莫占峰，蔣雪生，陸騫，姬亞鋒，陳成東

作者單位： 313000 浙江省湖州，湖州市中心醫(yī)院

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病，以中軸關(guān)節(jié)（主要包括脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等）及關(guān)節(jié)周?chē)M織受損為主，可累及外周關(guān)節(jié)及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)[1]。AS 發(fā)病原因尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]，典型癥狀包括炎性腰背痛、晨僵明顯、脊柱強(qiáng)直、外周關(guān)節(jié)腫痛等，患病人群以青年男性居多[3]，病程較長(zhǎng)，其特點(diǎn)為活動(dòng)期與穩(wěn)定期交替出現(xiàn)[4]，且活動(dòng)期頻率高者大多預(yù)后不良。臨床上確診AS 的關(guān)鍵在于骶髂關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)病變，AS 起病后最早、最容易累及骶髂關(guān)節(jié)[5]，而骨髓水腫是活動(dòng)期重要的病理性變化[6]，若不盡早采取有效治療措施，病情進(jìn)展可引起脊柱韌帶廣泛性骨化，最終可出現(xiàn)脊柱骨性強(qiáng)直?？刂蒲仔苑磻?yīng)、降低活動(dòng)期發(fā)作頻率是臨床治療AS 的有效手段，因此準(zhǔn)確評(píng)估AS 是否處于活動(dòng)期對(duì)患者的治療及預(yù)后十分重要。目前對(duì)于AS活動(dòng)性的評(píng)估手段尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，大多將患者主要癥狀、體征改變、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)。磁共振成像（MRI）對(duì)AS 的早期診斷及活動(dòng)性判定具有敏感性和特異性[7]，其評(píng)估方法包括MRI 評(píng)分系統(tǒng)和多功能成像定量參數(shù)。本研究回顧性分析MRI 定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015 年8 月至2022 年8 月湖州市中心醫(yī)院收治的126 例AS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合內(nèi)科學(xué)（第8 版）[8]中關(guān)于AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）予骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查；（3）近3 個(gè)月未予AS 相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在MRI 檢查禁忌證者，如體內(nèi)置有金屬物、幽閉恐懼癥者；（2）患有惡性腫瘤、其他骨病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾病者；（3）近3 個(gè)月內(nèi)有外傷、感染史者。根據(jù)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、巴斯AS 活動(dòng)疼痛評(píng)分（BASDAI）將患者分為兩組，分別是活動(dòng)期組（82 例）和穩(wěn)定期組（44 例）。分組標(biāo)準(zhǔn)：BASDAI 評(píng)分≥6 分，或4 ～6分、ESR≥20 mm/h（魏氏法）、CRP≥3 mg/L，納入活動(dòng)期組；BASDAI 評(píng)分＜4 分，或4 ～6 分、ESR ＜20 mm/h（魏氏法）、CRP ＜3 mg/L，納入穩(wěn)定期組。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 加拿大脊柱關(guān)節(jié)病研究協(xié)會(huì)（SPARCC）評(píng)分[9]使用SPARCC 評(píng)分對(duì)AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估，即在進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查時(shí)，取斜冠狀位的短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）序列中顯示清晰的6 個(gè)連續(xù)層面進(jìn)行評(píng)分，脊髓水腫活動(dòng)性具體表現(xiàn)為：（1）累及范圍。將每個(gè)層面均分為4 個(gè)象限（骶側(cè)上、下和髂側(cè)上、下），在每個(gè)象限內(nèi)，若出現(xiàn)高信號(hào)，則記為1 分；若無(wú)高信號(hào)出現(xiàn)，則記為0 分；最后將兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的6 個(gè)層面分?jǐn)?shù)相加，最高分為48分。（2）信號(hào)強(qiáng)度。將病變部位的信號(hào)強(qiáng)度和位于同一層面的髂前靜脈進(jìn)行比較，若二者信號(hào)強(qiáng)度接近則記為1 分，將兩側(cè)6 個(gè)層面分?jǐn)?shù)相加，最高分為12 分。（3）信號(hào)深度。若病變部位直徑＞1 cm，則記為1 分，將兩側(cè)6 個(gè)層面分?jǐn)?shù)相加，最高分為12分。SPARCC 評(píng)分=累及范圍+信號(hào)強(qiáng)度+信號(hào)深度，最高分為72 分，分?jǐn)?shù)越高，則水腫程度越明顯。上述得分由從業(yè)5 年以上的兩位MRI 診斷醫(yī)師完成，取二者的平均值。

1.2.2 MRI定量參數(shù) 結(jié)合T2加權(quán)像（T2W1）、STIR序列，在彌散橫斷面的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列上選取骶、髂關(guān)節(jié)分別出現(xiàn)骨髓水腫的范圍，測(cè)量其大小、面積及形狀，注意回避脂肪、囊變壞死及關(guān)節(jié)間隙等區(qū)域，在掃描層面及肉眼可見(jiàn)病灶均需測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值，共有4 個(gè)測(cè)量區(qū)域，分別是左右兩側(cè)骶、髂關(guān)節(jié)，均取平均值；若肉眼未見(jiàn)明顯骨髓水腫，則選取骶髂關(guān)節(jié)圖像最清晰的3 個(gè)連續(xù)層面，分別測(cè)量位于髂、骶側(cè)關(guān)節(jié)面下的骨髓區(qū)，總計(jì)12 個(gè)區(qū)域，每側(cè)均取平均值。數(shù)值越高，則水腫程度越明顯。以上數(shù)據(jù)的測(cè)量由從業(yè)5 年以上的兩位MRI 診斷醫(yī)師完成，取二者的平均值。

1.2.3 臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要包括HLA-B27陽(yáng)性率、ESR、CRP、BASDAI。在患者行MRI 檢查前一天清晨，抽取空腹靜脈血，檢測(cè)HLA-B27 陽(yáng)性率、ESR、CRP；BASDAI 評(píng)分按照文獻(xiàn)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；使用Pearson 法分析MRI 定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性的關(guān)系。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例（%）

2.2 兩組患者SPARCC 評(píng)分比較 活動(dòng)期組患者SPARCC 評(píng)分為（32.15±7.56）分，高于穩(wěn)定期組（17.68±5.29）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.290，P＜0.05）。

2.3 兩組患者M(jìn)RI 定量參數(shù)比較 活動(dòng)期組患者兩側(cè)髂、骶關(guān)節(jié)ADC 值均顯著高于穩(wěn)定期組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)RI 定量參數(shù)比較 ×10-4mm2/s

2.4 兩組患者臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 兩組患者HLA-B27 陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而活動(dòng)期組患者ESR、CRP 及BASDAI 評(píng)分均顯著高于穩(wěn)定期組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.5 MRI 定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性的相關(guān)性 HLA-B27 陽(yáng)性率與SPARCC評(píng)分無(wú)相關(guān)性，而兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)ADC值、ESR、CRP、BASDAI 評(píng)分與SPARCC 評(píng)分均呈正相關(guān)（均P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 MRI 定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性的相關(guān)性

3 討論

骨髓水腫是疾病進(jìn)展過(guò)程中的病理性改變，多種疾病均可導(dǎo)致這一變化，如腫瘤、外傷、急慢性炎癥等，并不具有特異性。目前臨床上，骨髓水腫以外傷性居多，而AS 骨髓水腫考慮與病變部位細(xì)胞水腫及細(xì)胞外液滲出有關(guān)。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道指出AS 早期影像學(xué)及炎癥活動(dòng)性可能表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫[11-12]，但此時(shí)X 線片或CT 檢查對(duì)這一改變并不敏感。而早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫，對(duì)于AS患者是否盡早得到有效治療、療效評(píng)估及炎癥活動(dòng)性監(jiān)測(cè)十分重要。MRI 檢查可清晰顯示骨髓水腫的范圍、大小及深度，而MRI評(píng)分系統(tǒng)中的SPARCC評(píng)分可信度、敏感性較高，已有不少學(xué)者應(yīng)用于臨床。

研究發(fā)現(xiàn)在早期AS 骶髂關(guān)節(jié)病變的檢查手段中，MRI具有分辨率高、可清晰顯示微小病變及軟組織腫脹檢出率高等特點(diǎn)，可有效評(píng)估早期AS 骶髂關(guān)節(jié)改變[13-14]。李清泰等[15]認(rèn)為可使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 定量參數(shù)分析AS 骶髂關(guān)節(jié)病變療效，且部分定量參數(shù)與ESR、CRP、BASDAI 評(píng)分呈不同程度相關(guān)性。史兆娟等[16]認(rèn)為MRI 功能成像SPARCC 評(píng)分與ADC（slow）值、CRP、BASDAI 評(píng)分呈高度相關(guān)性，與ESR 呈中度相關(guān)性。杜明珊等[17]證實(shí)，磁共振Dixon序列可用于評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)脊髓水腫，不僅可用于診斷骶髂關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，基于此序列的脊髓水信號(hào)值還為炎性水腫的進(jìn)一步數(shù)質(zhì)量化評(píng)估提供了依據(jù)，且活動(dòng)期脊髓水信號(hào)值與ESR、CRP、BASDAI評(píng)分及SPARCC 評(píng)分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果AS 活動(dòng)期患者兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)ADC 值、ESR、CRP、BASDAI 評(píng)分及SPARCC 評(píng)分均顯著高于穩(wěn)定期患者（均P ＜0.05），HLA-B27 陽(yáng)性率與SPARCC 評(píng)分無(wú)明顯關(guān)系，而兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)ADC 值、ESR、CRP、BASDAI 評(píng)分與SPARCC 評(píng)分呈明顯正相關(guān)（均P＜0.05），這說(shuō)明MRI 定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性呈正相關(guān)。

綜上所述，MRI定量參數(shù)、臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)與AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性呈正相關(guān)，可將其作為AS 骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫活動(dòng)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突