常會(huì)民, 郭志旺, 胡輝華, 林鵬, 郭仰韓, 許寶來, 杜文歡

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)廣東省總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510507)

經(jīng)眶上鎖孔手術(shù)入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、腦組織暴露少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在鞍區(qū)腫瘤手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[1]。我院近年來采用該手術(shù)入路除用于切除鞍區(qū)腫瘤外,還在外傷性腦脊液鼻漏修補(bǔ)、額葉腦內(nèi)血腫清除和視神經(jīng)損傷減壓等部分病例中采用該入路并取得良好療效,現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2019年10月至2022年10月采用經(jīng)眶上鎖孔入路治療的32例患者,男19例,女13例;年齡12～73歲,平均48.2歲。鞍區(qū)腫瘤16例(鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤8例,顱咽管瘤5例,垂體瘤3例),外傷性腦脊液鼻漏5例,外傷性視神經(jīng)損傷3例,額葉血腫8例(高血壓腦出血5例,外傷性出血3例)。

1.2 研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 鞍區(qū)腫瘤選擇病灶主題位于鞍上區(qū)向鞍旁生長(zhǎng)較少并且與周圍組織粘連不緊密的腫瘤。顱內(nèi)血腫患者選擇血腫主要位于額葉或向前后方向擴(kuò)展者,排除廣泛腦挫裂傷、嚴(yán)重腦水腫和血腫較分散者。腦脊液鼻漏患者選擇漏口位置明確位于前顱底且周圍組織損傷較局限者。視神經(jīng)管減壓患者選擇外傷局限于前顱底及眶周,無嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 手術(shù)方法 取仰臥位,頭部固定,根據(jù)病灶位置不同,向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20～40°,后仰10～15°。自眶上孔開始自內(nèi)向外沿眉毛作皮膚切口,4～5 cm,可沿著眉毛外緣順向向外延長(zhǎng)0.5～1 cm,便于關(guān)鍵孔的暴露,術(shù)中避免過度牽拉或撐開切口,以免損傷眶上神經(jīng),半圓形切開額部骨膜,基底部位于眶上緣。于額骨顴突后方關(guān)鍵孔處鉆1孔或者于眶緣上方內(nèi)側(cè)再鉆1孔,用銑刀鋸開形成骨瓣,一般寬度在2.5～3 cm,高度在2～2.5 cm,盡量避免損傷眶上神經(jīng)。磨除眶板內(nèi)緣及前顱底的骨嵴。將硬腦膜瓣?duì)钋虚_翻向眶頂側(cè),顯微鏡下抬起額葉底部,緩慢吸出腦脊液,逐漸深入,打開顱底池,顯露各個(gè)間隙,暴露出病灶,行腫瘤切除或漏口修補(bǔ)及視神經(jīng)管減壓等。術(shù)畢,嚴(yán)密縫合硬腦膜,用鈦連接片固定骨瓣。如果內(nèi)側(cè)眶上有鉆孔可以用鈦雪花片固定,分層縫合切口,皮膚用5-0可吸收線做皮內(nèi)連續(xù)縫合。

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)療效滿意。16例鞍區(qū)腫瘤中,8例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤6例全切,2例次全切;5例顱咽管瘤4例全切,1例次全切;3例垂體瘤2例全切,1例次全切。5例腦脊液鼻漏患者全部治愈,3例視神經(jīng)損傷患者2例視力明顯好轉(zhuǎn),1例較術(shù)前無變化;8例額葉腦內(nèi)血腫患者全部治愈,無嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡病例,部分病例見下列各組圖像。顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、腦外傷術(shù)后遲發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)血腫清除、顱底眼眶粉碎性骨折伴視神經(jīng)損傷均取得了良好療效。手術(shù)前后的影像學(xué)照片見圖1～5。

注:A:術(shù)前MRI橫斷面圖像;B:術(shù)前MRI矢狀面圖像;C:術(shù)前MRI冠狀面圖像D:術(shù)后MRI橫斷面圖像;E:術(shù)后MRI矢狀面圖像;F:術(shù)后MRI冠狀面圖像;G:術(shù)前CT示腫瘤鈣化灶;H:術(shù)后CT示腫瘤鈣化灶消失

3 討論

眶上鎖孔手術(shù)入路,因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、符合美學(xué),能取得與經(jīng)翼點(diǎn)、經(jīng)額骨瓣等入路同樣效果,被廣泛應(yīng)用于鞍區(qū)腫瘤和部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)[2]。嚴(yán)格上講,眶上鎖孔手術(shù)入路又分為眶上入路和經(jīng)眶上入路,兩者切口相同,不同點(diǎn)在于經(jīng)眶上入路的額骨瓣連同眉弓和部分眶頂一起游離,骨窗面積稍增大,可根據(jù)患者病變情況靈活應(yīng)用[3]。由于該入路骨窗小,視野相對(duì)較窄,精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案、注重每個(gè)細(xì)節(jié)就顯得尤為重要[4-5]。

眶上鎖孔手術(shù)的微創(chuàng)性及開關(guān)顱注意事項(xiàng)。手術(shù)創(chuàng)傷小,皮膚切口長(zhǎng)5～6 cm,出血量一般在50 mL內(nèi),開顱和關(guān)顱時(shí)間一般不超過30 min,減少了麻醉對(duì)人體內(nèi)環(huán)境的影響,對(duì)高齡和心肺功能不全的患者尤為適用[6-7]。術(shù)中利用顱底腦組織的自然間隙,減少了術(shù)中的牽拉損傷,避免了一些無效暴露,對(duì)腦組織的損傷降低到最低程度。皮膚切口在眉毛內(nèi),愈合后不影響外觀,不切斷顳肌不影響咀嚼[8]。

顱內(nèi)腫瘤手術(shù)要點(diǎn)。顱咽管瘤如果為囊性,先從視交叉前第一間隙抽吸囊液,然后逐步分離包膜與視神經(jīng)、視交叉和頸內(nèi)動(dòng)脈之間的粘連,將包膜銳性切除。腫瘤向鞍旁生長(zhǎng)時(shí)可經(jīng)過第Ⅱ和第Ⅲ間隙處理,腫瘤向鞍后生長(zhǎng)或向鞍上生長(zhǎng)進(jìn)入第三腦室時(shí),可切開終板將腫瘤包膜切除,對(duì)于實(shí)體性顱咽管瘤,應(yīng)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)和發(fā)展方向分塊切除。對(duì)于大的鈣化斑塊先夾碎再取出,避免損傷神經(jīng)血管。圖1患者就采用該方法切除鈣化灶。囊性和實(shí)體混合性腫瘤,處理原則是先處理囊性部分,再處理實(shí)質(zhì)性部分[9]。鞍區(qū)腦膜瘤切除方法根據(jù)腫瘤基底部位置和大小而異。圖2患者采用先分離腫瘤基底部阻斷其血供,再分塊切除腫瘤,注意保護(hù)好穿支血管。多數(shù)垂體瘤可經(jīng)視交叉前間隙或視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙切開鞍隔包膜,對(duì)腫瘤分塊切除,對(duì)質(zhì)地較軟的可進(jìn)行刮吸切除。術(shù)中可從不同間隙、不同角度靈活操作,注意下丘腦和垂體柄的保護(hù)[10]。

注:A:術(shù)前MRI橫斷面圖像;B:術(shù)前MRI矢狀面圖像;C術(shù)前MRI冠狀面圖像;D:術(shù)后MRI橫斷面圖像;E:術(shù)后MRI矢狀面圖像;F:術(shù)后MRI冠狀面圖像;G:術(shù)后顱骨三維重建圖像;H:術(shù)后4個(gè)月手術(shù)切口愈合情況

外傷性腦脊液鼻漏手術(shù)要點(diǎn)。外傷性腦脊液鼻漏在顱前窩骨折的患者中發(fā)生率較高,可達(dá)39%。腦脊液鼻漏一旦發(fā)生,超過24 h就有發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),保守治療2周以上不能愈合者,應(yīng)該積極手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療的方法常采用冠狀切口開顱入路,便于暴露、修補(bǔ)和取材。本組對(duì)部分患者采用經(jīng)眶上鎖孔入路,以更小的創(chuàng)傷獲得同樣療效。術(shù)前定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ),術(shù)前定位可通過CT、MRI、鼻內(nèi)鏡檢查等方法進(jìn)行定位。漏口的嚴(yán)密修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,如漏口較小,張力不高,直接用生物膜覆蓋、生物膠固定,上覆明膠海綿。如果漏口較大,多采用“三明治夾心技術(shù)”,本組患者最外層用從大腿外側(cè)取出的游離肌肉筋膜,表面涂生物膠,中間用生物膜,最內(nèi)側(cè)用明膠海綿覆蓋,收到良好療效。最外層用自身組織筋膜,抗感染能力強(qiáng),對(duì)漏口周圍的血管、神經(jīng)有良好的保護(hù)作用。對(duì)漏口處骨缺損較大者,本組患者采用肌筋膜包裹小鈦板,周圍涂生物膠置于最外層,進(jìn)行骨性缺損重建,其表面再分層覆蓋生物膜和明膠海綿。在修補(bǔ)過程中,盡量恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),對(duì)骨折縫也要用生物膠封堵好。術(shù)后頭部抬高30°,常規(guī)留置腰大池引流管引流1周左右。本組5例患者采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔手術(shù)入路修補(bǔ)漏口,療效滿意。圖3患者為顱骨和顱底骨折伴顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后2個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏,檢查發(fā)現(xiàn)漏口位于額竇后壁,采用眶上鎖孔入路修補(bǔ)漏口,腦脊液鼻漏得到治愈。

注:A:受傷時(shí)CT圖像;B:第一次手術(shù)行血腫清除去骨瓣減壓加額骨眶骨整復(fù)術(shù)后CT維重建圖像;C:顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后側(cè)位圖像;D:術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏,CT示額竇后壁裂口;E:MRI冠狀位圖像可見漏道;F:縫合后的手術(shù)切口;G:腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后側(cè)位圖像;H腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后CT圖像

顱內(nèi)血腫手術(shù)要點(diǎn)。本組病例中有8例患者采用該入路清除額葉及前顱窩血腫,血腫被完全清除,術(shù)后無再出血,術(shù)后意識(shí)障礙明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)鎖孔手術(shù)入路清除腦內(nèi)血腫應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,對(duì)外傷性的腦內(nèi)出血,應(yīng)選用血腫量適中、腦挫裂傷和周圍腦組織水腫較輕者。對(duì)高血壓腦出血,出血量不是主要考慮因素,關(guān)鍵看血腫的部位和形狀,對(duì)位于前顱窩向前后方向擴(kuò)展較多的血腫,即使血腫量較大或破入側(cè)腦室,也可以選用該入路,如圖4中的病例1和2。本組病例中還對(duì)部分基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行了該手術(shù)入路也取得了良好療效。對(duì)位于額葉的外傷性遲發(fā)血腫,也比較適合該入路,術(shù)中將血腫及周圍壞死腦組織一并清除。但是,對(duì)于發(fā)生腦疝、中線移位嚴(yán)重,皮層下出血范圍廣泛、腦挫裂傷較重的患者不適合鎖孔手術(shù)。圖4中的患者3和患者4都是外傷性顱內(nèi)血腫,血腫部位較局限,無嚴(yán)重腦水腫,采用眶上鎖孔入路,療效滿意,術(shù)后復(fù)查CT血腫清除干凈,占位效應(yīng)消除,癥狀明顯改善。清除血腫時(shí)切口位置可以稍高,不要求刀口完全在眉毛內(nèi),年齡較大者經(jīng)額紋也可達(dá)到同樣療效[12-13]。

注:A:患者1術(shù)前CT圖像;B:患者1血腫清除術(shù)后CT圖像;C:患者2術(shù)前CT圖像;D:患者2術(shù)后當(dāng)天CT圖像;E:患者3術(shù)前CT圖像;F:患者3術(shù)后CT圖像;G:患者4術(shù)前CT圖像;H:患者4術(shù)后當(dāng)天CT圖像

視神經(jīng)損傷手術(shù)要點(diǎn)。外傷性視神經(jīng)損傷是外力通過顱骨傳遞至眶壁及視神經(jīng)管,引起視神經(jīng)管變型或骨折,造成視神經(jīng)損傷。在視神經(jīng)管內(nèi),視神經(jīng)鞘膜同周圍骨壁緊密相連,骨質(zhì)變形的外力沖擊可傳向視神經(jīng),造成視神經(jīng)損傷。如不及時(shí)減壓,可出現(xiàn)繼發(fā)缺血性梗死,導(dǎo)致視力不可逆變化[14]。行視神經(jīng)管減壓術(shù),暴露患側(cè)前顱底后,磨除視神經(jīng)管骨性上壁,剪開視神經(jīng)鞘膜從眶口至顱口。如眶頂部有較大的碎骨片可修剪后復(fù)位,生物膠固定。對(duì)合并有顱內(nèi)血腫、前顱底骨折、腦脊液漏等患者,可同時(shí)行血腫清除、顱底修補(bǔ)等手術(shù)。本組病例中圖5患者入院時(shí)深昏迷,右眼眶周粉碎骨折,眶頂突入腦內(nèi),眼球呈搏動(dòng)性突出,采用眶上鎖孔入路術(shù)中見視神經(jīng)挫傷,有碎骨片刺入,顱內(nèi)并無遠(yuǎn)隔部位的血腫,行眼眶外側(cè)壁骨折內(nèi)固定,眶頂碎骨片清除,用鈦板行顱底重建,術(shù)后雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常,雙側(cè)視力基本正常,但遺留右側(cè)眼球凹陷,待二期手術(shù)整形。

注:A:CT橫斷面示眶壁多處骨折,球后積血;B:CT冠狀位示眶頂骨折突入腦內(nèi);C:CT矢狀位示眶周及眶內(nèi)積血;D:術(shù)后顱骨三維重建圖像;E:術(shù)后CT示球后積血消失;F:術(shù)后CT冠狀位眼球情況;G:傷后矢狀位眶周及顱內(nèi)情況;H:術(shù)后CT骨窗矢狀位見鈦板重建眶頂

鎖孔手術(shù)不足之處。鎖孔手術(shù)入路范圍小,術(shù)中暴露少、視野小,手術(shù)操作受到一定限制,需要有熟練的顯微手術(shù)技巧,麻醉過程要保持平穩(wěn),如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況,處理比較困難,影響手術(shù)療效甚至危及患者生命[15],選擇要慎重。鎖孔手術(shù)到深部視野才逐漸擴(kuò)大,比較適合顱底和腦深部腫瘤的切除。對(duì)血供豐富、質(zhì)地硬、侵犯范圍廣的腫瘤應(yīng)盡量不用該入路。對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫如果腦挫裂傷廣泛、腦水腫嚴(yán)重或腦疝患者禁止采用該入路。但是,對(duì)高血壓腦出血患者,只要血腫位置、形狀適合,即使發(fā)生腦疝的患者也可采用該入路。對(duì)視神經(jīng)損傷患者應(yīng)該選擇視神經(jīng)損傷部位明確且較局限,無嚴(yán)重顱腦損傷的患者。

總之,眶上鎖孔手術(shù)入路,具有廣泛的應(yīng)用前景,關(guān)鍵是要選擇好合適的病例、掌握好手術(shù)適應(yīng)證,才能達(dá)到最佳的療效。

利益相關(guān)聲明:作者聲明沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:常會(huì)民負(fù)責(zé)該研究方案、手術(shù)操作、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析和論文撰寫。郭志旺、胡輝華參與手術(shù)操作、數(shù)據(jù)收集和結(jié)果分析。林鵬、郭仰韓、許寶來、杜文歡參與手術(shù)和數(shù)據(jù)收集。