朱毓豪，曾瀅瀅，王永菲，江斌

（1.錦州醫(yī)科大學湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市太和醫(yī)院研究生聯合培養(yǎng)基地 肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000）

膽囊結石及膽囊息肉是常見的膽囊良性疾病。在我國，膽囊結石患病率為4.2%～13.1%［1］。腹腔鏡膽囊切除術以創(chuàng)傷小、美容效果好，淘汰了傳統開腹膽囊切除術，得到醫(yī)生和病人的青睞，成為了膽囊良性疾病患者首選的治療方式［2］?，F在腹腔鏡膽囊切除術已經發(fā)展有三孔、二孔、單孔及經自然腔道腹腔鏡［3］等多種手術方式。除了安全及美容效果，住院費用也必須考慮，這樣才能為病患提供更優(yōu)的臨床治療。現在許多醫(yī)院已開展改良三孔法腹腔鏡膽囊切除術，使用5 mm Trocar 作為主操作孔，但大多數醫(yī)院仍采用傳統三孔法。本研究選取100 名膽囊良性疾病患者作為研究對象，比較兩種術式的臨床療效，并評估改良三孔法的優(yōu)勢與不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析十堰市太和醫(yī)院肝膽胰外科診療中心2021 年6 月至2022 年6 月期間，由同一診療組收治的膽囊良性疾病患者共100 例，其中50例使用5 mm Trocar 作為主操作孔行腹腔鏡膽囊切除術，設為實驗組；50 例使用10 mm Trocar 作為主操作孔，設為對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術前資料比較（n=50）

1.2 納入標準

①確診為膽囊結石或膽囊息肉，具有手術適應證，且同意行腹腔鏡膽囊切除的病人；②無嚴重心、肺、肝、腎功能異常，無高血壓、糖尿病等其他影響手術預后的疾病；③排除膽管結石、膽囊腫瘤、急性膽囊炎等合并疾?。虎軣o上腹部手術史。

1.3 排除標準

①出現因解剖變異或其他非手術原因導致的復雜手術情況的患者。②術中發(fā)現Mirizzi 綜合征。③術后因非手術原因延長術后住院時間的患者。④特殊人群膽囊結石，如孕婦等。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后疼痛情況（包括疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、是否使用鎮(zhèn)痛藥物），術后住院時間、住院費用。其中疼痛程度的評分標準采用視覺模擬評分法。

1.5 手術方法

實驗組的手術流程與對照組的傳統三孔法類似，區(qū)別主要有兩點。一是主操作孔更小，使用的腹腔鏡器械更為精細，且只能用5 mm hem-olock 夾鉗。二是膽囊由觀察孔取出。可由絲線捆綁標本袋置入觀察孔，另一端留置體外，從觀察孔牽拉絲線取出標本袋?；蛘呤褂弥鞑僮骺浊荤R夾鉗夾緊標本袋，對插入觀察孔后取出標本袋。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 26.0 軟件包進行分析。計數資料采用直接計數法計算，各組間比較采用四格表χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（）表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組中有1 例患者術中由于膽囊管增粗，使用下文各種方法嘗試夾閉均失敗后，中轉為傳統10 mm 大小的主操作孔，使用10 mm 大小的塑料夾夾閉膽管，其余所有100 例患者均無中轉開腹及嚴重并發(fā)癥出現。如表2 所示，改良手術組對比傳統手術組，手術時間、術中出血量、疼痛持續(xù)時間、使用鎮(zhèn)痛藥情況、胃腸道功能恢復時間、術后出院時間及住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分情況方面，實驗組相較于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術中及術后情況比較 (n=50)

3 討論

隨著時代的發(fā)展，膽囊良性疾病的手術治療從開腹膽囊切除術轉化為腹腔鏡膽囊切除術，并且方式日新月異。一直以來，人們在追求治愈的同時，都在想盡辦法使手術質量再一步提高。最大程度的隱藏疤痕，是所有現代外科醫(yī)生應用新方法和新技術的主要目標。然而，在所有的目標中，安全和患者的獲益是最重要的。在上世紀，人們追求開腹的切口越來越小，在現在的腔鏡時代，膽囊切除的方式五花八門，有三孔、二孔、單孔及經自然腔道腹腔鏡［3］等多種手術方式，其各有利弊也是多年來膽囊手術方法多樣的原因。

單孔及經自然腔道腹腔鏡切除膽囊的相關研究有很多，受到了大家的喜愛［4-5］。但是，地域差異、醫(yī)療資源的分配、患者的經濟條件也是醫(yī)生必須考慮的因素。在一些大的肝膽外科中心，單孔腔鏡也許已經是常規(guī)術式，相比較于大多數基層醫(yī)院來說，三孔腔鏡膽囊切除術仍是第一選擇。單孔等腔鏡技術不僅設備價格高昂，而且相對三孔來說學習曲線更長。在術中操作時容易出現器械“打架”，影響手術安全性，手術時間更長［6-8］。此外，該方式對術者技術要求高，對助手默契要求更高，且手術并發(fā)癥發(fā)生率增加［9］。并且，由于單孔腹腔鏡臍部切口較大，術后戳孔疝的發(fā)生率較傳統腹腔鏡高［8，10］。

此研究兩種手術方式在手術過程中最重要的區(qū)別可能是改良法需使用5 mm 的塑料夾夾閉膽囊管。能否順利夾閉主要取決于膽囊管壁的厚度，因此需要警惕膽囊管壁有炎癥及膽囊管擴張的病人。筆者團隊在使用改良的手術方式時很少有中轉為傳統腔鏡方式或開腹的情況，主要得益于充分的術前準備，需要術者對患者的膽道情況心中有數。磁共振膽胰管成像（MRCP）的主要優(yōu)點為無痛苦、無損傷，能清晰顯示肝膽解剖結構，能讓中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低，讓手術安全完成，所以必要時可以完善MRCP 排除膽道變異等情況［11-12］。根據以往的經驗，有多種方法可以在不中轉的情況下使用5 mm 塑料件夾閉增粗的膽囊管［12］：①旋轉膽囊施夾法：旋轉膽囊180°至360°使膽囊管處旋轉變細后，用5 mm塑料夾閉。此法可使膽囊管直徑至少能縮小一半，注意要用塑料夾的中部先在預施夾處壓榨片刻后再施夾，以便擠出組織內多余的水分及脂肪成分。②膽囊管絲線結扎后施夾法。單純用絲線結扎常常不易夾緊膽囊管，可能出現膽漏，所以建議再加用塑料夾，保證安全。③圈套器法：在膽囊管近膽總管處用成品圈套器結扎兩道，而后在結扎線結遠端至少5 mm 處剪斷膽囊管，太近容易導致線結脫落，有膽漏的風險。若使用以上方法施夾的患者，可能膽囊管炎癥較重，需常規(guī)放置腹腔引流管，避免膽漏風險。若術后發(fā)生膽漏，部分膽漏病例可通過腹腔引流，能逐漸治愈［13］。

另一個區(qū)別同時也是缺點是，使用此改良法只能從觀察孔取出膽囊，此時必須將腔鏡提前取出，因此無法在腔鏡視野內取膽囊，可能會在取膽囊過程中造成其他臟器損傷［14］。

這份研究的局限性是這些結果僅基于一個外科診療組的研究結果，需要來自多個外科醫(yī)生小組的結果來擴大研究，而且筆者只提到了術后短期數據，不包括術后長期數據。鑒于與傳統手術方式相比，改良的手術方式的疼痛程度及切口美容效果更好，且與其他的減孔的膽囊手術方式相比，住院費用更低［15］，獲得了患者的一致認可。相信筆者的結果支持改良腹腔鏡膽囊切除術替代傳統的腹腔鏡膽囊手術是實踐中可行的選擇。