黃維維，胡萬芹

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

分娩是產(chǎn)婦經(jīng)歷的一種特殊的、強烈的軀體及心理體驗，伴隨其整個過程的主要感受是劇烈的疼痛[1]。在分娩過程中，劇烈的疼痛可使產(chǎn)婦過度通氣，導致其體內(nèi)酸堿失衡，并通過胎盤循環(huán)影響胎兒，從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫[2]；同時產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，可能導致宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血，并可增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險。近年來，產(chǎn)婦中因疼痛選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的人數(shù)增多，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，這會導致生育質(zhì)量下降，再孕時發(fā)生切口妊娠、前置胎盤、胎盤植入的風險升高。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的期望值不斷升高[3]，這使得分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本文就分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀以及不同的實施方法進行綜述，以期為此技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 分娩疼痛的發(fā)生機制

分娩分為三個階段，即第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程。疼痛主要發(fā)生于第一及第二產(chǎn)程。在第一產(chǎn)程中，子宮收縮及宮口不斷擴張是主要的疼痛來源，子宮平滑肌痙攣、收縮，宮口擴張，可導致局部缺血缺氧，刺激神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)沖動，通過T10-L1上傳至大腦，從而產(chǎn)生痛覺。在第二產(chǎn)程，除宮縮疼痛外，胎頭不斷下降、壓迫、擴張直腸膀胱及會陰軟組織，神經(jīng)信號通過S2-S4上傳至中樞，也會導致痛覺的產(chǎn)生。除此之外，產(chǎn)婦的心理及精神因素也會影響分娩，劇烈的疼痛感、緊張焦慮的情緒可刺激交感神經(jīng)，激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)，導致機體兒茶酚胺的分泌過多，引起血壓升高，影響胎盤血供，從而使胎兒缺血缺氧，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。與此同時，緊張焦慮的情緒可降低疼痛閾值，使得產(chǎn)婦易感疼痛，從而增加剖宮產(chǎn)率[4]。

2 分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用時機

以往因擔心椎管內(nèi)麻醉影響產(chǎn)程進展，建議在活躍期開始進行分娩鎮(zhèn)痛，在第二產(chǎn)程開始時停用鎮(zhèn)痛藥，但產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛的時間較短，相關(guān)滿意度較低。而《分娩鎮(zhèn)痛專家共識》2016 年版[5]中指出不再將產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的指征，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后在排除相關(guān)禁忌后只要有需求均可開始實施。葉春杰等[6]的研究顯示，在宮口大小＜3 cm 時，開始實施硬膜外鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率。但徐萍等[7]的相關(guān)研究提示潛伏期行腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛會明顯延長產(chǎn)程時間，增加轉(zhuǎn)剖率。而Sng等[8]發(fā)現(xiàn)早期和晚期應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，對剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)程進展的影響似乎無明顯差異。

3 分娩鎮(zhèn)痛的分類

3.1 非藥物鎮(zhèn)痛

產(chǎn)痛與心理因素相關(guān)，緊張焦慮的情緒可導致害怕- 緊張- 疼痛綜合征的發(fā)生。非藥物鎮(zhèn)痛可給予產(chǎn)婦足夠的心理支持，可以在一定程度上緩解疼痛，且對母嬰無不良影響，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，可單獨或聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛法使用。其中主要包括精神安慰法、Lamaze呼吸法、針刺法、自由體位分娩法、經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛法（TENS）、芳香療法等。Van 等[9-11]的研究表明，經(jīng)TENS 干預(yù)可以顯著緩解產(chǎn)痛，但不能取代椎管內(nèi)麻醉，只能在椎管內(nèi)麻醉有禁忌時應(yīng)用或作為輔助手段緩解疼痛。Njogu 等[12]的研究表明，TENS 可以作為一種非藥物療法來減輕分娩疼痛，縮短活躍期。Miao 等[13-15]研究認為：TENS 可以明顯減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，改善產(chǎn)婦的不良情緒，減少產(chǎn)后出血，但鎮(zhèn)痛效果較椎管內(nèi)麻醉差。Bedwell 等[16]的研究則表明，TENS 在被用作硬膜外鎮(zhèn)痛的輔助手段時，沒有證據(jù)表明它可以減輕疼痛。結(jié)合大量的研究可知，TENS 可作為有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或期望少進行侵入性操作孕婦的分娩鎮(zhèn)痛選擇，但其用于輔助椎管內(nèi)麻醉是否有效還需進一步研究。Tanvisut 等[17]的研究表明，芳香療法有助于緩解分娩疼痛，是一種無嚴重副作用的分娩疼痛控制輔助方法。

3.2 藥物鎮(zhèn)痛

藥物鎮(zhèn)痛即主要通過將鎮(zhèn)痛藥物、局麻藥物、吸入麻醉藥物和輔助性麻醉藥物應(yīng)用于相應(yīng)區(qū)域來起到一定的止痛作用，是目前臨床應(yīng)用最多、效果最確切、產(chǎn)婦滿意度最高的鎮(zhèn)痛方法。其中主要包括吸入性麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉等方法。

3.2.1 吸入性麻醉 吸入性麻醉藥物的種類繁多。氧化亞氮（N2O）又被稱為“笑氣”，其因毒性低、鎮(zhèn)痛作用強、誘導快等特點常被作為吸入性麻醉藥物用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛。李琴[18]的研究表明，N2O 用于分娩鎮(zhèn)痛時，鎮(zhèn)痛效果明確，不會增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，且對胎兒無影響，值得在臨床上推廣（但該研究的樣本數(shù)量較少）。Likis 等[19]的研究表明，N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的效果弱于椎管內(nèi)麻醉，且可引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而其對母體與胎兒的影響與椎管內(nèi)麻醉無顯著差異。

3.2.2 局部麻醉 局部麻醉適用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦，其主要是通過應(yīng)用局部麻醉藥作用于宮旁神經(jīng)、陰部神經(jīng)，以減輕第二產(chǎn)程疼痛及會陰側(cè)切疼痛。這種方式在臨床上有一定的應(yīng)用價值，但因止痛效果較差，臨床應(yīng)用較少。

3.2.3 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法，在分娩過程中對疼痛的緩解效果確切。此麻醉方法在應(yīng)用過程中不斷優(yōu)化，其啟動和維持方式都衍生出了不同的策略。有研究指出，椎管內(nèi)麻醉的啟動方式包括：硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（EA）、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛（SA）、蛛網(wǎng)膜下腔- 硬膜外腔聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛（CSEA）以及硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（DPEA），EA 及CSEA 是臨床上較為常用的分娩鎮(zhèn)痛方式。椎管內(nèi)麻醉的維持方式包括：連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA）、自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）、程控間歇脈沖注入硬膜外鎮(zhèn)痛（PIEB），其中以采用背景劑量( 程序間歇給藥或持續(xù)硬膜外輸注) 并輔以病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方法最優(yōu)。

3.2.3.1 EA EA 是臨床上廣泛應(yīng)用的一種鎮(zhèn)痛方法，常選擇L2-L3或L3-L4間隙為穿刺點，向頭端置管3 ～5 cm，給藥前先給予利多卡因3 mL，判斷導管是否位于硬膜外腔，予以首次劑量后再單次追加或連續(xù)給藥，控制麻醉平面于T10以下。雖然EA 為有創(chuàng)性操作且使用藥物鎮(zhèn)痛，但是其鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰安全無明顯影響。Bos 等[20]的研究表明，EA 適用于分娩鎮(zhèn)痛，在年輕女性中應(yīng)用效果確切，很少引起永久性神經(jīng)損害。周廣杰等[21]的研究也證實，EA 的鎮(zhèn)痛效果確切，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，且不會明顯增加母嬰并發(fā)癥。強朝陽等[22]的研究則表明，EA 可延長第二產(chǎn)程，而不增加母嬰風險?？傮w而言，EA 效果確切，對母嬰安全無明顯影響，適用于分娩鎮(zhèn)痛。

3.2.3.2 CSEA CSEA 主要是使用硬脊膜穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔給藥后以傳統(tǒng)方法于硬膜外腔置管，以進行鎮(zhèn)痛。與EA 相比，CSEA 的鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛藥物的使用量更少[23-24]，但其早期導管失效率更高，且更易引起瘙癢、產(chǎn)時發(fā)熱、胎心變異[25-26]。因此，將CSEA 應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時，麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師需對產(chǎn)婦進行密切監(jiān)護。

3.2.3.3 DPEA DPEA 是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式，結(jié)合了EA 及CSEA 的優(yōu)點。在操作步驟上，DPEA與CSEA 大致相同，區(qū)別在于其是用硬脊膜穿刺針穿破硬脊膜，有清亮腦脊液流出后不再向蛛網(wǎng)膜下腔注藥，而是拔出穿刺針，其置管方式同硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物可通過穿刺孔少量、緩慢、持續(xù)性地滲透進入蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜穿刺孔大小、麻醉藥物種類、濃度、容量、穿刺孔與注藥距離等因素均可影響麻醉效果。徐晶晶等[27-28]的相關(guān)研究顯示：與EA 相比，DPEA 止痛起效更快，麻醉藥物用量更少，可在改善骶尾部阻滯效果的同時減少單側(cè)阻滯的發(fā)生，且可縮短產(chǎn)程，其母嬰影響較小，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。Wilson 等[29-30]的相關(guān)研究也證實，DPEA 比EA 起效快。Chau 等[31]的一項隨機臨床試驗表明：CSEA 止痛起效最快，DPEA 和EA 的止痛效果無明顯差異。對于要求早期分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，DPEA 技術(shù)可提高麻醉質(zhì)量，降低瘙癢、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。Buddeberg 等[32-33]的研究指出，硬膜穿刺后頭痛(PDPH) 是硬膜穿刺術(shù)后常見并發(fā)癥，腦脊液通過穿刺孔過度滲漏是本病的主要病因，穿刺孔的大小與本病密切相關(guān)。使用較小的硬脊膜穿刺針可以顯著降低其發(fā)生風險，但若穿刺孔過小，可能會影響麻醉的效果，故如何通過正確選擇硬脊膜穿刺針來平衡麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生風險需要進一步研究。

3.2.3.4 椎管內(nèi)麻醉的維持方式 CIEA 是傳統(tǒng)的分娩鎮(zhèn)痛給藥方式，宮風山等[34]的研究證實，與CIEA 相比，PIEB 及PCEA 可以減少麻醉藥物的使用量，且起效時間更快，產(chǎn)婦的滿意程度更高。Roofthooft 等[35]的研究表明：相較于PCEA，PIEB 中突破性疼痛的發(fā)生率較低，但麻醉藥物的使用量較大；PCEA 的運動阻滯風險明顯高于PIEB，而有背景劑量輸注技術(shù)優(yōu)于無背景劑量輸注技術(shù)。

3.2.4 靜脈麻醉 靜脈麻醉藥物種類多樣，主要有瑞芬太尼、芬太尼、曲馬多等，可通過靜脈或肌內(nèi)注射起效。Devabhakthuni[36]的研究表明：與杜冷丁相比，瑞芬太尼可更有效地緩解疼痛，而與芬太尼及N2O 相比尚不能得出相似結(jié)論；瑞芬太尼不良反應(yīng)少，可作為椎管內(nèi)麻醉禁忌孕婦的一種鎮(zhèn)痛選擇。但對于使用瑞芬太尼的患者，應(yīng)密切監(jiān)測其呼吸及鎮(zhèn)靜作用。對于瑞芬太尼的母兒安全性，仍需通過進行大量的試驗來探明[37]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛方式多種多樣，椎管內(nèi)麻醉仍是目前公認的最佳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對產(chǎn)婦及胎兒安全性的影響較小。對于椎管內(nèi)麻醉的啟動和維持有許多優(yōu)化策略，使用CSEA 或DPEA 等技術(shù)可能比傳統(tǒng)EA 更具優(yōu)勢；在PIEB 和PCEA 的背景下用于突破性疼痛的技術(shù)可提供高度有效的分娩鎮(zhèn)痛，且母嬰副作用較小。本篇綜述對現(xiàn)有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)進行了介紹。在具有椎管內(nèi)麻醉禁忌或期待接受更少有創(chuàng)操作的孕婦中，N2O 及靜脈麻醉或可作為一種分娩鎮(zhèn)痛選擇。但是，對于存在凝血功能障礙、先天性心臟病、先兆子癇等高危因素的孕婦，如何實施分娩鎮(zhèn)痛及其安全性和有效性仍需更多的樣本及研究加以證實。