汪 浩，馬寶新，刁樹玲*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濱州 256600；2.濟(jì)南市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250013）

心房顫動（房顫）是目前最常見的心律失常類型，其發(fā)病率及致死率逐年增加。目前我國35 歲以上人群房顫的患病率為0.7%，農(nóng)村地區(qū)的患病率高于城市，其中約三分之一為新發(fā)現(xiàn)的房顫患者[1]。傳統(tǒng)診療中往往依托常規(guī)心臟彩超或經(jīng)食道超聲對房顫患者進(jìn)行評估，近年來隨著射頻消融技術(shù)的快速發(fā)展，對房顫的綜合評估提出了更高的要求。在特定情況下，心臟磁共振（Cardiac maganetic resonance，CMR）可一次性獲取患者的心臟結(jié)構(gòu)、功能及組織學(xué)特征等信息，滿足更深層次的診療需要。本文簡要綜述近年來CMR 在房顫診療中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為臨床工作者提供更多幫助。

1 CMR 在心臟檢查中主要應(yīng)用的技術(shù)

近年來CMR 技術(shù)快速發(fā)展，目前臨床主要應(yīng)用的CMR 技術(shù)有延遲釓增強(qiáng)（Late gadolinium enhancement，LGE）、高分辨率縱向弛豫時間定量成像（T1 mapping）、特征追蹤等技術(shù)。LGE 是傳統(tǒng)的增強(qiáng)掃描磁共振技術(shù)，能較好地反映局灶心肌纖維化程度，但對于彌漫性纖維化的檢測效果甚微[2]。隨著CMR 技術(shù)的發(fā)展，目前已可量化心臟T1 值。T1 mapping 可以描繪心肌內(nèi)相對較小的T1 值變化，以突出組織病理學(xué)改變[3]。它不僅可以識別LGE 所不能識別的彌漫性纖維化病變區(qū)域，還可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工處理，得出心肌細(xì)胞外體積（ECV），以此量化心肌纖維化程度[4]。特征追蹤技術(shù)屬于光流的圖像后處理方法，可直接從標(biāo)準(zhǔn)電影圖像量化心肌應(yīng)變，無需復(fù)雜且耗時的序列，能準(zhǔn)確地測量左房應(yīng)變，并且可以識別細(xì)微的左房泵功能障礙[5]。

2 CMR 在房顫診療中的應(yīng)用

2.1 對房顫患者心臟結(jié)構(gòu)功能的評估作用

房顫的病理生理機(jī)制錯綜復(fù)雜，心房重構(gòu)是房顫病理生理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，包括宏觀上的心房擴(kuò)張、微觀上的心肌纖維化。具有高準(zhǔn)確性、高可重復(fù)性的CMR，被認(rèn)為是心臟結(jié)構(gòu)、功能和組織特征評估的無創(chuàng)參考標(biāo)準(zhǔn)。對于具有房顫高危因素的患者而言，CMR 可預(yù)測其房顫的發(fā)生風(fēng)險。Bertelsen[6]通過CMR 檢測房顫患者的左房功能指標(biāo)，得出左房容積與房顫發(fā)生相關(guān)，左房最小容積每增加10mL/m2，發(fā)生房顫的風(fēng)險增加50%。Quail 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，左房LGE與既往有心臟疾病但無房顫病史的患者新發(fā)房性心律失常（包括房性心動過速、房顫）獨(dú)立相關(guān)，該研究確定左房LGE 閾值為左房體積的10%，大于或等于此值都強(qiáng)烈預(yù)示著新發(fā)心律失常的可能。Nakamori等[8]還發(fā)現(xiàn)左房心外膜脂肪與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，左房心外膜脂肪每增加1mL，房顫的發(fā)生概率增加42%。除了左房結(jié)構(gòu)功能與房顫的發(fā)生相關(guān)外，也有研究發(fā)現(xiàn)右房體積指數(shù)與房顫的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[9]。由此可見，及時監(jiān)測心房、心室的結(jié)構(gòu)功能改變有利于早期發(fā)現(xiàn)房顫潛在患者，及時進(jìn)行干預(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其心臟重構(gòu)情況。而隨著疾病的進(jìn)展，心臟結(jié)構(gòu)功能變化會越來越明顯。Habibi[10]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者左房體積較陣發(fā)性房顫患者更大，左房排空分?jǐn)?shù)更小，左房球體縱向峰值應(yīng)變也較低，分別代表儲液器功能、導(dǎo)管功能和加強(qiáng)泵功能的左房收縮期、舒張早期和舒張末期應(yīng)變率的絕對值均顯著降低。這意味著持續(xù)性房顫患者心臟功能明顯惡化，更易發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥，且進(jìn)行干預(yù)治療的效果也會大打折扣。

2.2 CMR 對導(dǎo)管消融術(shù)的指導(dǎo)作用

導(dǎo)管消融術(shù)前應(yīng)用CMR 可評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及組織學(xué)特征，以此判斷消融的可行性，制定較為完備的治療方案。了解肺靜脈和左心房之間的詳細(xì)解剖關(guān)系是消融成功的重中之重。運(yùn)用CMR 可獲取十分詳盡的肺靜脈及左心房圖像，除了大小、形狀、位置等基本信息外，還可以顯示肺靜脈的細(xì)小分支并辨識其他變異的解剖結(jié)構(gòu)，這對消融術(shù)成功率的提高有很大幫助[11]。肺靜脈間隙作為消融術(shù)后肺靜脈周圍出現(xiàn)的非連續(xù)性瘢痕組織，其與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，有研究表示其相對間隙長度每增加10%，房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加16%。對于需反復(fù)實(shí)施肺靜脈隔離治療的患者，運(yùn)用CMR 可以確定所有肺靜脈間隙從而進(jìn)行消融，這樣既可以縮短手術(shù)時間又能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。結(jié)合CMR 影像還可以制定新型的消融方案。Boyle[13]就提出了一種新方法，其通過LGE 獲取心臟圖像并在此基礎(chǔ)上建立數(shù)字化三維模型，然后在模型上模擬消融所有的觸發(fā)點(diǎn)，根據(jù)消融后心臟變化確定消融部位，再于患者身上實(shí)施治療，此研究中入組的10 名患者術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，表明該方法前景一片光明。導(dǎo)管消融術(shù)是維持房顫患者竇性心律的重要治療方式，但長期維持竇性心律較為困難，左房纖維化程度作為長期治療成功的重要指標(biāo)之一，利用CMR 可以輕松準(zhǔn)確地檢測。Marrouche[14]曾進(jìn)行了一項(xiàng)隊列研究，通過LGE 將入組患者的左房纖維化程度分為四期，對比其消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況，得出纖維化程度越高復(fù)發(fā)概率越高，左心房纖維化程度每增加1% 的未調(diào)整總風(fēng)險比為1.06。Chelu[15]進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)5 年的隨訪研究，在多變量分析中，隨著纖維化的增加，房顫的發(fā)生率逐漸升高，當(dāng)將LA 纖維化視為連續(xù)變量時，發(fā)現(xiàn)心房纖維化每增加10%，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加45%。除左房纖維化與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)外，左室纖維化也與其有關(guān)。有研究表示左室LGE 范圍是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立預(yù)測因子，同時也是房顫消融術(shù)后患者發(fā)生主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。左心耳作為原始胚胎左房的殘余物，與左房的血流動力學(xué)狀態(tài)關(guān)系密切。Suksaranjit[16]研究發(fā)現(xiàn)，左心耳LGE 范圍＞12.3% 的患者相較于左心耳LGE范圍＜3.4% 的患者心律失常的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加約4 倍。以上諸多研究中采用的技術(shù)都需要注射釓造影劑才能完成成像，操作流程稍顯繁瑣。近年來有研究發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)不同步性也是房顫患者心臟結(jié)構(gòu)重塑的標(biāo)志物之一，通過特征追蹤C(jī)MR 可判斷房顫患者心房內(nèi)不同步性，進(jìn)而預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

2.3 CMR 對于房顫栓塞風(fēng)險的評估

血栓栓塞是房顫患者較為常見且危及生命的并發(fā)癥，因而對栓塞風(fēng)險進(jìn)行評估尤為重要。左心耳是血栓形成的主要部位，其形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能變化均易導(dǎo)致血栓形成[17]。Di[18]通過CMR 評估左心耳形態(tài)，對比不同類型左心耳患者發(fā)生血栓栓塞的情況，發(fā)現(xiàn)非雞翅型左心耳相較雞翅型左心耳發(fā)生栓塞的概率更高。左心耳作為左房的附屬物，當(dāng)左房發(fā)生變化時會導(dǎo)致血栓形成，Akoum[19]發(fā)現(xiàn)心房纖維化＞20% 更容易發(fā)生左心耳血栓。左心房及左心耳血流動力學(xué)改變也與血栓形成有關(guān)，這或許能更好地預(yù)測卒中的發(fā)生。利用經(jīng)食管超聲心動圖可測量左心房及左心耳的血流動力學(xué)變化，但不能完全評估復(fù)雜的三維血流情況，這時便凸顯了磁共振4D 血流成像的作用。磁共振4D血流成像不僅可以測量三維血流速度，還能完全覆蓋左房和左心耳，對左房內(nèi)部的三向速度場進(jìn)行全時間量化[20]。Markl[21]研究表明，房顫患者左心耳及左心房的平均排空速度、峰值排空速度較正常人及竇性心律患者降低，淤滯率增高，這也證實(shí)了4D 血流成像在評估左心房及左心耳血流動力學(xué)方面的作用巨大。Kim[22]的研究還發(fā)現(xiàn)房顫射頻消融術(shù)后左房體積縮小而左心耳體積增大，這或許會影響左房及左心耳的血流動力學(xué)，從而影響血栓的形成。由此可見，適時開展CMR 檢查，對于房顫患者抗凝時間的選擇及抗凝方案的制定有著重要作用。

3 小結(jié)

CMR 作為心血管疾病診治中的一項(xiàng)重要工具，盡管檢查時間較長、花費(fèi)較多，但卻是一種安全、無創(chuàng)、高效的檢查方式。隨著科技的不斷發(fā)展，CMR 的不斷完善，在房顫患者的管理中，納入心肌纖維化、心房心室功能及血流動力學(xué)參數(shù)能更好地降低患者的住院率及死亡率。