袁敏 代蔭梅

子宮頸鱗狀上皮內病變(cervical squamous intraepithelial lesion,SIL)是一種與子宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變的統(tǒng)稱,分為低級別鱗狀上皮內病變、高級別鱗狀上皮內病變和原位腺癌[1-2]。宮頸錐形切除術是臨床上常見的診斷和治療手段,包括子宮頸環(huán)形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀錐形切除術(cold knife conization,CKC)[3],即通過切除宮頸病變組織以達到診斷和治療的目的[4-5],同時又可以保留女性的生育功能,但臨床中常發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術對生產過程存在影響。為此,本文將對宮頸錐切術后妊娠初產婦的分娩方式進行回顧性研究,觀察宮頸錐切術對分娩方式的影響,和術后至開始妊娠的時間間隔對分娩方式的影響。

資料與方法

1.資料來源:選擇2016年5月—2018年4月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院建檔的女性,并收集該群體一般資料及臨床信息。制定納入標準、排除標準。本研究共納入有宮頸錐切術(LEEP術、CKC術)史初產婦115例為觀察組,年齡范圍26～41歲,平均分娩年齡(32.8±3.7)歲;隨機納入同期無宮頸錐切術史初產婦222人為對照組,年齡范圍24～40歲,平均分娩年齡(30.9±3.5)歲。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2.數(shù)據(jù)采集:通過首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院HIS系統(tǒng)查閱孕產婦既往病歷信息,收集其年齡、孕前是否行宮頸錐切術、孕產次、孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、吸煙情況、飲酒情況、胎膜早破、孕期是否行宮頸環(huán)扎術、是否有宮頸裂傷及產后出血、分娩方式(自然分娩、產鉗助產、剖宮產)、新生兒體重、宮頸錐形切除術后至開始妊娠的時間間隔、剖宮產指征、產鉗助產指征、出院診斷等數(shù)據(jù)。

3.納入標準及排除標準:入組標準包括(1)2016年5月—2018年4月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院圍產醫(yī)學科門診建檔;(2)年齡20～45歲;(3)初產婦,單胎妊娠;(4)足月妊娠(≥37周,<42周);(5)臨床記錄完整;(6)既往有宮頸錐切術史(LEEP術、CKC術)者,手術記錄及病理資料完整;(7)符合宮頸上皮內病變的診斷標準。

排除標準包括(1)既往有其他子宮、陰道手術史(如子宮肌瘤剔除術、宮頸肌瘤切除術、宮頸息肉切除術等);(2)子宮、陰道畸形者;(3)合并婦科惡性腫瘤者;(4)心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病等軀體疾病患者。

4.臨床判定方法:宮頸錐形切除術至開始妊娠的時間間隔,宮頸錐切術至孕前末次月經(jīng)的時間間隔,以月為單位計量。

5.統(tǒng)計學處理:采用相關因素登記表,建立數(shù)據(jù)庫。運用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差的形式表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗。按分娩方式將產婦分為自然分娩組、產鉗助產組、剖宮產組,由于各組女性宮頸錐切術至開始妊娠的時間間隔數(shù)據(jù)的集中趨勢較小,離散趨勢較大,數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布,故采用四分位數(shù)法對其進行描述,并用Kruskal-Wallis檢驗分析宮頸錐切術后至開始妊娠的時間間隔對分娩方式的影響。計數(shù)資料以“例(%)”表示,采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗。所有P值均為雙側性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般情況及臨床資料情況:觀察組女性的年齡、胎膜早破率、宮頸環(huán)扎術率、宮頸裂傷率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組女性的孕前BMI、孕期增長體重、分娩孕周、吸煙情況、飲酒情況、產后出血情況、新生兒體重相比,差異均無統(tǒng)計學意義,見表1、表2。

表1 觀察組與對照組一般情況分析

表2 觀察組與對照組臨床資料分析

2.宮頸錐形切除術對分娩方式的影響:觀察組使用產鉗的比例顯著高于對照組(12.2% vs 5.9%,P=0.043),而兩組女性自然分娩率及剖宮產率相比,差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 觀察組和對照組分娩方式的比較

3.宮頸錐形切除術對產鉗及剖宮產指征的影響:觀察組為了縮短第二產程而使用產鉗的病例數(shù)顯著高于對照組(50.0% vs 7.7%,P=0.033),兩組女性在剖宮產指征的比較上,無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 觀察組與對照組產鉗和剖宮產指征的比較[例(%)]

4.宮頸錐形切除術后至開始妊娠的時間間隔對分娩方式的影響:自然分娩組、產鉗助產組和剖宮產組在宮頸錐形切除術后至開始妊娠的時間間隔的比較上無顯著性差異(P=0.445)(表5)。

表5 不同分娩方式在宮頸錐形切除術后至妊娠時間間隔的比較

討論

宮頸上皮內病變是一組與子宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變,常發(fā)生于25～35歲的育齡期女性[6]。若不加以干預,宮頸上皮內病變有可能進展成為子宮頸癌,嚴重威脅女性的生命安全。宮頸錐切術在對病變宮頸組織進行診斷和治療的同時,又可以保留子宮,滿足育齡期女性的生育需求。因此,宮頸錐切術對分娩方式的影響越來越被重視。

宮頸錐切術后的產婦使用產鉗助產的情況存在爭議。孟然等[7]發(fā)現(xiàn),宮頸錐切術組女性產鉗助產率顯著高于普通人群(P<0.01);但雷玲玲等[8]發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術與產鉗助產分娩無關(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組產鉗率顯著高于對照組(P=0.043),使用產鉗的主要目的是縮短第二產程(P=0.033),本研究認為有以下三點原因,第一,宮頸錐切術切除了宮頸部分肌肉組織、神經(jīng)組織,缺失的平滑肌和神經(jīng)組織導致產程中子宮收縮不協(xié)調,從而導致子宮收縮整體效能降低;第二,瘢痕宮頸使胎頭下降受阻[9],先露不能緊貼子宮下段及宮頸內口,兩者接觸不充分,無法反射性刺激子宮收縮[6];第三,本研究中有宮頸錐切術史的女性年齡更大,她們子宮平滑肌、骨骼肌、催產素受體的敏感度隨年齡增長而老化[10],身體整體機能降低,并且心理負擔較重。以上三個原因均會引起第二產程延長,增加了母嬰潛在的風險[11],因此,需要產鉗助產等方法結束妊娠。

不同國家、不同地區(qū)、不同研究的宮頸錐切術后剖宮產率差異較大,為6.4%～59.8%[5,7,12-16]。多數(shù)研究認為,宮頸錐切術與剖宮產無關[12-15]。有的研究[7]認為宮頸錐切術可顯著增加剖宮產率,有的文獻[5,16]報道宮頸錐切術可顯著降低剖宮產率(P<0.05)。理論上宮頸錐切術因影響子宮收縮,可能會增加剖宮產幾率。但和大多數(shù)研究一樣,本研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術不影響剖宮產率(P=0.484)。其原因可能是,由于醫(yī)生在評估分娩方式時,未充分考慮宮頸錐切術對分娩方式的影響,將本應行剖宮產的產婦,納入到陰道試產的隊列中,導致產鉗使用率增加,剖宮產率無變化。

理論上,宮頸錐切術至開始妊娠間隔的時間越長,宮頸修復的程度越好,對妊娠的影響越小。但本研究結果顯示,宮頸錐切術至開始妊娠的時間間隔對分娩方式的影響較小,其原因可能是,宮頸錐切術后的宮頸仍有生長潛能[17];子宮血供豐富,宮頸修復所需時間短;同時,妊娠期間子宮有足夠時間適應妊娠狀態(tài)。

宮頸錐切術對分娩方式存在影響。因此,產科醫(yī)生需要對有宮頸錐切術史女性進行充分的評估,選擇最適宜的分娩方式。此外,對有宮頸錐切術史的女性,醫(yī)生應特別關注產程進展,最大程度地保證母嬰安全。