郜見亮

眾所周知，現(xiàn)代社會(huì)孩子們的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，并且學(xué)業(yè)、人際關(guān)系，加上家長(zhǎng)的壓力都會(huì)波及孩子，導(dǎo)致兒童青少年心理問題叢生，有的甚至拒絕上學(xué)。醫(yī)院心理門診接待的有類似心理問題的兒童青少年數(shù)量急劇增加，這已慢慢成為一個(gè)需要重視的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。本期特邀專家撰稿，為您詳解類似問題。

前幾天門診來了一位患者，是14歲的初中女生。家長(zhǎng)說孩子在家都很好，但是一去學(xué)校就出現(xiàn)腹痛、嘔吐，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)低熱。開始家長(zhǎng)認(rèn)為孩子是因?yàn)閰拰W(xué)而裝出來的，但是不論他們是鼓勵(lì)還是訓(xùn)斥都沒有效果，孩子仍然不愿意去上學(xué)。后來家長(zhǎng)多次帶著孩子去綜合醫(yī)院就診，各個(gè)科室都查了，甚至做了胃鏡、腸鏡，吃了很多藥，都不能解決問題。我查看了就診病歷和檢查報(bào)告后，完善了對(duì)孩子的相關(guān)心理評(píng)估，在排除軀體疾病的情況下，最后明確了孩子的腹痛、嘔吐是學(xué)業(yè)壓力大導(dǎo)致的軀體化癥狀，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了上學(xué)困難。針對(duì)這種表現(xiàn)有一個(gè)術(shù)語描述，叫作“學(xué)校拒絕”。

什么是學(xué)校拒絕？

學(xué)校拒絕也稱“學(xué)校逃避”，是指兒童青少年由于情緒障礙，特別是焦慮、抑郁甚至恐懼等情緒導(dǎo)致上學(xué)困難，并出現(xiàn)回避上學(xué)的一種心理疾病。兒童青少年拒絕上學(xué)意味著后續(xù)的學(xué)業(yè)生涯失敗，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看對(duì)兒童青少年的情感、教育發(fā)展和社會(huì)功能具有明顯的影響。這一類型的患者占學(xué)齡期兒童青少年的1％～5％。

學(xué)校拒絕可能伴有的身心癥狀

情緒方面：抑郁、緊張、焦慮不安、易怒、急躁、冷漠、情緒崩潰等。

精神方面：反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、注意力不集中，表達(dá)能力、判斷力下降，做事拖延、優(yōu)柔寡斷等。

行為方面：入睡困難、早醒、做事拖延、主動(dòng)性下降、進(jìn)食增加或厭食，出現(xiàn)消極、自傷行為等。

生理方面：皮膚潮紅、出汗或蒼白、口干、頭暈頭痛、胸悶氣短、心跳加快、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、尿頻等。

學(xué)校拒絕，除了兒童青少年抑郁癥、焦慮癥、疲勞綜合征等，其中相對(duì)特殊且容易忽視的兒童青少年心理障礙是學(xué)校恐怖癥。

什么是學(xué)?？植腊Y？

學(xué)?？植腊Y是恐怖癥的一種特殊類型，表現(xiàn)為患者對(duì)學(xué)校特定環(huán)境的異?？謶郑瑸榇顺霈F(xiàn)強(qiáng)烈拒絕上學(xué)的一種情緒障礙。家長(zhǎng)和老師不管是主觀鼓勵(lì)還是客觀施加壓力，均不能改善孩子的不良情緒。患有此類疾病的孩子對(duì)上學(xué)產(chǎn)生強(qiáng)烈的厭煩、緊張和恐懼情緒，有些孩子還會(huì)出現(xiàn)多慮、煩躁、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等癥狀，并可能伴有軀體化癥狀及自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。但家長(zhǎng)只要一答應(yīng)可以不去學(xué)?；蛘唠x開學(xué)校，患者的這些不適癥狀就會(huì)立即消失，情緒就會(huì)改善，在家看書或與伙伴們游戲等都是正常的。

學(xué)?？植腊Y可發(fā)生于學(xué)齡期的任何階段。好發(fā)年齡為5～7歲、11歲、14歲，這三個(gè)年齡段恰恰是兒童青少年入學(xué)、升學(xué)的關(guān)鍵時(shí)期。

學(xué)校恐怖癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

學(xué)?？植腊Y最突出的癥狀是害怕和拒絕上學(xué)。有學(xué)?？植腊Y的兒童青少年可能完全不去上學(xué)或是經(jīng)常連續(xù)幾天缺課；有的早上到學(xué)校去上課但很快會(huì)打電話給父母，告訴他們自己的各種軀體不適癥狀，如頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉、嘔吐等；有的孩子表現(xiàn)為低熱、全身疲勞，無法堅(jiān)持到放學(xué)，讓父母早些把自己接回家；另一些能夠正常到學(xué)校上課，也能夠堅(jiān)持在學(xué)校待上一整天，但在每天早上到學(xué)校上課前會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，嚴(yán)重的會(huì)情緒焦慮、哭鬧、發(fā)脾氣等；還有一些表現(xiàn)出學(xué)?？植纼A向的兒童青少年，雖然能夠正常到學(xué)校上學(xué)，但在學(xué)校里承受著很大的壓力，主觀上會(huì)感覺非常痛苦，經(jīng)常懇求父母不要讓他再去上學(xué)。如果此時(shí)父母強(qiáng)迫患兒去上學(xué)，會(huì)使其焦慮加重；倘若父母同意暫時(shí)不去上學(xué)，孩子的焦慮會(huì)立即緩解。

有些兒童青少年可能在一段時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出以上各種癥狀，也有些兒童青少年會(huì)交替出現(xiàn)以上各種癥狀。

如何診斷學(xué)?？植腊Y？

關(guān)于學(xué)校恐怖癥的診斷，心理學(xué)家對(duì)學(xué)齡期兒童青少年提出4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：去學(xué)校產(chǎn)生嚴(yán)重困難，嚴(yán)重的情緒焦慮，父母知道患兒在家是因恐怖而不去上學(xué)，無明顯的反社會(huì)行為。

在當(dāng)前的國(guó)內(nèi)外對(duì)學(xué)?？植腊Y的評(píng)價(jià)體系研究中，普遍采用綜合行為評(píng)價(jià)方式，即采用觀察法和調(diào)查法，考察兒童青少年的上學(xué)行為，通過學(xué)生自我說明和自我監(jiān)控，了解學(xué)生拒絕上學(xué)行為出現(xiàn)的比率，將學(xué)生行為的觀察和家庭的評(píng)估策略相結(jié)合，綜合做出診斷。

孩子患了學(xué)?？植腊Y，怎么治療？

在學(xué)?？植腊Y的治療中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子有拒絕上學(xué)的情況時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)該與其深入溝通，盡量了解孩子不去學(xué)校的原因，了解孩子在學(xué)校的學(xué)習(xí)、生活情況，讓孩子知道家長(zhǎng)永遠(yuǎn)是站在孩子這一邊的，讓孩子真切感受到家長(zhǎng)關(guān)心的是孩子本人，而不是他在學(xué)校的表現(xiàn)和成績(jī)。

孩子在學(xué)校如果和老師同學(xué)有人際交往上的困難或者焦慮，家長(zhǎng)應(yīng)積極地與老師溝通，盡可能消除學(xué)?？陀^存在的讓孩子緊張的因素。對(duì)孩子應(yīng)該以積極鼓勵(lì)、支持為主，切忌強(qiáng)迫、打壓、懲罰。孩子在學(xué)校期間如果出現(xiàn)頭痛、腹痛等軀體癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)予以重視，必要時(shí)可帶孩子至醫(yī)院就診，排除軀體疾病，同時(shí)可以消除孩子對(duì)身體的擔(dān)憂。家庭、學(xué)校和醫(yī)院的充分合作是必需的，家長(zhǎng)如果難以深入了解孩子的想法，可以帶其去專業(yè)的心理治療機(jī)構(gòu)，由專業(yè)的醫(yī)生與其溝通，從而更全面地了解孩子的心理狀態(tài)和在學(xué)校遭遇的困難。

目前具體的治療手段主要有以下幾種：

1.心理治療

心理治療包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療等多種治療方法。行為治療的理論基礎(chǔ)是人的行為都是經(jīng)由學(xué)習(xí)而獲得的。認(rèn)知行為治療目前被認(rèn)為是對(duì)學(xué)校拒絕較為有效的心理治療手段。

認(rèn)知行為治療主要有系統(tǒng)脫敏法、陽性強(qiáng)化法、暴露療法、心理劇法等。研究表明，將癥狀較輕的兒童青少年逐步暴露于他們所恐懼的環(huán)境中，可以造成兒童青少年脫敏，消除他們對(duì)學(xué)校的恐懼心理，減輕兒童青少年對(duì)某些事物及情景的恐懼感。要經(jīng)常鼓勵(lì)兒童青少年面對(duì)他們所恐懼的現(xiàn)象和事物，教導(dǎo)他們?cè)鯓诱{(diào)整、緩解消極的心理狀態(tài)。肌肉松弛療法可以幫助此類孩子克服恐懼心理，解除焦慮癥狀。教育孩子自我放松的方法，即學(xué)會(huì)反復(fù)做深呼吸，待漸漸放松之后再進(jìn)校門，以克服上學(xué)時(shí)的焦慮和恐懼感。必要時(shí)可帶孩子到專業(yè)機(jī)構(gòu)接受肌電生物反饋訓(xùn)練，幫助其緩解由于焦慮和恐慌引起的緊張情緒，克服學(xué)校恐懼。

此外，從小培養(yǎng)孩子的獨(dú)立性、活動(dòng)能力和社交能力，利用一切可能的機(jī)會(huì)讓孩子獨(dú)立活動(dòng)，減少對(duì)孩子的過度保護(hù)，以免讓孩子養(yǎng)成依賴、被動(dòng)的性格，鼓勵(lì)孩子多參加一些有益身心健康的社會(huì)活動(dòng)。當(dāng)孩子有進(jìn)步時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

2.藥物治療

這也是治療學(xué)校恐怖癥十分重要的方法，尤其是對(duì)伴有焦慮、抑郁癥狀的兒童青少年。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)于SSRI（5-羥色胺再攝取抑制劑）類藥物在兒童青少年中應(yīng)用的報(bào)道較多。其中舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭在緩解焦慮、恐懼及抑郁情緒的治療中都有較好的療效。其他傳統(tǒng)三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁劑，如馬普替林、氯丙咪嗪，與SSRI類同樣有較好的療效。但以上藥物都要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。

3.健康教育

（1）對(duì)患兒的健康教育：首先，增強(qiáng)患兒自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓其明白治療的重要性，主動(dòng)配合治療。其次，減少患兒在學(xué)校生活的壓力，教會(huì)他如何放松，更好地適應(yīng)學(xué)校?？梢栽趯W(xué)校多參加集體活動(dòng)，豐富課余文化生活，比如參加體育、唱歌、演講等比賽，讓其獲得成就感和幸福感，獲得在學(xué)校的主人翁意識(shí)，提高機(jī)體對(duì)外界的適應(yīng)能力。在各種健康教育活動(dòng)中可轉(zhuǎn)移對(duì)焦慮、恐懼的注意力，鍛煉患兒的意志，使他們更好地適應(yīng)環(huán)境。早期在家長(zhǎng)陪伴下多參與社會(huì)活動(dòng)，后期逐漸減少家長(zhǎng)陪同，可鍛煉患兒，消除個(gè)性脆弱、過分依賴父母的心理，使其對(duì)集體生活既感興趣又有信心。

（2）對(duì)家庭的健康教育：家庭養(yǎng)育方式對(duì)孩子心理素質(zhì)的提高有著極其重要的作用。父母應(yīng)該充分尊重孩子，營(yíng)造良好寬松的家庭氛圍，充分相信孩子，除督促學(xué)習(xí)外，應(yīng)多元化培養(yǎng)孩子，尤其要培養(yǎng)孩子的動(dòng)手能力，增加課外閱讀，帶孩子外出以擴(kuò)大孩子的眼界。家庭成員間也要保持和睦的關(guān)系，家長(zhǎng)尤其要反省自己的個(gè)性和行為模式，避免對(duì)孩子產(chǎn)生消極的影響。同時(shí)加強(qiáng)與學(xué)校的溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)應(yīng)對(duì)和處置。

（3）學(xué)校及老師的健康教育：孩子一天大多數(shù)時(shí)間在學(xué)校，學(xué)校的氛圍對(duì)孩子有直接的影響。一個(gè)寬松的學(xué)習(xí)氛圍，輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境尤為重要，對(duì)學(xué)生要減少批評(píng)，拒絕體罰。多根據(jù)孩子的特點(diǎn)予以教育，以鼓勵(lì)教育為主。鼓勵(lì)孩子在學(xué)校多與同學(xué)交流，保持輕松的同伴關(guān)系，減少緊張氣氛。多組織孩子參加有意義的集體活動(dòng)，在互動(dòng)中加強(qiáng)同學(xué)之間的交流配合，培養(yǎng)集體榮譽(yù)感，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高孩子適應(yīng)學(xué)校的能力。在學(xué)校中如果出現(xiàn)難以調(diào)和的矛盾，可考慮換班或者轉(zhuǎn)學(xué)。這樣盡量減少孩子在學(xué)校的壓力，減少創(chuàng)傷，從而讓他們能夠盡快回到學(xué)校學(xué)習(xí)。

如何做好中小學(xué)生的開學(xué)準(zhǔn)備工作？

1.幫助孩子們正面了解新學(xué)期和新環(huán)境

可以適當(dāng)請(qǐng)高年級(jí)的同學(xué)介紹新學(xué)期的主要課程，談?wù)勊谶@一學(xué)期的自身感受，以積極正面為主，減少孩子因未知而產(chǎn)生的焦慮。同時(shí)可以利用開學(xué)前的一段時(shí)間，帶孩子到學(xué)校操場(chǎng)走一走，看看校園環(huán)境，認(rèn)識(shí)一下新的教室，讓孩子心里產(chǎn)生“要上學(xué)了”的情感歸屬。

2.增強(qiáng)開學(xué)的“儀式感”

檢查作業(yè)的儀式感：假期中讓孩子經(jīng)常檢查作業(yè)完成情況，避免因作業(yè)未完成產(chǎn)生上學(xué)焦慮?？梢詭椭⒆右?guī)劃如何寫好作業(yè)，最好能寫出一些亮點(diǎn)，這樣孩子會(huì)期待上學(xué)，因?yàn)榭梢缘玫嚼蠋煹谋頁P(yáng)。開學(xué)前的儀式感：可以開展一次親子活動(dòng)，在活動(dòng)的過程中與家人一起增加對(duì)下學(xué)期學(xué)習(xí)生活的期待，互相打氣鼓勵(lì)。

3.提前養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，調(diào)整作息時(shí)間

改變作息時(shí)間，讓家長(zhǎng)和孩子逐漸進(jìn)入上學(xué)、放學(xué)的生活節(jié)奏中，新學(xué)期初就不會(huì)忙亂。開學(xué)前可以調(diào)整心態(tài)，蓄養(yǎng)精神，家長(zhǎng)也可以抓住假期的“尾巴”，實(shí)現(xiàn)孩子的愿望，讓孩子有更好的心情迎接新學(xué)期。

4.提前準(zhǔn)備好學(xué)習(xí)用品，一起逛逛書店

和孩子一起制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃，帶孩子逛逛書店和圖書館，查閱、購(gòu)買必要的書籍資料，與孩子一起購(gòu)買新學(xué)期要用的文具，可以買一些對(duì)孩子有吸引力的文具，提早做好物質(zhì)上的準(zhǔn)備工作，給孩子帶來一種積極的心理暗示。預(yù)習(xí)新知識(shí)，文科類的科目，可以先閱讀第一單元的課文和詞組，增強(qiáng)語感；理科類的科目，可以預(yù)習(xí)第一章，做一個(gè)思維導(dǎo)圖。這樣可以更快地進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。

對(duì)于學(xué)?？植腊Y的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

1.壓力與“學(xué)校恐怖癥”密切相關(guān)

外界壓力過大可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)學(xué)?？植腊Y。很多家長(zhǎng)只關(guān)心成績(jī)，認(rèn)為其他優(yōu)點(diǎn)都沒有意義。甚至因?yàn)楹ε吕速M(fèi)孩子時(shí)間，家長(zhǎng)不讓孩子參加社會(huì)活動(dòng)，不讓孩子做力所能及的家務(wù)，這些都給孩子很大的壓力，覺得學(xué)習(xí)成績(jī)不好就是對(duì)不起父母。學(xué)校中的老師考核也是和學(xué)生成績(jī)掛鉤的，無形之中，班級(jí)里也會(huì)形成很大的學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)壓力。同樣，人是社會(huì)的產(chǎn)物，社會(huì)上普遍認(rèn)為成績(jī)是學(xué)生最重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種具有壓力性的看法也會(huì)在學(xué)生心中產(chǎn)生影響。一些要強(qiáng)的、具有完美傾向的學(xué)生會(huì)在學(xué)習(xí)上投注更多精力及自我施壓。學(xué)生心理健康教育體系并不完善，造成他們應(yīng)對(duì)、消化壓力的能力差，長(zhǎng)期處于壓力之下，可出現(xiàn)心身疲勞，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)緊張、煩躁、焦慮、抑郁的癥狀，甚至對(duì)學(xué)習(xí)出現(xiàn)抵制、仇恨的情緒。

2.學(xué)?？植腊Y和學(xué)習(xí)成績(jī)不好沒有很大關(guān)系

很多患有學(xué)校恐怖癥的孩子學(xué)習(xí)成績(jī)不錯(cuò)，個(gè)性里面有過于認(rèn)真、追求完美的因素，既往的學(xué)習(xí)生活可能非常順利，得到過同學(xué)的認(rèn)可和老師的鼓勵(lì)。很多學(xué)?？植腊Y的誘因可能就是一次考試成績(jī)不理想，或者因?yàn)樾∈卤焕蠋熍u(píng)。雖然是一次小小的挫折，但孩子在心理上無法接受這樣的落差，自己無法及時(shí)調(diào)節(jié)情緒，從而出現(xiàn)回避學(xué)校的行為。

3.學(xué)校恐怖癥與逃學(xué)的區(qū)別

患有學(xué)?？植腊Y的學(xué)生害怕的是上學(xué)的不適感和焦慮感，但同時(shí)又會(huì)擔(dān)心因沒有上學(xué)導(dǎo)致成績(jī)跟不上，在這種矛盾的心理作用下，內(nèi)心非常煎熬。因?yàn)槲闯赡耆吮旧響?yīng)對(duì)危機(jī)、消化情緒的能力不強(qiáng)，超過一定限度就會(huì)出現(xiàn)一些頭痛、腹痛、心慌、胸悶等軀體癥狀。這些癥狀可以對(duì)不去上學(xué)的行為進(jìn)行合理化解釋，減輕學(xué)生的心理壓力。很多孩子還會(huì)在家做出補(bǔ)償性的自學(xué)行為，以此安撫父母的情緒，減輕父母對(duì)其學(xué)業(yè)的擔(dān)心。如果這種方式多次成功，父母同意其不去上學(xué)的行為本身也可以強(qiáng)化學(xué)生回避學(xué)校的行為。

而逃學(xué)的孩子并沒有情緒的困擾，也不會(huì)擔(dān)心學(xué)習(xí)成績(jī)，他們不上學(xué)是因?yàn)橛懈匾蛘吒麄兊氖虑?。他們?nèi)绻诩疫€會(huì)出現(xiàn)頭痛、胸悶、腹痛等癥狀，那就不是真實(shí)存在的，而只是不上學(xué)的借口。

4.以下這些操作策略有益于增進(jìn)幸福感，預(yù)防兒童青少年精神障礙的發(fā)生

學(xué)會(huì)觀察。觀察生活中的優(yōu)秀同學(xué)，學(xué)習(xí)他們的優(yōu)點(diǎn)，以此為榜樣來改變自己。

學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)。多學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)各種問題的方法，提前制定好預(yù)案，遇事不慌。

學(xué)會(huì)忘記。不愉快的事發(fā)生后盡快忘記，減少對(duì)情緒的影響。

學(xué)會(huì)幽默。發(fā)現(xiàn)日常隱藏的笑點(diǎn)，輕松處事，從容面對(duì)生活煩惱。

增強(qiáng)溝通。多與小伙伴和家長(zhǎng)分享對(duì)學(xué)習(xí)和生活的感受，傾聽別人的意見。

增強(qiáng)自信。多嘗試新的活動(dòng)，在此基礎(chǔ)上多獲得成功體驗(yàn)，提升信心。

增強(qiáng)閱讀。開闊眼界，學(xué)習(xí)優(yōu)秀的國(guó)內(nèi)外的歷史人物，從而見賢思齊，提升自己。

增強(qiáng)鍛煉。每天堅(jiān)持半小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，即可改善情緒，振奮精神，提高身體素質(zhì)。