馬超,趙婷（.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 0003;.青海省中醫(yī)院,青海 西寧 80000）

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率呈逐年遞增趨勢(shì)[1]，癌 痛是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一，約有80%的晚期惡性腫瘤患者存在癌痛，其中約50%的患者為中、重度癌痛，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。所以在惡性腫瘤的治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛治療是尤為重要的。標(biāo)準(zhǔn)化的癌痛三階梯治療原則是WHO于1986年制定的方案，并迅速應(yīng)用于全世界，使大多數(shù)癌痛得到積極有效的控制，其中阿片類(lèi)藥物為控制癌痛的核心藥物。阿片類(lèi)藥物最容易出現(xiàn)的副作用是便秘，發(fā)生率高達(dá)90%以上，阿片類(lèi)藥物引發(fā)的便秘伴隨惡性腫瘤治療的全過(guò)程[2]。便秘會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降、腸道功能紊亂、體內(nèi)毒素堆積，使自身其他疾病進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)其他腸道疾病，如肛裂和腸梗阻等，給患者的身心帶來(lái)極大影響。臨床上緩瀉劑的長(zhǎng)期使用，除了容易產(chǎn)生藥物依賴(lài)[3]以外，還會(huì)降低腸神經(jīng)的敏感度，引起水、鹽電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致腹部痙攣、腹痛、腹瀉、腸鳴等胃腸道反應(yīng)，還可能引發(fā)心臟毒性。穴位貼敷是中醫(yī)特色外治法，是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合，其實(shí)質(zhì)是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法。醫(yī)院使用大黃穴位貼敷神闕穴治療惡性腫瘤患者阿片類(lèi)藥物所致的便秘，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入臨床研究的90例惡性腫瘤患者分為兩組。對(duì)照組45例，其中男性26例，女性19例，年齡36-70歲，平均（56.47±4.95）歲；觀察組45例，其中男性21例，女性24例，年齡30-78歲，平均（46.16±5.73）歲。兩組年齡、性別等相關(guān)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷或影像學(xué)診斷明確為惡性腫瘤；②便秘辨證為實(shí)熱積滯型者；③預(yù)估生存期大于6個(gè)月；④患者意識(shí)清晰，已知曉該研究，自愿參與并簽署書(shū)面文件；⑤有較好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估生存期小于6個(gè)月的患者；②結(jié)腸或直腸存在器質(zhì)性病變者；③對(duì)本貼敷藥物過(guò)敏者；④?chē)?yán)重的肝腎功能損傷者；⑤有消化道手術(shù)史者；⑥妊娠期及哺乳期者；⑦有精神疾病史，無(wú)法溝通交流者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)。①指導(dǎo)患者多食用富含纖維素的食物及新鮮的蔬菜水果，囑其適當(dāng)飲用溫開(kāi)水，防止大便干結(jié)。②順時(shí)針按摩腹部，加速腸道功能蠕動(dòng)，幫助患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。③為患者緩解緊張、焦慮的情緒，向患者講解預(yù)防便秘的相關(guān)知識(shí)。④可以根據(jù)病情遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露外用或乳果糖口服。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行大黃穴位貼敷神闕穴干預(yù)。大黃研磨成粉末并加入姜汁攪拌為糊狀，放于膏藥的中間位置，于神闕穴進(jìn)行外敷，每天一次。進(jìn)行神闕穴貼敷前一星期遵醫(yī)囑停止服用通便類(lèi)藥物。穴位貼敷期間，若出現(xiàn)大便性狀為稀水樣便時(shí)應(yīng)停藥，大便次數(shù)大于三次以上也需要停藥，患者在穴位貼敷治療中72小時(shí)內(nèi)都不曾排便時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予清潔灌腸一次。

1.3 觀察指標(biāo) ①阿片類(lèi)藥物干預(yù)前后的影響：采用臨床阿片類(lèi)藥物戒斷量表（COWS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括阿片類(lèi)藥物戒斷的11種體征，分?jǐn)?shù)越低表示戒斷嚴(yán)重程度較輕，分?jǐn)?shù)≥5分表示有戒斷不良反應(yīng)。

②便秘癥狀評(píng)分情況的比較：采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：排便困難，下墜、腹脹，排便時(shí)間，排便頻率等，排便時(shí)間＜10分鐘為0分，10-15分鐘為1分，16-25分鐘為2分，＞25分鐘為3分。

③生活質(zhì)量評(píng)分比較：采用便秘患者生活質(zhì)量量表（PACQOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括身體不適、擔(dān)憂(yōu)和焦慮、心理社會(huì)不適應(yīng)、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度等，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

④腸功能指數(shù)評(píng)分比較：采用腸功能指數(shù)量表（BFI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括排便費(fèi)力程度、排便不盡感、排便的總體滿(mǎn)意程度等，每個(gè)評(píng)分范圍為0-100分，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示腸道功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后COWS評(píng)分比較 兩組干預(yù)前后阿片類(lèi)戒斷量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后COWS評(píng)分比較()

表1 兩組干預(yù)前后COWS評(píng)分比較()

2.2 兩組PAC-SYM評(píng)分比較 觀察組排便困難，下墜、腹脹，排便時(shí)間，排便頻率評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組PAC-SYM評(píng)分情況比較()

表2 兩組PAC-SYM評(píng)分情況比較()

2.3 兩組PAC-QOL評(píng)分比較 觀察組身體不適、擔(dān)憂(yōu)和焦慮、心理社會(huì)不適應(yīng)、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PAC-QOL評(píng)分情況比較()

表3 兩組PAC-QOL評(píng)分情況比較()

2.4 兩組BFI評(píng)分比較 觀察組排便費(fèi)力程度、排便不盡感、排便的總體滿(mǎn)意程度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組BFI評(píng)分情況比較()

表4 兩組BFI評(píng)分情況比較()

3 討論

癌性疼痛是惡性腫瘤常見(jiàn)的臨床癥狀之一，持續(xù)且無(wú)法緩解的癌性疼痛嚴(yán)重降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量。阿片類(lèi)藥物作為控制癌痛的核心藥物之一，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也會(huì)抑制消化道蠕動(dòng)和延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，從而引發(fā)嚴(yán)重便秘，如大便干結(jié)、排便時(shí)間長(zhǎng)、下墜、腹脹等情況，給患者帶來(lái)了身心雙方面的嚴(yán)重影響[4]。長(zhǎng)期頻繁使用緩瀉劑對(duì)癥治療緩解便秘癥狀，會(huì)使消化道蠕動(dòng)進(jìn)一步降低，腸道失去張力，進(jìn)一步加重便秘的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為，便秘的病變部位在大腸，也是由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司造成的[5]。穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法范疇，是指將藥物貼敷在皮膚穴位上，通過(guò)刺激穴位滲透入體的方式來(lái)治療疾病。因?yàn)樗幬锬苤苯咏?jīng)過(guò)皮膚吸收而減輕對(duì)肝腎功能的影響，且胃腸道癥狀較少，能夠彌補(bǔ)內(nèi)治法的不足，具有安全、有效、局部血運(yùn)好、藥物吸收快、滲透性強(qiáng)、操作方法簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[6]。大黃，性寒味苦，具有良好的瀉下攻積、化瘀通絡(luò)、導(dǎo)滯通便作用。神闕穴，別稱(chēng)臍中、氣舍、氣合，屬任脈，在臍中部，臍中央。穴下為皮膚、結(jié)締組織、壁腹膜，淺層主要有第十胸神經(jīng)前支的前皮支和腹壁臍周靜脈網(wǎng)，深層有第十一胸神經(jīng)前支的分支。因臍下沒(méi)有脂肪組織，皮下角質(zhì)層較薄弱，故滲透性較強(qiáng)，藥物分子較易透過(guò)皮膚的角質(zhì)層進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，迅速?gòu)浬⑷胙ㄟ_(dá)全身，與身體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，具有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸的功效[7]。大黃穴位貼敷神闕穴，能使中草藥的有效成分通過(guò)皮膚吸收，借助穴位經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，增加腸內(nèi)滲透壓，保留腸內(nèi)水分并且促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而達(dá)到扶正祛邪、治療便秘的效果[8]。其中非刺激性藥物貼敷時(shí)間為4-24小時(shí)，刺激性藥物貼敷時(shí)間為1-3小時(shí)，應(yīng)注意穴位貼敷處的局部皮膚是否存在破損、過(guò)敏等情況[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前后阿片類(lèi)戒斷量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示大黃穴位貼敷神闕穴并未對(duì)患者用藥情況產(chǎn)生影響，不促進(jìn)阿片類(lèi)戒斷綜合征。觀察組便秘癥狀評(píng)分顯示，排便困難，下墜、腹脹，排便時(shí)間，排便頻率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示大黃穴位貼敷神闕穴對(duì)治療阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘具有良好的效果。觀察組生活質(zhì)量情況評(píng)分中身體不適、擔(dān)憂(yōu)和焦慮、心理社會(huì)不適應(yīng)、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組腸功能指數(shù)情況評(píng)分中排便費(fèi)力程度、排便不盡感、排便的總體滿(mǎn)意程度均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示大黃穴位貼敷神闕穴能夠改善患者腸道功能。

綜上所述，大黃穴位貼敷神闕穴能夠有效治療惡性腫瘤患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘，操作簡(jiǎn)單，可改善患者的腸道功能及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度。