蘇高盛, 饒 杰, 彭鐫寶, 王書佳, 馮傳霞

廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院 1.麻醉科;2.生殖醫(yī)學(xué)科,廣西 南寧 530000

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)是輔助生殖技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)之一,也是疼痛最劇烈的步驟,患者疼痛不適可造成術(shù)中配合困難,影響手術(shù)操作,甚至增加臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率,嚴(yán)重影響取卵成功率及質(zhì)量[1]。丙泊酚復(fù)合芬太尼是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的靜脈麻醉方式,丙泊酚起效迅速、可控性強(qiáng)且無明顯蓄積,已被應(yīng)用于多種臨床手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持中,但其鎮(zhèn)痛作用較弱,需加大用量來維持一定的麻醉深度,而大劑量應(yīng)用丙泊酚會(huì)導(dǎo)致卵泡液中丙泊酚水平升高,對(duì)卵子發(fā)育造成影響[2]。有研究報(bào)道,提高芬太尼濃度可在維持患者術(shù)中麻醉深度的同時(shí),降低丙泊酚用量[3],但目前不同劑量芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響尚無定論。本研究通過探討不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)患者妊娠結(jié)局的影響,旨在為無痛取卵術(shù)選擇更安全有效的鎮(zhèn)痛藥物提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2021年1月廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院收治的192例行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)患者為研究對(duì)象。根據(jù)芬太尼使用劑量將患者分為低劑量組、中劑量組和高劑量組,每組各64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)者;(2)自然周期超聲檢查顯示存在優(yōu)勢(shì)卵泡及排卵者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)染色體異常者;(2)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及心血管疾病者;(3)有慢性阿片類及鎮(zhèn)靜藥物使用史者;(4)卵巢囊腫者;(5)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者;(6)子宮畸形、宮腔粘連者。低劑量組中,年齡(30.19±2.76)歲;體質(zhì)量(54.13±7.29)kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)34例,Ⅱ級(jí)30例;不孕原因:子宮內(nèi)膜異位癥21,輸卵管堵塞或缺如17例,多囊卵巢綜合征16例,其他10例。中劑量組中,年齡(30.52±2.83)歲;體質(zhì)量(54.04±7.35)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)36例,Ⅱ級(jí)28例;不孕原因:子宮內(nèi)膜異位癥25例,輸卵管堵塞或缺如16例,多囊卵巢綜合征14例,其他9例。高劑量組中,年齡(30.27±2.89)歲,體質(zhì)量(54.25±7.57)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)33例,Ⅱ級(jí)31例;不孕原因:子宮內(nèi)膜異位癥24例,輸卵管堵塞或缺如15例,多囊卵巢綜合征15例,其他10例。3組研究對(duì)象的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法 麻醉及手術(shù)方法:入室后常規(guī)建立上肢靜脈通道,應(yīng)用Mindray IPM10型多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命指征,并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,消毒陰道前緩慢靜脈注射不同劑量(低劑量組、中劑量組、高劑量組分別給予0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg)芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076),然后靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842),劑量為2.0 mg/kg,待患者睫毛反射消失后進(jìn)行手術(shù),術(shù)中以丙泊酚4.0 mg/kg/h持續(xù)輸注,如出現(xiàn)體動(dòng)、呻吟等疼痛反應(yīng)時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg,術(shù)中脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)<90%,給予手控輔助呼吸。待患者意識(shí)消失后采用陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵,以單腔取卵針穿刺,經(jīng)陰道穹隆部進(jìn)針,穿入卵泡內(nèi),然后以110 kPa負(fù)壓抽吸雙側(cè)卵巢的卵泡,手術(shù)近結(jié)束時(shí)停藥。取卵后3 d行胚胎移植,術(shù)后按常規(guī)黃體支持。移植后14 d,檢測(cè)其血人絨毛膜促性腺激素,確定是否生化妊娠,移植后5周行超聲檢查,如出現(xiàn)孕囊確定臨床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)由同一位資深生殖醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):比較3組手術(shù)時(shí)間、出血量及取卵數(shù)。(2)麻醉指標(biāo):比較3組意識(shí)消失時(shí)間(注射麻醉藥物至睫毛反射消失時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至患者睜眼時(shí)間)、離室時(shí)間(術(shù)畢至患者離開手術(shù)室時(shí)間)及麻醉效果,采用警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分(observer′s assessment alert/sedation,OAA/S)評(píng)價(jià)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜深度[4],主要包括反應(yīng)、語(yǔ)言回答、面部表情等內(nèi)容,分值范圍為1～5分,得分越高表示麻醉深度越淺。(3)丙泊酚水平:取備好的卵泡液、靜脈血漿各20 μl,應(yīng)用高效液相色譜儀檢測(cè)患者卵泡液及靜脈血漿中丙泊酚濃度。(4)受孕情況及妊娠結(jié)局:所有患者均隨訪至妊娠結(jié)束,比較3組受孕情況及妊娠結(jié)局,臨床妊娠為孕7周時(shí)出現(xiàn)胎心搏動(dòng),活產(chǎn)為胎兒娩出后具有呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮4種生命現(xiàn)象之一。(5)不良反應(yīng):記錄并比較3組患者圍術(shù)期呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、出血量及取卵數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 高劑量組的OAA/S評(píng)分低于中劑量組、低劑量組,且中劑量組低于低劑量組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 各組丙泊酚使用情況比較 低劑量組的丙泊酚用量、卵泡液丙泊酚濃度高于中劑量組、高劑量組,且中劑量組均高于高劑量組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低劑量組的血漿丙泊酚濃度高于中劑量組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組丙泊酚使用情況比較

2.4 各組受孕情況及妊娠結(jié)局比較 3組受精卵率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組受孕情況及妊娠結(jié)局比較/例(百分率/%)

2.5 各組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 低劑量組發(fā)生呼吸抑制1例,惡心、嘔吐1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%(2/64)。中劑量組發(fā)生低血壓1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為1.56%(1/64)。高劑量組發(fā)生低血壓1例,惡心、嘔吐2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.69%(3/64)。3組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為,靜脈麻醉可有效降低超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后疼痛感[5-6]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,可通過激活y-氨基丁酸受體氯離子復(fù)合物,發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜作用,雖起效迅速,但對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用[7]。既往研究報(bào)道,阿片類藥物與丙泊酚具有協(xié)同作用,二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)可抑制丙泊酚清除,增強(qiáng)藥效,減少用量及不良反應(yīng)[8-9]。芬太尼適用于婦科等手術(shù)的術(shù)后及術(shù)中鎮(zhèn)痛,能減輕術(shù)后譫妄,還可作為麻醉輔助用藥,與麻醉藥物合用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),丙泊酚復(fù)合高劑量芬太尼麻醉可有效提高麻醉效果,這主要與芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥有關(guān),即增加芬太尼濃度可提高麻醉效果。有研究報(bào)道,丙泊酚的劑量直接決定了卵泡液中丙泊酚水平,而卵泡液中丙泊酚水平可影響患者妊娠結(jié)局,提示需在維持患者術(shù)中麻醉深度的同時(shí),降低丙泊酚用量[2,10]。本研究結(jié)果顯示,高劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉,可有效降低丙泊酚用量,這主要與提高芬太尼劑量可提升麻醉效果有關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉,對(duì)患者蘇醒質(zhì)量影響較小,這可能與芬太尼劑量雖增加,但丙泊酚用量較少有關(guān)。

在輔助生殖技術(shù)中,麻醉藥物是否會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響已成為目前的研究熱點(diǎn)[13]。丙泊酚是無痛取卵術(shù)中常用的麻醉藥物,目前關(guān)于丙泊酚劑量對(duì)輔助生殖技術(shù)治療妊娠結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議。有研究報(bào)道,大劑量丙泊酚的應(yīng)用可導(dǎo)致卵泡液中丙泊酚水平升高,對(duì)卵子發(fā)育造成影響,并能降低NK細(xì)胞對(duì)胚胎的免疫殺傷及免疫排斥作用[14-15]。因此本研究進(jìn)行了相關(guān)研究,不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉,對(duì)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)取卵情況及妊娠結(jié)局無影響,這可能與取卵過程中丙泊酚濃度低且取卵手術(shù)時(shí)間短等有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),中劑量芬太尼復(fù)合麻醉的安全性最高,這可能與此時(shí)芬太尼、丙泊酚劑量均較低有關(guān)。

綜上所述,對(duì)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)患者給予高劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉,可提高麻醉深度,降低丙泊酚用量及卵泡液丙泊酚濃度,但芬太尼劑量對(duì)受孕情況、妊娠結(jié)局的影響較小。