。此外，山奈酚還可通過(guò)觸發(fā)細(xì)胞凋亡、G2/M 期細(xì)胞周期停滯和激活MAPK 級(jí)聯(lián)反應(yīng)等途徑抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制細(xì)胞粘附、遷移和侵襲[26]。β-谷甾醇、豆甾醇是常見(jiàn)的甾醇化合物，具有一定的抗炎活性[27-28]，能夠通過(guò)多種細(xì)胞信號(hào)途徑抑制皮膚癌[29]、胃癌[30]等惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。陳鐵民等[31]研究表明，β-谷甾醇可通過(guò)TLR2-NF-κB 抑制炎癥因子的表達(dá)，改善幽門(mén)螺桿菌感染性胃炎小鼠炎癥，減輕胃黏膜損傷。而豆甾醇比β-谷甾醇有更高的抗炎性，可以有效治療葡聚糖硫酸鈉鹽引起的急性結(jié)腸炎[32]。

本研究PPI 網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果提示，TP53、JUN、HSP90AA1、MAPK3、MAPK1、MYC 及MAPK13 是理中消痞方治療GPL 的核心預(yù)測(cè)靶點(diǎn)。TP53 參與調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、凋亡等生理過(guò)程，在胃癌早期TP53 發(fā)生突變，加速癌癥進(jìn)程[33]。JUN 由早期發(fā)現(xiàn)的原癌基因c-JUN 編碼產(chǎn)生，c-JUN 能夠通過(guò)調(diào)節(jié)磷酸化水平，干擾細(xì)胞分化及凋亡過(guò)程，抑制腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移[34]。HSP90AA1 為熱休克蛋白家族成員之一，HSP90AA1 可通過(guò)調(diào)節(jié)VEGF-α 誘導(dǎo)腫瘤血管生成，促進(jìn)腫瘤惡性進(jìn)展[35-36]。MAPK1、MAPK3 是MAPK 信號(hào)通路中的關(guān)鍵蛋白激酶，具有抑制胃癌細(xì)胞遷移增殖能力的作用[37]。研究[38]顯示，上調(diào)MAPK13 的表達(dá)可激活膽囊癌細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，而敲除MAPK13 可在疾病早期抑制結(jié)腸炎向癌癥進(jìn)展[39]，提示MAPK 在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。MYC 包含C-myc、L-myc 和N-myc，其中C-myc 在胃黏膜組織中的表達(dá)與胃黏膜惡性進(jìn)展呈正相關(guān)，可作為評(píng)估胃癌惡化和預(yù)后的重要指標(biāo)[40]。

分子對(duì)接驗(yàn)證結(jié)果顯示，配體與受體結(jié)合活性較好，提示上述研究結(jié)果具有一定的可靠性。根據(jù)GO 富集與KEGG 通路富集分析，理中消痞方可能通過(guò)MAPK 信號(hào)通路、HIF-1 信號(hào)通路和TNF 信號(hào)通路，調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)分化及凋亡壞死、氧感知和炎癥反應(yīng)，以治療慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變。研究[41]表明，抑制MAPK 信號(hào)通路磷酸化，下調(diào)COX2、iNOS 的基因表達(dá)水平可顯著降低胃黏膜上皮細(xì)胞GES-1 炎癥因子表達(dá)。缺氧誘導(dǎo)因子（Hypoxia inducible factor，HIF）是調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞低氧反應(yīng)的重要信號(hào)。細(xì)胞缺氧狀態(tài)下，HIF-1α 從胞漿入核蓄積，與缺氧應(yīng)答元件識(shí)別結(jié)合，啟動(dòng)下游靶基因的轉(zhuǎn)錄，激活PI3k/Akt、VEGF 等信號(hào)通路，促使胃癌前病變向胃癌惡性轉(zhuǎn)化。課題組[42]前期研究發(fā)現(xiàn)，以健脾化瘀為治法的方劑胃痞消可通過(guò)抑制HIF-1α 及VEGF 蛋白的表達(dá)，修復(fù)大鼠胃黏膜損傷血管及改善局部缺氧微環(huán)境，從而阻斷胃“炎-癌”轉(zhuǎn)化。腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）可激活細(xì)胞膜受體，進(jìn)而將信號(hào)傳遞到細(xì)胞核，調(diào)控細(xì)胞凋亡，在慢性萎縮性胃炎向胃癌轉(zhuǎn)變的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。胃痞消可通過(guò)降低TNF-α 和IL-1β 的表達(dá)水平，影響細(xì)胞凋亡，抑制胃癌前病變大鼠胃黏膜組織炎性反應(yīng)進(jìn)而保護(hù)胃黏膜[43]。

綜上所述，健脾化瘀法能阻斷慢性萎縮性胃炎“炎-癌”轉(zhuǎn)化進(jìn)程；理中消痞方以健脾化瘀為治法，可通過(guò)128 個(gè)潛在靶點(diǎn)作用于慢性萎縮性胃炎和胃癌前病變，涉及MAPK 信號(hào)通路、HIF-1 信號(hào)通路和TNF 信號(hào)通路等63 條信號(hào)通路。理中消痞方阻斷胃黏膜惡性進(jìn)展療效可能與其通過(guò)“多成分-多靶點(diǎn)-多途徑”參與調(diào)控細(xì)胞凋亡、改善胃黏膜的缺氧以及免疫炎癥環(huán)境有關(guān)。