黃麗君,帥品花△,闞靜,閔銳,桂玲（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006;.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

跟骨骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，根據(jù)既往的報(bào)道和現(xiàn)在的臨床實(shí)踐，手術(shù)后出現(xiàn)腫脹是比較常見(jiàn)的，這不僅影響患者的治療信心，還加重患者的痛苦。水腫與水液停滯有關(guān)，存在濕邪阻滯、濕瘀互結(jié)而為腫脹，治療上不宜單純使用活血化瘀藥物，建議活血化瘀、利水并治。骨折是非常常見(jiàn)的情況，其中跟骨骨折也較為多見(jiàn)[1-2]。高能量損傷以及多種暴力損傷的合并存在，常常導(dǎo)致跟骨骨折類(lèi)型復(fù)雜，約75%的跟骨骨折是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。因此，跟骨骨折對(duì)治療的要求比較高，如果治療不當(dāng)，易出現(xiàn)切口愈合不良、疼痛、畸形等并發(fā)癥和后遺癥[3]。中醫(yī)認(rèn)為骨折患者術(shù)后炎癥是由于經(jīng)絡(luò)受阻、氣血瘀結(jié)、瘀熱互結(jié)導(dǎo)致的，骨折及手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷會(huì)損傷患者的血管、骨膜及相關(guān)軟組織，導(dǎo)致血管瘀滯，血液回流受阻，局部腫脹，氣血不調(diào)，運(yùn)行受阻，不通則腫脹[4]。所以，中藥治療對(duì)于這類(lèi)情況有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集本院2023年1月-2024年12月期間收治的60例跟骨骨折患者，所有患者都進(jìn)行了手術(shù)治療。對(duì)照組給予普通冷療干預(yù)，觀察組給予自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯治療。

1.2 入組患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的墜落傷、交通傷等外傷史；②足跟部腫脹，局部皮膚瘀斑，出現(xiàn)外翻、足弓扁平及跟骨體橫徑增寬等畸形，觸痛、壓痛明顯，患肢功能活動(dòng)受限；③有明確的影像學(xué)征象提示骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合對(duì)跟骨骨折的診斷；②患者均為單跟骨骨折、閉合性骨折，傷后時(shí)間不超過(guò)12h且到本院就診前未進(jìn)行其他處理；③患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位骨折或患肢足部感覺(jué)出現(xiàn)異常；②患者因?yàn)楦鞣N原因而出現(xiàn)依從性差；③術(shù)前患處或周?chē)つw出現(xiàn)破損影響本研究治療；④拒絕接受中藥治療者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 兩組患者各30例，對(duì)照組采用常規(guī)的冷療干預(yù)，觀察組給予自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯治療。

1.3.2 治療方法 兩組患者手術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員均指導(dǎo)其臥床休息以及抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，分別于上午8點(diǎn)、10點(diǎn)，中午12點(diǎn)，下午2點(diǎn)、4點(diǎn)和6點(diǎn)行踝泵運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌運(yùn)動(dòng)，每次5min，結(jié)束鍛煉后給予相對(duì)應(yīng)治療。

對(duì)照組：普通冷療：①采用速冷冰袋（上?？稻迣?shí)業(yè)有限公司），擠破里袋，抖動(dòng)冰袋；②患者手術(shù)后30min立即給予冰敷，冰袋取出后用小毛巾給予包裹，放置于患肢腫脹最明顯處，冰敷頻率：1次/2h，每次20min，6次/日，按上述時(shí)間點(diǎn)給予冰敷；③使用冰敷期間，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴，防止發(fā)生凍傷，并且做好相關(guān)健康教育。

觀察組：自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯治療。（1）自制三聯(lián)式乙醇冰袋冰敷：①75%乙醇150ml與注射用水300ml（比例1∶2）制成25%乙醇混合水溶液，制作為25%乙醇冰袋；②取出三個(gè)乙醇冰袋，裝入到自制三聯(lián)式冰袋套內(nèi)；③患者手術(shù)后30min內(nèi)立即給予冰袋包裹在骨折腫脹皮膚最明顯處，冰敷頻率：1次/2h，每次20min，6次/日，按上述時(shí)間點(diǎn)給予冰敷；④使用冰敷期間，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴，防止發(fā)生凍傷，并且做好相關(guān)健康教育；⑤交代患者可隨時(shí)查看冰袋套上腫脹消腫的相關(guān)小貼士，將相關(guān)措施落實(shí)到實(shí)處，并且可關(guān)注微信公眾號(hào)獲取更多相關(guān)知識(shí)，以提高患者健康教育的依從性。（2）口服中藥加味桃紅四物湯（使用中藥免煎配方廣東一方顆粒劑，術(shù)后第1天開(kāi)始服用，1劑/日，1劑兌300毫升開(kāi)水，分早、晚兩次于飯后2小時(shí)溫服，150m1/次，療程為1周）。加味桃紅四物湯組方為：桃仁、熟地、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、赤小豆、檳榔、牛膝、甘草、獨(dú)活、川芎各10g，紅花6g，白術(shù)、淮山、茯苓各15g。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，觀察患者VAS疼痛評(píng)分，VAS量表以0-10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)疼痛感，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中等疼痛，7-10分為重度疼痛。②足部腫脹程度：0度：骨折處無(wú)腫脹（0分），I度：較正常皮膚腫脹，但皮紋還在（2分），Ⅱ度：較正常皮膚腫脹，但皮紋消失（4分），Ⅲ度：出現(xiàn)張力性水皰（6分）。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清IL-6和TNF-α水平。④安全性：對(duì)兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況對(duì)比 對(duì)照組的VAS評(píng)分最低為0分，最高為8分，平均為（6.57±1.45）分；觀察組VAS評(píng)分最低為0分，最高為6分，平均為（4.11±1.78）分；兩組評(píng)分的均值存在顯著差異（P=0.023）。

2.2 足部腫脹程度對(duì)比 對(duì)照組0-III度的人數(shù)依次為2、3、7、18，觀察組0-III度的人數(shù)依次為11、11、2、6，兩組差異顯著（P=0.00）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者足部腫脹程度對(duì)比(n)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 對(duì)照組IL-6、TNF-α分別是（75.25±10.52）pg/ml、（104.35±14.34）pg/ml，觀察組分別是（13.53±5.64）pg/ml、（47.35±2.86）pg/ml，兩組差異顯著（P=0.035，0.026）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(,pg/ml)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(,pg/ml)

2.4 安全性對(duì)比 兩組的安全性存在顯著差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者安全性對(duì)比

3 討論

在中醫(yī)范疇內(nèi)，跟骨骨折屬“骨斷筋傷”，內(nèi)因?yàn)榫澦铚p、肝腎虧虛，外因?yàn)闅庋鰷?、跌撲閃挫，行骨針固定術(shù)后，氣血損耗，進(jìn)一步傷及皮肉筋骨。故而本研究采用自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯對(duì)跟骨骨折的術(shù)后腫脹患者給予干預(yù)治療。若受累靜脈及淋巴管淤積時(shí)間較長(zhǎng)，可引起血管壁擴(kuò)張，滲透性進(jìn)一步增加，最終導(dǎo)致組織間水腫。此外，由于跟骨骨折及手術(shù)導(dǎo)致的血運(yùn)損傷，可導(dǎo)致皮膚壞死、跟腱壞死、靜脈栓等并發(fā)癥，影響患者的距下關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步影響了骨折的愈合，影響行走功能，導(dǎo)致患者殘疾[5-8]。自制三聯(lián)式乙醇冰袋具有取材方便簡(jiǎn)單、固定結(jié)實(shí)可靠、輕微壓迫止血、接觸面積廣、循環(huán)冷療等優(yōu)點(diǎn)，采用乙醇及注射用水制成的冰袋較為柔軟，避免了傳統(tǒng)冰敷的不可塑形性，乙醇冰袋結(jié)合自制三聯(lián)式冰袋套為患者冷敷包扎時(shí)更為服帖，增大冰袋與患處有效接觸面積，能夠纏繞固定于創(chuàng)傷部位，有效固定環(huán)形小腿，不易脫落，達(dá)到循環(huán)加壓冷療的作用。冰袋套上印制骨折腫脹相關(guān)的健康教育知識(shí)和微信平臺(tái)公眾號(hào)，可促進(jìn)患者對(duì)腫脹相關(guān)知識(shí)的掌握，從而更好、更快地減輕腫脹[9-13]。針對(duì)此類(lèi)疾病，筆者采用自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯治療跟骨骨折術(shù)后腫脹情況，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)檢索后發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。筆者認(rèn)為該干預(yù)措施直接降低痛覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，痛閾提高，緩解疼痛。再口服加味桃紅四物湯，以達(dá)到活血化瘀、止痛散結(jié)、清涼解毒的目的，在臨床使用以來(lái)，取得良好的臨床效果，但是缺乏系統(tǒng)有效的臨床數(shù)據(jù)分析。現(xiàn)將其治療現(xiàn)狀闡述如下：張諍[14]等人研究結(jié)果表明，桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效提高血清ALP、IGF、PICP等骨折愈合相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，緩解術(shù)后肢體腫脹，并能提高術(shù)后患者AOFAS評(píng)分，因此推測(cè)桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能通過(guò)參與骨愈合中的骨重塑過(guò)程，促進(jìn)骨代謝重新達(dá)到穩(wěn)態(tài)，并能促進(jìn)血運(yùn)重建和血管生成，進(jìn)一步起到促進(jìn)骨折愈合以及消腫的作用。因此，該研究給我們帶來(lái)了一些新的治療啟發(fā)：桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合過(guò)程，其可能通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞刺激破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨重塑，重新達(dá)到骨代謝平衡，以及修復(fù)損傷血管等而起到促進(jìn)骨折愈合以及消腫的作用?？驴15]的研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組切口恢復(fù)總有效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口腫脹與疼痛程度輕，提示紅外線照射聯(lián)合氣壓治療儀干預(yù)可有效減輕跟骨骨折患者術(shù)后切口腫脹與疼痛程度，縮短切口愈合時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用補(bǔ)氣活血法治療的患者VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而且足部腫脹情況也恢復(fù)良好。說(shuō)明補(bǔ)氣活血法更有利于骨折術(shù)后患者減輕疼痛，加快消腫[16-17]。劉德峰[18]等人研究結(jié)果顯示，紅元膠囊（院內(nèi)中藥制劑）具有活血化瘀、消腫止痛功能。該研究把中醫(yī)藥應(yīng)用到臨床跟骨骨折外科治療過(guò)程中，將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論進(jìn)行了積極地延伸。紅元膠囊服用簡(jiǎn)便，可以廣泛應(yīng)用于臨床跟骨骨折患者，縮短跟骨骨折消腫時(shí)間、減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生。

總之，自制三聯(lián)式乙醇冰袋聯(lián)合加味桃紅四物湯對(duì)于治療跟骨骨折術(shù)后腫脹有顯著價(jià)值。