陳奐君,楊睿康,肖存利

(北京市西城區(qū)平安醫(yī)院,北京 100035)

焦慮障礙是以運(yùn)動(dòng)性不安、肌肉緊張和自主神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的慢性病[1]。汗證是焦慮障礙患者常見的癥狀之一,包括盜汗、頭熱汗出、面部多汗等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,焦慮障礙是自主神經(jīng)功能紊亂所致,包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)紊亂,而自主神經(jīng)紊亂是造成汗證的主要機(jī)制[3]。焦慮障礙的治療以鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥為主,藥物治療可改善焦慮情緒和部分軀體癥狀,但對(duì)汗證療效欠佳,導(dǎo)致病情遷延難愈,給患者帶來較大的痛苦。針灸作為中醫(yī)藥的外治法,目前已有針灸治療焦慮障礙及汗證的研究[4-5],但對(duì)于焦慮障礙并發(fā)汗證的改善情況尚未明確,且在治療方案及穴位選取、針法、針灸時(shí)長等方面尚無規(guī)范,故需研究更有效、不良反應(yīng)更少的針灸治療參數(shù)。筆者依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”之說,創(chuàng)立扶正祛邪針法,用于治療焦慮障礙并發(fā)汗證患者,對(duì)其療效及安全性進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年12月北京市西城區(qū)平安醫(yī)院收治的焦慮障礙并發(fā)汗證患者30例,其中男9例,女21例;年齡34～74歲,平均(56.83±10.68)歲;病程6～72個(gè)月,中位數(shù)病程18.00(7.75,36.00)個(gè)月。本研究經(jīng)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2022-科研-03號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):參照《ICD-10精神與行為障礙分類》中廣泛性焦慮障礙(GAD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],即患者必須是至少幾周內(nèi)的大部分時(shí)間都有焦慮癥狀,通常持續(xù)6個(gè)月以上,其癥狀主要包括憂慮,如擔(dān)心未來,感到緊張不安,注意力集中困難,經(jīng)常過分擔(dān)心,且有緊張不安、易激惹等。運(yùn)動(dòng)緊張也可導(dǎo)致疲乏,易疲勞,睡眠不佳,不安,頭痛,震顫,不能放松;同時(shí)還會(huì)引起其他高警覺癥狀,如出汗、心率加快、口干、胃不適、眩暈等,且社會(huì)功能受損。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中汗證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7],即患者不因外界環(huán)境影響,在頭面、頸胸或四肢全身出汗;晝?nèi)蘸钩鲣阡?動(dòng)則益甚,或睡眠中汗出津津,醒后汗止;伴隨心煩身熱、口渴咽干、畏寒、神倦乏力等癥狀。③年齡18～75歲。④病程:6個(gè)月以上,既往治療效果欠佳。⑤臨床資料完整者。⑥患者均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有抑郁癥等其他嚴(yán)重精神障礙并發(fā)焦慮者;甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、結(jié)核、肥胖等疾病引起的繼發(fā)性多汗者;患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病,不宜接受針灸治療者;臨床資料不全者。

2 治療方法

所有患者病情穩(wěn)定無變化3個(gè)月或以上,在原有治療方案的基礎(chǔ)上合用針灸輔助治療。穴位選取百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、紫宮、玉堂、膻中、內(nèi)關(guān)、中脘、下脘、氣海、關(guān)元,以及雙側(cè)風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太淵、本神、神門、天樞、合谷、太溪、復(fù)溜、三陰交、太沖。選取0.35 mm×75 mm 針灸針于紫宮皮下透膻中針刺,選取0.35 mm×50 mm 針灸針于復(fù)溜針刺,其余穴位選取0.25 mm×40 mm 一次性針灸針針刺。針刺風(fēng)池穴時(shí)尋找筋結(jié)/痛點(diǎn)處模擬小針刀手法給予快速切撥1 min后取針;膻中采取皮下透針,其他穴位采用常規(guī)針刺,運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法給予中度刺激。患者得氣后,在復(fù)溜針具針柄處加2 cm 左右的艾炷,點(diǎn)燃施灸至局部皮膚潮紅,行溫針灸10 min,為避免燙傷,在皮膚上放置錫紙片隔熱。除風(fēng)池外,其余穴位留針40 min。每日治療1 次,每周5 次,周末休息,共治療6 周,30次為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①采用多汗癥疾病嚴(yán)重程度量表(HDSS)評(píng)定患者治療前后的汗出程度,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:1分,出汗不顯著,不會(huì)干擾日常生活;2分,出汗可以忍受,但有時(shí)會(huì)干擾日常生活;3分,出汗勉強(qiáng)可以忍受,常干擾日常生活;4分,出汗不能忍受,總是干擾日常生活。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度[8]。HAMA 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):>29分為嚴(yán)重焦慮,24～29分為明顯焦慮,14～23 分為焦慮,7～13 分為可能焦慮,<7分為無焦慮。SAS 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):>60 分為重度焦慮,50～59分為中度焦慮,40～49分為輕度焦慮,<39分為無焦慮。分別于針刺治療前、治療10次后、治療30次后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)擬定[9-10],痊愈:出汗停止,不受環(huán)境因素和緊張情緒的影響;顯效:出汗明顯減少,受環(huán)境因素影響不明顯;有效:汗出有所減少,但稍熱的環(huán)境及輕微的運(yùn)動(dòng)均可使汗出量明顯增多;無效:出汗較之前無變化?？傆行槿?、顯效、有效之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布采用四分位數(shù)法描述,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效 30 例患者治療10 次后,有效19例,顯效11 例;治療30 次后,痊愈18 例,顯效10例,有效2例,總有效率為100%。

(2)HDSS評(píng)分比較 與治療前比較,患者治療10次后的HDSS 評(píng)分明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療10次后比較,患者治療30次后的HDSS 評(píng)分改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例焦慮障礙并發(fā)汗證患者治療前后多汗癥疾病嚴(yán)重程度量表評(píng)分比較[分,M(P 25,P 75)]

(3)HAMA、SAS評(píng)分比較 治療10次后,患者HAMA、SAS評(píng)分與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療30次后,患者HAMA、SAS評(píng)分與治療10次后相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 30例焦慮障礙并發(fā)汗證患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較

(4)不良反應(yīng) 1例患者針灸次日在針灸部位有2 cm 左右的淤青,1周后自行吸收。其他患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確,認(rèn)為與神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺、去甲腎上腺素的釋放及激素變化有關(guān)。焦慮癥的藥物治療多選用5-HT 再攝取抑制劑,以調(diào)節(jié)大腦5-HT 含量,改善大腦功能,從而改善焦慮癥狀[11],但此類藥物不良反應(yīng)較多,患者需長期服藥,且對(duì)于伴發(fā)的出汗癥狀無特異性治療作用。

中醫(yī)認(rèn)為,焦慮障礙屬于“郁證”范疇,《景岳全書》記載:“則凡氣血一有不調(diào)而致病者,皆得謂之郁證,亦無非五氣之化耳。”表明郁證與五臟氣血不調(diào)和相關(guān)[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“怒傷肝,喜傷心,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎?！闭J(rèn)為人的情志和臟腑的功能相關(guān),臟腑病變會(huì)導(dǎo)致人的情志發(fā)生變化,情志不疏也會(huì)傷及臟腑。楊繼洲認(rèn)為汗液與臟腑氣血密切相關(guān)[13]。仝小林教授認(rèn)為“諸汗尿多,神耗陰傷,皆屬于散”,多汗屬于有形之物汗液的耗散,而緊張焦慮、用腦過度屬于無形之氣元?dú)獾南腫14]。由此可見,焦慮障礙并發(fā)汗證是因勞神傷陰、臟腑陰陽失調(diào)而導(dǎo)致的虛陽外越、氣機(jī)不暢、氣血虧虛,治療時(shí)應(yīng)以平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣機(jī)、扶正補(bǔ)虛為主,辨明虛實(shí),分經(jīng)辨證選穴[4,15]。

本研究針對(duì)焦慮障礙并發(fā)汗證取穴時(shí),選用神門、太溪、復(fù)溜、內(nèi)關(guān)、太沖、太淵、三陰交、合谷、風(fēng)池、本神等穴,與既往研究中治療焦慮癥和汗證的穴位選取相吻合[16-17]。風(fēng)池是膽經(jīng)、陽維脈交會(huì)穴,針刺該穴具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整陰陽、養(yǎng)心安神之效。此外,本研究中針刺風(fēng)池穴時(shí)模擬小針刀手法,快速切撥,通過小針刀進(jìn)行切開和剝離操作,直接造成的微創(chuàng)傷觸發(fā)組織自我修復(fù)機(jī)制,不僅使局部組織內(nèi)血液循環(huán)得到改善,還能刺激神經(jīng)末梢,共奏改善交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之效[18-19],從而改善焦慮癥及汗證。神門為心經(jīng)原穴,內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴,三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,針刺以上三穴可調(diào)整臟腑氣血、益心補(bǔ)氣、調(diào)暢氣機(jī)。太淵為手太陰肺經(jīng)原穴,刺激該穴可發(fā)揮補(bǔ)氣、補(bǔ)肺的作用,對(duì)于肺氣不足者有效。合谷為手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴,針刺合谷與復(fù)溜可補(bǔ)腎陽,在復(fù)溜處行溫針灸進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)陽的作用,由于焦慮障礙并發(fā)汗證時(shí)存在陽氣不足,故針刺合谷與復(fù)溜有收斂止汗的作用。四神聰具有通督醒神、安神定志、醒腦開竅之功效,故對(duì)焦慮癥的腦部癥狀有效。

本研究輔以引氣歸元針法,合用中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞,強(qiáng)化了扶正作用。研究發(fā)現(xiàn),從大腦杏仁核和室旁核促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素神經(jīng)元到脾內(nèi)存在神經(jīng)通路[20],杏仁核和下丘腦室旁核是對(duì)心理應(yīng)激做出反應(yīng)的主要中樞,在調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用,杏仁核和下丘腦室旁核中包含連接脾神經(jīng)的神經(jīng)通路,提示脾臟是大腦自上而下控制免疫系統(tǒng)的靶器官,故對(duì)脾臟進(jìn)行刺激可調(diào)節(jié)獲得性免疫[21]。脾胃是后天之本,調(diào)理脾胃可以起到扶正的作用,這可能是引氣歸元針法的作用機(jī)制。百會(huì)、神庭、印堂歸陽脈之海督脈,紫宮、玉堂、膻中歸陰脈之海任脈,合用調(diào)整陰陽,調(diào)暢氣機(jī)。研究顯示,刺針百會(huì)、神庭、印堂可調(diào)節(jié)大腦5-HT 含量,促進(jìn)GABAA受體表達(dá),增加血清GABA 含量,改善大腦功能,使大腦興奮性保持平穩(wěn)狀態(tài),從而改善焦慮及相關(guān)癥狀[22-25]。

本研究通過針刺肝、心、脾、肺、腎、心包6條陰經(jīng),不僅能調(diào)節(jié)情志不暢相關(guān)的五臟內(nèi)傷,補(bǔ)其不及,泄其太過,而且能益氣固表,平衡陰陽臟腑氣血,恢復(fù)腠理固攝衛(wèi)氣的功能,從而達(dá)到調(diào)整情緒、止汗的作用[26]。研究表明,針刺可以促進(jìn)大腦皮層網(wǎng)絡(luò)重組,包括初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、運(yùn)動(dòng)前皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、額頂葉網(wǎng)絡(luò)和感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)等,調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性[27-28]。本研究在祛邪的基礎(chǔ)上,強(qiáng)化扶正的作用,能有效調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng),治療焦慮障礙并發(fā)汗證效果明顯。

綜上所述,扶正祛邪針刺法選用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證選穴祛邪,結(jié)合任督二脈調(diào)整陰陽、引氣歸元針法扶正,在臟腑辨證論治原則的基礎(chǔ)上,從心、腦、肝、脾、肺等論治,共奏調(diào)整臟腑、舒暢氣機(jī)之效,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀,輔助治療焦慮障礙并發(fā)汗證療效顯著,患者無明顯不良反應(yīng),治療依從性高,值得在臨床實(shí)踐中推廣。