徐前（天津港口醫(yī)院,天津 300456）

皰疹性咽峽炎（Herpangina,HA）是臨床較常見的呼吸道傳染性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咽峽部皰疹、納差、拒食[1]。好發(fā)人群為嬰幼兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季節(jié)高發(fā)[2]。本病主要由腸道病毒感染，其中EV71、CoxA16常常導(dǎo)致大規(guī)模疫情暴發(fā)流行，遍及世界。皰疹性咽峽炎大多由柯薩奇病毒感染導(dǎo)致，少數(shù)也可以由?？刹《疽稹魅驹粗饕窃\斷皰疹性咽峽炎的患兒，少數(shù)也可以是攜帶病原體的隱性感染者，帶有病毒的飛沫通過患兒的呼吸道進(jìn)入并存在于上呼吸道感染黏膜，也可以通過接觸病原體（帶有病原體的玩具、衣服、食物、餐具、公共設(shè)施）后觸摸口鼻進(jìn)入消化道而感染。皰疹性咽峽炎患兒絕大部分癥狀輕，無后遺癥，抗生素治療無效，屬自限性疾病，大多數(shù)預(yù)后良好。極少數(shù)會導(dǎo)致心肌炎，或有如循環(huán)衰竭、肺炎、肺水腫、肺出血、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患兒死亡 。本研究通過健兒清解液聯(lián)合利巴韋林噴劑治療小兒皰疹性咽峽炎，獲得明顯的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月-2021年4月于本院兒科門診就診并確診為小兒皰疹性咽峽炎普通型的患兒270例，依據(jù)《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診。其中男孩146例，女孩124例；年齡6個月-10歲，平均年齡3.5歲。隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組140例，男孩75例，女孩65例；年齡6個月-10歲，平均年齡（3.0±0.4）歲。對照組130例，男孩71例，女孩59例；年齡5個月-9.5歲，平均年齡（3.0±0.5）歲。試驗(yàn)組與對照組臨床一般資料比較，差異不顯著，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納人標(biāo)準(zhǔn) ①符合HA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤10歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有肺炎、中耳炎、鼻竇炎、化膿性扁桃體炎者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③手足出現(xiàn)皰疹者；④曾用抗生素等其他藥物者；⑤未按規(guī)定用藥者；⑥對研究藥物有過敏史者。

1.4 治療方法 兩組患兒均給予常規(guī)治療及護(hù)理，清淡飲食，居家隔離，保持充足的睡眠，勤飲水，開窗通風(fēng)，高熱患兒予以退熱治療。對照組應(yīng)用利巴韋林噴劑（規(guī)格：16g/瓶）噴入鼻腔與咽喉，每5小時一次，鼻腔和咽喉各噴一次；試驗(yàn)組在對照組治療用藥基礎(chǔ)上，給予健兒清解液（規(guī)格：10ml×6支）輔助治療，1-2歲，每次5毫升；2-3歲，每次8毫升；4-8歲，每次10毫升，均每天3次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄患兒治療后體溫恢復(fù)正常時間、口腔皰疹消退時間、咽痛消退時間及治療周期，根據(jù)《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）》，顯效：飲食正常，無發(fā)熱，口腔皰疹消退，咽痛消退。有效：飲食稍差，無明顯發(fā)熱，口腔皰疹大部分消退，咽痛明顯減輕。無效：拒食，發(fā)熱無改善，口腔皰疹大部分仍存在甚至增多，咽痛明顯。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用%表示，通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較 試驗(yàn)組患兒顯效占57.14%，有效占37.14%，總有效率94.29%，均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.3678，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒臨床表現(xiàn)消失時間、治療周期比較 經(jīng)過治療，試驗(yàn)組的體溫恢復(fù)正常時間為（2.5±0.68）天、口腔皰疹消退時間為（3.31±1.04）天、咽痛消退時間為（3.79±1.26）天、治療周期為（6.44±2.01）天，明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)消失時間、治療周期比較(,d)

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)消失時間、治療周期比較(,d)

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)了少數(shù)的不良反應(yīng)，食欲減退7例，占比5%；惡心5例，占比3.57%；腹瀉3例，占比2.14%。對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者共有16例，占比12.31%。兩組患兒因不良反應(yīng)較輕，沒有給予藥物治療，短時間恢復(fù)正常，無顯著差異（χ2=0.12，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

HA（Herpangina）是一種普通的、多發(fā)的、病毒性疾病，傳染性較強(qiáng)，流行范圍廣，多發(fā)生于5歲以下的兒童，尤其多見于1-3歲的嬰幼兒。皰疹性咽峽炎主要臨床表現(xiàn)為口腔、咽腭弓、軟腭、喉嚨后部出現(xiàn)皰疹，多合并有發(fā)熱、咳嗽、流涎、拒食、頭痛、嘔吐、腹痛等表現(xiàn)。極少數(shù)情況下伴有嚴(yán)重的癥狀，如呼吸困難、肌肉無力、抽搐、咳血、昏迷等，通?；颊吣X部、心臟、肌肉、肺等部位伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。該疾病的病原體多達(dá)20余種，大多為腸道病毒血清型，特別是柯薩奇病毒A組病毒，如CA16、CA10、CA6、CA4等，還包括腸道病毒EV71。每次流行可受地理位置、季節(jié)和種群易感性等多方面的影響，因此引起皰疹性咽峽炎的病原體有較大的差異。皰疹性咽峽炎在世界許多國家及地區(qū)多次暴發(fā)，如韓國2009年皰疹性咽峽炎暴發(fā)由CVA2和CVA5引起，法國2010皰疹性咽峽炎暴發(fā)由CVA6和CVA10引起，巴西2014年皰疹性咽峽炎流行由CVA9引起，天津2015年皰疹性咽峽炎的流行由CVA10引起，浙江2015年皰疹性咽峽炎的流行由CVA2引起，泰國2015年皰疹性咽峽炎的流行由CVA2引起，北京2018年皰疹性咽峽炎的流行由CVA10和CVA4引起。引起皰疹性咽峽炎的病毒可在體外環(huán)境中長期存活，傳染性極強(qiáng)。皰疹性咽峽炎的潛伏期為3-5天。在此期間，即使患兒沒有出現(xiàn)癥狀，也可以傳播病毒，并且患兒可能在患病后的3-8周內(nèi)仍然具有傳染性。通過密切接觸或飛沫經(jīng)消化道、呼吸道進(jìn)入機(jī)體，病毒在黏膜上皮細(xì)胞中增殖，引起皰疹性病變，無特異性治療手段[4]。皰疹性咽峽炎通常在7-10天臨床癥狀消失，臨床治療以對癥治療為主。

利巴韋林亦稱病毒唑，為抗非逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，作為廣譜抗病毒藥物，不但干擾RNA病毒復(fù)制，還干擾DNA病毒的復(fù)制。它能明顯抑制鳥嘌呤核苷酸的合成，限制病毒的活力，通過損害病毒蛋白質(zhì)及病毒RNA的合成降低患者的病毒載量，抑制病毒的傳播，減少組織損傷。據(jù)報道，如果利巴韋林長期大劑量靜脈應(yīng)用則會產(chǎn)生副作用，因其主要在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，與血漿蛋白幾乎不結(jié)合，在體內(nèi)消除緩慢，可蓄積數(shù)周[5]，可導(dǎo)致溶血性貧血等不良反應(yīng)發(fā)生[6-7]。利巴韋林噴劑作用于鼻部及咽部，直接將藥物靶向患兒的感染部位，局部藥物濃度高，藥物分布均勻，起效迅速，快速中和咽部及鼻黏膜處的病毒，容易吸收，使皰疹內(nèi)的炎癥消散加快，縮短皰疹創(chuàng)面愈合時間，減輕皰疹引起的疼痛，全身副作用輕微，對人體呼吸道黏膜及消化道的黏膜沒有刺激和損傷，能夠定量給予，即使每日多次局部給藥，每日總量仍然明顯低于口服及靜脈給藥的藥物總量，對人體臟器也沒有影響，能顯著降低全身給藥造成的副作用及不良反應(yīng)。該藥物為噴霧給藥，屬于外用藥物，每次給藥特別方便，每隔5小時噴一次，鼻腔和咽喉各噴一次，每次噴完20分鐘之內(nèi)禁止飲水。利巴韋林噴劑不但能夠消除患兒因靜脈輸液引起的疼痛與恐懼，而且還可以減輕兒童口服藥物引起的服藥困難及不適，無色無味，使得患兒依從性良好，患兒易于接受，特別適合學(xué)齡前兒童。

中醫(yī)將小兒皰疹性咽峽炎歸為“口瘡”，多為實(shí)熱證，屬于風(fēng)熱喉痹。感受時邪疫毒，侵犯肺胃，從口鼻進(jìn)，攻于咽喉，濕熱邪氣傷及肺脾兩臟，從而引起主運(yùn)化脾開竅于口的功能失調(diào)，故患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、納差、拒食，可見口腔皰疹等癥狀。治療原則為疏風(fēng)、清熱、解毒、除濕、利咽、止痛[8]。小兒臟腑功能較弱，感受疫毒之后，病情易迅速加重，甚至高熱不退，出現(xiàn)脫水及熱驚厥。健兒清解液來自于清代方劑銀翹散和清代方劑桑菊飲，組方按照君臣佐使原則，合理搭配符合中藥配方規(guī)律，療效可靠。健兒清解液作為純中藥口服制劑，氣香味甜不苦，微酸，劑型尤其適合嬰幼兒口服。金銀花抗病毒主要成分是綠原酸，抑制炎癥，增強(qiáng)體液免疫及細(xì)胞免疫。菊花疏風(fēng)、清熱，同時還有鎮(zhèn)痛的作用[9-11]。連翹可以阻止病毒復(fù)制，尤其對柯薩奇病毒有較強(qiáng)抑制作用，能達(dá)到散結(jié)消腫的目的[12]?？嘈尤什坏哂墟?zhèn)咳平喘的功能，還可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。山楂具有促進(jìn)腸道蠕動，調(diào)節(jié)腸道功能作用，可減輕患兒消化道癥狀[13]。陳皮具有調(diào)節(jié)胃腸功能，可增強(qiáng)免疫力。

健兒清解液除了對柯薩奇病毒、EV71病毒等具有較好的抑制作用外，藥效學(xué)研究還證實(shí)了本制劑以標(biāo)本兼治為原則，不僅能控制小兒皰疹性咽峽炎的表面癥狀，還可以增強(qiáng)人體免疫力，達(dá)到緩解癥狀，有效調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

皰疹性咽峽炎多見于1-7歲學(xué)齡前兒童，尤其是1-3歲嬰幼兒更易感染，原因與嬰幼兒免疫系統(tǒng)不健全、免疫功能容易失衡有關(guān)。幼兒園通常是皰疹性咽峽炎感染的主要場所，因此，加強(qiáng)幼兒園晨檢的篩查，每日入園觀察小兒咽部情況，加強(qiáng)手部衛(wèi)生，勤洗手，定期給玩具、餐具、桌椅、門把手等消毒，每日定時監(jiān)測幼兒體溫，減少在人群擁擠的公共場所停留的時間，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離。提高病原體分子檢測水平、家庭及學(xué)校予以高度重視、醫(yī)務(wù)人員對皰疹性咽峽炎防護(hù)知識進(jìn)行廣泛宣傳等都可以有效預(yù)防皰疹性咽峽炎的暴發(fā)及流行。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的總有效率相比于對照組明顯升高，試驗(yàn)組的體溫、皰疹及咽痛消退時間、治療周期明顯短于對照組，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生輕微且無顯著差異。

綜上所述，治療HA單獨(dú)應(yīng)用利巴韋林噴劑效果差[14]，健兒清解液聯(lián)合利巴韋林噴劑治療的臨床效果更佳，能夠降低個人及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以作為一線用藥，值得在臨床上推廣使用。