范素錦,王 勝,張貴琴,劉夢偉,赫 佳

(1.華北理工大學(xué),河北 唐山 063000;2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第982醫(yī)院,河北 唐山 063000)

肢體運動功能障礙是常見的中風(fēng)后遺癥之一,多數(shù)難以治愈,而痙攣性癱瘓又是肢體康復(fù)中的難點。流行病學(xué)調(diào)查顯示,近80%中風(fēng)人群中存在上肢功能障礙情況,且經(jīng)過治療后,僅有5%～20%的患者手功能接近正常[1]。手痙攣的主要表現(xiàn)是手部肌張力異常增高,關(guān)節(jié)活動受到限制,使患者肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,手部精細(xì)運動難以完成[2]。痙攣出現(xiàn)的時間大多在發(fā)病3周后,持續(xù)時間為3個月左右[3],應(yīng)盡早介入治療,及時糾正手痙攣狀態(tài),避免其成為固定模式,暫緩患者的康復(fù)進(jìn)程。因此,探索治療中風(fēng)后手痙攣的有效方法極為重要。研究表明,補陽瀉陰針刺法在治療腦卒中后肌張力障礙方面有明顯的療效[4-5]。筆者采用補陽瀉陰針刺法治療中風(fēng)后手痙攣獲得顯著效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年7—12月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科住院治療的70例中風(fēng)后手痙攣患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(常規(guī)針刺組)和觀察組(補陽瀉陰針刺組),每組35 例。對照組男18 例,女17例;年齡48～71 歲,平均(58.77±6.08)歲;病程36～74 d,平均(54.03±10.43)d。觀察組男16例,女19例;年齡47～74 歲,平均(58.60±7.23)歲;病程34～80 d,平均(54.91±10.35)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[6]中相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中關(guān)于中風(fēng)病的病名及分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。診斷標(biāo)準(zhǔn):①主癥:偏癱,神志昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌斜。②次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟(jì)失調(diào)。③急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀。④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備兩個主癥以上,或1個主癥加兩個次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。分期標(biāo)準(zhǔn):①急性期:發(fā)病在4周以內(nèi)。②恢復(fù)期:發(fā)病時間在4周及以上,且在半年以內(nèi)。③后遺癥期:發(fā)病半年及以上。

(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點》制定[8],由頭顱MRI或CT 檢查證實患腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT 或MRI確診為腦卒中者;腦卒中發(fā)作后生命體征平穩(wěn),病程1～3個月;年齡40～75歲;意識清醒,能配合治療;患側(cè)肌張力根據(jù)改良Ashworth法評定≥Ⅰ級;患者自愿接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重智力障礙、失語者;伴有肝腎功能障礙、心肌梗死或合并嚴(yán)重糖尿病、重癥感染、腫瘤等疾病者;既往有腦卒中病史者;正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)針刺法治療。根據(jù)《針灸治療學(xué)》[9],患者取仰臥位,術(shù)者立于患者患側(cè),患肢取穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)。常規(guī)消毒皮膚后,直刺內(nèi)關(guān),針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法,行針1 min;極泉穴取穴時應(yīng)避開腋毛,在原穴偏下位置直刺進(jìn)針,施以提插瀉法,以上肢有麻脹和抽動感為度;其余穴位均直刺進(jìn)針,針刺得氣后施以提插瀉法,每穴1 min,留針30 min。

2.2 觀察組 給予補陽瀉陰針刺法治療?；颊呷⊙雠P位,術(shù)者立于患者患側(cè)。①患肢陽經(jīng)取穴:肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、中渚。常規(guī)消毒皮膚后進(jìn)行針刺,各穴均直刺進(jìn)針,針刺得氣后施以捻轉(zhuǎn)補法,每穴1 min,行針后將針尖斜向上方,使其順陽經(jīng)循行,隨而濟(jì)之,留針30 min。出針時按壓針孔,以免邪氣進(jìn)入。②患肢陰經(jīng)取穴:尺澤、內(nèi)關(guān)、勞宮、魚際、少府。常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺,各穴均直刺進(jìn)針,針刺得氣后施以捻轉(zhuǎn)瀉法,每穴1 min,行針后將針尖斜向上方,使其逆陰經(jīng)循行,迎而奪之,留針30 min。出針時搖大針孔,使邪氣外泄。

兩組患者針刺治療均為每日1次,每周治療6次,4周為1個療程,均采用華佗牌一次性無菌針灸針(規(guī)格為0.30 mm×40 mm)針刺。兩組患者均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)或療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)評分。MAS根據(jù)患者肌張力的大小分為6級,即0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,分別計0～5分,得分越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。②簡化Fugl-Meyer手指運動功能(FMA)評分。FMA 包括7項指標(biāo),即手指的集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、側(cè)捏、鉤狀抓握、對捏、抓握圓柱體、抓握球體,均不能完成為0 分,每項2分,最高為14分,用于評定患者手部運動功能,分?jǐn)?shù)越高表明手部運動功能越好。③療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效依據(jù)手痙攣程度評分制定?；颊呓?jīng)治療后,若MAS評分降至0分,為痊愈;若MAS評分降低2分及以上,但未降至0分,為顯效;若MAS評分降低1分,但未降至0分,為有效;若MAS評分未降低,為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,若滿足正態(tài)分布且方差齊,則采用t檢驗,若不符合正態(tài)分布,則采用秩和檢驗。無序分類資料采用χ2檢驗,有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)MAS評分比較 兩組患者治療前的MAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者M(jìn)AS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中風(fēng)后手痙攣患者治療前后改良Ashworth痙攣評定量表評分比較(分,±s)

表1 兩組中風(fēng)后手痙攣患者治療前后改良Ashworth痙攣評定量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分觀察組 35 3.86±0.69 2.37±0.91△▲對照組 35 3.77±0.69 2.83±0.75△

(2)FMA 評分比較 兩組患者治療前的FMA 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA 評分均較治療前明顯升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中風(fēng)后手痙攣患者治療前后簡化Fugl-Meyer手指運動功能評分比較(分,±s)

表2 兩組中風(fēng)后手痙攣患者治療前后簡化Fugl-Meyer手指運動功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分觀察組 35 4.74±0.85 8.29±1.89△▲對照組 35 4.66±0.91 7.29±1.93△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.29%(33/35),高于對照組的82.86%(29/35),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中風(fēng)后手痙攣患者臨床療效比較

4 討論

中風(fēng)后手痙攣屬于中醫(yī)“筋病”范疇,即手指拘急不能屈伸是由經(jīng)筋病所致,在《靈樞·終始》中早有記載。該病病因多為外有風(fēng)、寒、熱、毒侵襲,內(nèi)有正氣虛衰、肝血不足、寒熱內(nèi)生、痰濁阻滯等[10],病機(jī)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂、筋脈失于濡養(yǎng),以致出現(xiàn)陰經(jīng)經(jīng)筋拘急,陽經(jīng)經(jīng)筋弛緩。因此,治療宜補陽瀉陰、滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血柔筋、疏通經(jīng)脈,以達(dá)到陰陽平衡的目的。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,痙攣是由于上運動神經(jīng)元受損,脊髓反射活動亢進(jìn),同時高級中樞對隨意運動的控制能力減弱,出現(xiàn)以痙攣為基礎(chǔ)的肌肉張力異常增高的表現(xiàn)[11]。由于在大腦皮質(zhì)層中,上肢投影所占的比重較大,故在腦卒中偏癱患者中,上肢的運動障礙程度比下肢嚴(yán)重,而手痙攣的恢復(fù)更為困難[12]。因此,應(yīng)用各種治療手段防止痙攣模式加重,避免這種異常的運動模式持續(xù)存在,改善患者日常生活自理能力極為重要。

傳統(tǒng)的治療方法主要是康復(fù)治療、藥物治療、手術(shù)治療,雖有一定的效果,但因不良反應(yīng)明顯、療效不穩(wěn)定、治療周期長等不足,在臨床上未取得滿意的效果。研究表明,針刺刺激可通過改善腦部血液循環(huán),促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),降低肌張力,減輕肌肉痙攣,以改善患者的運動功能[13]。常規(guī)的針刺方法遵循“治痿獨取陽明”的理論,以針刺外側(cè)陽經(jīng)經(jīng)穴為主,雖可增強補益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功,但未顧及陰經(jīng)側(cè)的攣急,內(nèi)外側(cè)肌群力量的不協(xié)調(diào)情況并未緩解,使痙攣狀態(tài)持續(xù)存在。

選取陰經(jīng)穴治療痙攣性偏癱的理論源于《靈樞》中的“病在陽之陰者,刺陰之經(jīng)”,為針灸治療該病提供了新的思路[14]。根據(jù)神經(jīng)肌肉生理特點,上肢屈側(cè)即內(nèi)側(cè),為痙攣的優(yōu)勢側(cè),肌肉相對拘急,上肢伸側(cè)即外側(cè),為痙攣的劣勢側(cè),肌肉相對遲緩,即內(nèi)外側(cè)肌群力量的不平衡導(dǎo)致手部屈曲難以伸展。這與經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽學(xué)說理論一致,陽經(jīng)循行于上肢的外側(cè),陰經(jīng)循行于上肢的內(nèi)側(cè),當(dāng)陽氣虛衰、氣血痰濁阻滯于經(jīng)絡(luò)時,則出現(xiàn)陽經(jīng)舒緩伸張,陰經(jīng)拘急收縮,故可采用陰陽經(jīng)同刺的補陽瀉陰針刺法治療,以調(diào)節(jié)陰陽氣血,平衡內(nèi)外側(cè)肌群力量,達(dá)到抑制痙攣的治療目的。

補陽瀉陰針刺法的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“盛者瀉之,虛者補之”,是各種補瀉手法的綜合運用。補陽瀉陰針刺法是將迎隨補瀉手法與捻轉(zhuǎn)補瀉手法、開闔補瀉手法相結(jié)合,即針刺得氣后先行捻轉(zhuǎn)手法,再行迎隨補瀉手法,出針時行開闔補瀉手法。迎隨補瀉手法是一種根據(jù)經(jīng)氣運行走向,通過調(diào)整針刺方向,逆經(jīng)以瀉其氣,順經(jīng)以補其氣,達(dá)到補瀉目的的手法[15]。捻轉(zhuǎn)補瀉手法,即在針刺得氣后,通過捻轉(zhuǎn)的角度、力度、頻率以達(dá)到補瀉目的的手法。開闔補瀉手法,即通過出針時按壓針孔以補其氣、搖大針孔以瀉其邪的手法。3種補瀉手法相結(jié)合,增強了刺激量和補瀉的力度,促進(jìn)患側(cè)陽經(jīng)氣血運行,抑制陰經(jīng)經(jīng)筋的攣急,陰陽經(jīng)互刺,調(diào)整陰陽經(jīng)氣血,有效緩解患肢疼痛,改善肌肉痙攣狀態(tài)。

本研究采用補陽瀉陰針刺法治療中風(fēng)后手痙攣,陰經(jīng)為痙攣的優(yōu)勢側(cè),取尺澤、內(nèi)關(guān)、勞宮、魚際、少府穴,行捻轉(zhuǎn)及迎隨瀉法的重刺激,以疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋骨,使亢進(jìn)肌群的肌張力得到抑制;陽經(jīng)為痙攣的劣勢側(cè),取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、中渚穴,行捻轉(zhuǎn)及迎隨補法的輕刺激,可舒筋活絡(luò)、平衡陰陽,以激發(fā)經(jīng)氣,促進(jìn)遲緩肌群力量的恢復(fù),從而抑制痙攣。楊征塔[16]在補陽瀉陰針刺法的基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通絡(luò)解痙湯治療腦卒中后痙攣性癱瘓,何林等[17]在此針法的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺“五泉穴”治療腦卒中后痙攣性癱瘓,均取得顯著的效果。補陽瀉陰針刺法為陰陽經(jīng)雙側(cè)取穴,旨在補虛瀉實,補陽經(jīng)經(jīng)氣之不足,瀉陰經(jīng)經(jīng)筋之?dāng)伡?陰陽互濟(jì),從而使氣血調(diào)和,脈絡(luò)通暢,達(dá)到陰陽平衡的目的。

綜上所述,在本次治療中風(fēng)后手痙攣的研究中,采用補陽瀉陰針刺法及常規(guī)針刺法進(jìn)行對比觀察,結(jié)果表明補陽瀉陰針刺法在改善中風(fēng)后手指運動功能、降低手部肌張力、提高患者日常生活能力等方面的療效均優(yōu)于常規(guī)針刺法。本研究仍存在不足,如樣本量較少,治療療程較短,未觀察遠(yuǎn)期療效,今后將進(jìn)一步深入研究,為針灸治療中風(fēng)后手痙攣提供臨床參考。