殷齊輝,王 芳,韓 靜

(黑龍江省牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157000)

腺樣體又稱咽扁桃體,腺樣體肥大是其增生肥大而引起一系列相應(yīng)癥狀的疾病。本病多見于3～10歲兒童,主要臨床癥狀是鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、睡眠呼吸困難等。部分患兒易合并中耳炎、鼻竇炎、聽力下降等疾病,如果得不到正確的治療,易形成腺樣體面容,影響患兒外表美觀。西醫(yī)主要的治療手段為手術(shù)切除,但腺樣體是呼吸道防御門戶的重要組成部分,又是體液及細胞免疫功能的重要器官,且手術(shù)有出血、咽鼓管咽口損傷甚至窒息等并發(fā)癥。本研究應(yīng)用消腺湯可明顯改善腺樣體肥大患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀,安全可靠且無并發(fā)癥,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診收治的腺樣體肥大患兒80例為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組40 例。對照組男18 例,女22 例;平均年齡(5.1±1.4)歲;平均病程(8.9±1.5)個月;病情程度:輕19例,中17例,重4例。觀察組男21例,女19例;平均年齡(4.5±1.6)歲;平均病程(9.1±1.2)個月;病情程度:輕15例,中20例,重5例。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號:202001)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《實用耳鼻咽喉科學(xué)》中腺樣體肥大的診斷標準擬定[1]。①夜間睡眠時出現(xiàn)張口呼吸、打鼾或伴呼吸暫停等癥狀。②查體:腭扁桃體Ⅱ～Ⅲ度。③影像學(xué)檢查診斷為腺樣體肥大,鼻咽部X 線側(cè)位片檢查根據(jù)A(腺樣體)/N(鼻咽腔)值確定腺樣體大小。A/N≤0.60為輕度(生理性肥大);A/N 0.61～0.70為中度;A/N>0.70為重度。

(2)中醫(yī)辨證標準 參照《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》擬定食積肺熱證的辨證標準[2]。主癥:打鼾,鼻塞,張口呼吸,伴有呼吸暫停。次癥:黃涕,咽紅,口中酸腐味,大便干。舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。以上主次癥≥兩條,結(jié)合舌苔、脈象即可確診。

1.3 納入標準 符合中西醫(yī)診斷標準;年齡3～10歲;患兒家長對本研究知情同意,并簽署知情同意書,并能完成本次治療。

1.4 排除標準 合并嚴重全身性疾病或急性感染性疾病者;對所用藥物過敏者;肝腎功能不全者;口服中藥困難,不能完成本次治療者;因肥胖、鼻息肉等其他原因引起的呼吸不暢者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字J20130053)口服,每次4 mg,每日1次,療程30 d。

2.2 觀察組 予以消腺湯(夏枯草10 g,山慈菇10 g,川芎6 g,赤芍10 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,蒼耳子10 g,辛夷6 g,黃芩10 g,萊菔子15 g,枳實10 g,雞內(nèi)金15 g,山楂15 g,桔梗10 g)免煎顆?？诜?由江陰天江藥業(yè)有限公司提供,每日1劑,每日3次。療程30 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證侯積分。鼻塞:持續(xù)性鼻塞且需要張口呼吸超過2 h,嚴重影響睡眠計8分;持續(xù)性鼻塞小于2 h,需要張口呼吸計6分;持續(xù)性鼻塞小于2 h,但不影響睡眠計4分;間斷性鼻塞,不影響睡眠計2分;無鼻塞計0分。打鼾:持續(xù)性打鼾超過2 h,影響睡眠且有呼吸中斷計8分;持續(xù)性打鼾超過2 h,不影響睡眠計6分;持續(xù)性打鼾小于2 h計4分;間斷性打鼾,但不影響睡眠計2 分;無打鼾計0 分。張口呼吸:持續(xù)性張口呼吸超過2 h,憋醒后無法平躺計8分;持續(xù)性張口呼吸超過2 h,時有憋醒計6分;持續(xù)性張口呼吸小于2 h計4分;間斷性張口呼吸,不影響睡眠計2分;無張口呼吸計0分。②鼻咽部X 線側(cè)位片檢查:輕度(A/N≤0.60)計2 分;中度(A/N 0.61～0.70)計4分;重度(A/N>0.70)計6分[3]。③中醫(yī)證候及鼻咽部X 線痊愈時間。

3.2 療效評定標準 痊愈:患兒癥狀、體征消失或基本消失,臨床癥狀積分減少>95%;顯效:患兒癥狀、體征明顯改善,臨床癥狀積分減少70%～95%;有效:患兒癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),臨床癥狀減少30%～<70%;無效:患兒癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn),甚或加重,中醫(yī)證候積分減少<30%[3]。減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.5%(37/40),對照組總有效率為70.0%(28/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腺樣體肥大患兒臨床療效比較

(2)中醫(yī)證候及鼻咽部X 線積分比較 治療前,兩組患兒中醫(yī)證候及鼻咽部X 線積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患兒中醫(yī)證候及鼻咽部X線積分均低于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組中醫(yī)證候及鼻咽部X線積分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腺樣體肥大患兒治療前后中醫(yī)證候及鼻咽部X線積分比較(分,±s)

表2 兩組腺樣體肥大患兒治療前后中醫(yī)證候及鼻咽部X線積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 鼻塞積分 打鼾積分 張口呼吸積分 鼻咽部X線積分觀察組40 治療前5.00±2.26 5.40±2.18 4.98±2.16 5.92±2.30治療后2.20±0.58△▲ 2.23±0.32△▲2.60±0.63△▲3.10±0.68△▲對照組40 治療前4.95±2.26 5.75±2.06 5.15±1.32 5.95±2.27治療后3.45±0.64△ 3.60±0.68△ 3.51±0.44△ 4.45±1.14△

(3)中醫(yī)證候及鼻咽部X 線痊愈時間比較 治療后,觀察組中醫(yī)證候及鼻咽部X 線痊愈時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腺樣體肥大患兒中醫(yī)證候及鼻咽部X線痊愈時間比較(d,±s)

表3 兩組腺樣體肥大患兒中醫(yī)證候及鼻咽部X線痊愈時間比較(d,±s)

注:與對照組比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 鼻塞痊愈時間打鼾痊愈時間張口呼吸痊愈時間鼻咽部X 線痊愈時間觀察組 40 6.70±2.02▲ 7.10±2.34▲ 7.60±2.50▲8.43±2.33▲對照組 40 8.30±2.44 8.80±2.64 9.28±2.67 10.15±2.94

4 討論

腺樣體主要在鼻咽部頂部與咽后壁處,屬于淋巴組織的一種,隨著年齡的增大而變大,2～6歲為增殖旺盛時期,10歲后多數(shù)會逐漸萎縮[4]。炎癥反復(fù)刺激腺樣體,繼而發(fā)生病理性增生肥大,導(dǎo)致上呼吸道狹窄,夜間睡眠會出現(xiàn)慢性間歇性缺氧,刺激交感神經(jīng)及炎癥因子釋放,導(dǎo)致氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能受損,從而影響心血管、腦血管、內(nèi)分泌、胃腸道系統(tǒng)等[5]。西醫(yī)治療本病常以手術(shù)治療為主,但過早切除腺樣體會造成患兒暫時性免疫缺陷[6],且手術(shù)為有創(chuàng)治療,患兒及家長依從性較差。其次是藥物保守治療,主要包括丙酸氟替卡松滴鼻劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等糖皮質(zhì)激素,但長時間應(yīng)用激素不良反應(yīng)較大。無論是西醫(yī)的手術(shù)治療,還是激素藥物治療,都給患兒造成不同程度的損傷。白三烯受體拮抗劑作為一種新型有效的保守治療藥物,可以不同程度地改善小兒腺樣體肥大的臨床癥狀,并能縮小腺樣體體積[7],但對于治療不同類型的腺樣體肥大臨床效果不一致,且部分患兒出現(xiàn)頭痛、口干、皮疹等藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)將腺樣體肥大歸于“痰核”“頏顙不開”等范疇[8]?！鹅`樞·憂恚無言》曰:“頏顙不開,則分氣失也?！蔽闹小邦@顙”即為鼻咽腔,頏顙不開是指腺樣體肥大阻塞鼻咽腔。近年也有將其歸為乳蛾病,稱為慢乳蛾。中醫(yī)證型無統(tǒng)一規(guī)范,常見證型有風(fēng)熱郁結(jié)、肺脾氣虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)及肺腎陰虛。吳光炯教授采用參蘇飲加減治療肺脾氣虛證小兒腺樣體肥大效果顯著[9]。賈六金教授認為肺胃熱盛型小兒腺樣體肥大較為常見,治以清肺胃熱、化痰散結(jié)[10]。孫書臣教授選用藥液蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和中藥內(nèi)服3種方式序貫療法治療兒童腺樣體肥大,內(nèi)外合治,效果顯著[11]。除了中藥內(nèi)服法,還有中藥霧化吸入、中藥滴鼻、推拿、艾灸、刮痧點刺、耳穴貼壓、穴位貼敷等外治法[12],療效較好,安全可靠。劉玉書教授選用核消散(紫荊皮、金蓮花、蒼耳子、辛夷等)為基礎(chǔ)方,根據(jù)兒童腺樣體肥大不同階段(急性期、緩解期、遷延期)進行分期論治,取得滿意的效果[13]。

消腺湯的立方理論依據(jù)為小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺為嬌臟,脾胃功能運化不足,家長過于溺愛,小兒飲食不知自節(jié),易引起積滯,積久化熱,中焦積熱,上蒸于肺,鼻開竅于肺,肺熱上承于鼻,而致腺樣體增生、肥大,出現(xiàn)鼻塞、流涕、打呼嚕、張口呼吸等癥狀。本病病機關(guān)鍵在于食積肺熱,治療以消積泄熱治其本,軟堅散結(jié)通竅治其標。方中萊菔子消食除脹,降氣化痰;枳實破氣消積,化痰散痞;雞內(nèi)金健胃消食,善化瘀積;山楂消食健胃,行氣散瘀。以上四藥合用為君藥,共奏消食化積之功,針對本病之根本。桑白皮甘寒,歸肺經(jīng),以瀉肺火;地骨皮甘寒,歸肺經(jīng),清肺瀉火;黃芩苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,清上焦之火。三藥共為臣藥,助君藥清瀉肺火。夏枯草、山慈菇合用,起到軟堅散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,夏枯草提取物對感染小鼠的Th1/Th2細胞應(yīng)答平衡具有調(diào)節(jié)作用,能顯著增強小鼠的細胞免疫應(yīng)答水平[14];山慈菇具有抗菌作用[15]。川芎行氣活血,赤芍清熱散瘀。蒼耳子配辛夷出自《證治準繩》蒼耳子散,二藥伍用,辛溫發(fā)散,并走于上,散風(fēng)祛濕,宣肺而通鼻竅。六藥為佐藥,助君臣藥軟堅散結(jié),行氣散瘀,宣通鼻竅。桔梗為使藥,載藥上行,使藥效直達病所。諸藥合用,達到消食化積、清瀉肺火、行氣活血、軟堅散結(jié)、宣通鼻竅的功效。

本研究結(jié)果表明,消腺湯可明顯改善小兒腺樣體肥大的臨床癥狀,縮短打鼾、鼻塞、張口呼吸痊愈時間,療效優(yōu)于單用孟魯司特鈉咀嚼片治療,兩組患兒治療過程中均未見不良反應(yīng)。本研究不足之處在于臨床病例不足,今后將擴大樣本量,以獲得更多的臨床資料,下一步需要針對消腺湯進行藥理學(xué)研究,探討治療小兒腺樣體肥大的作用機制。