李 鑫, 倪逸倩, 劉小雪, 孫 潔

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.胸外科;2.護(hù)理部,上海 200433

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是在21世紀(jì)初由國外學(xué)者率先提出的[1],引進(jìn)我國后,在普外科、婦科等科室成熟開展多年并取得了較好的臨床效果[2]。2018年10月,歐洲ERAS協(xié)會發(fā)布了ERAS應(yīng)用于食管手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)指南[3],推廣了ERAS理念在食管癌中的應(yīng)用。有研究報道了ERAS理念在食管癌圍術(shù)期中的應(yīng)用及進(jìn)展,但推廣價值和可操作性較低,經(jīng)驗也較少[4]。目前,關(guān)于胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)(laparoscopic thoracoscopic radical esophagectomy,LTRE)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS方案管理的研究較為少見。本研究旨在以德爾菲法[5]和循證證據(jù)為基礎(chǔ),建立適用于我國的LTRE圍術(shù)期ERAS方案。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 由胸外科主任醫(yī)師、主管護(hù)師各2名,胸外科片副主任護(hù)師、護(hù)理部副主任護(hù)師各1名組成研究小組。主要從數(shù)據(jù)庫找尋ERAS應(yīng)用于LTRE圍術(shù)期的相關(guān)循證證據(jù)并進(jìn)行整理、分析。

1.2 循證研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 檢索時間為2000年2月1日至2021年5月31日。英文檢索:“esophageal cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”,“esophageal cancer”和“fast track surgery”或“FTS”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”和“nursing”或“management”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“fast track surgery”或“FTS”和“nursing”或“management”。中文檢索:“食管癌”和“快速康復(fù)”和“外科”或“護(hù)理”,“食管癌”和“ERAS”,“腔鏡食管癌根治術(shù)”和“加速康復(fù)”或“ERAS”,“腔鏡食管癌根治術(shù)”和“外科快速康復(fù)”。通過美國國立指南庫、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ最佳臨床實踐、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、Pubmed、CINAHL、Cochrane圖書館及中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為手術(shù)住院患者;關(guān)于ERAS理念在外科手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)應(yīng)用報道;近10年文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):除中英文文獻(xiàn)的其他類型文獻(xiàn);不完整的文獻(xiàn)。

1.2.2 證據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI 2014版證據(jù)等級與推薦級別[6]以及臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[7]指南評估選取的文獻(xiàn)。追溯原始文獻(xiàn),總結(jié)相關(guān)證據(jù)。評估員均完成過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),由3名評估員獨立對證據(jù)和指南進(jìn)行評估。

1.2.3 以循證為基礎(chǔ)建立LTRE圍術(shù)期ERAS方案 總結(jié)相關(guān)臨床指南及證據(jù),制定LTRE圍術(shù)期的初始ERAS方案。

1.3 德爾菲法

1.3.1 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn):學(xué)歷為研究生及以上,并有10年胸外科工作經(jīng)驗;學(xué)歷為本科及以上,并有10年臨床麻醉、胸外科護(hù)理、營養(yǎng)科臨床工作經(jīng)驗;職稱為中級及以上。本研究小組由26名專家組成,包括11名胸外科醫(yī)療專家、5名麻醉學(xué)專家、4名營養(yǎng)學(xué)專家、6名胸外科護(hù)理專家。

1.3.2 設(shè)計咨詢表 專家咨詢表內(nèi)容包括3個方面:(1)一般情況;(2)對研究內(nèi)容的評判依據(jù)及研究內(nèi)容的知悉程度調(diào)查表;(3)初步建立含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面,共29個條目的LTRE圍術(shù)期ERAS方案。專家通過Likert 5級評分法對每個條目的合理性進(jìn)行評估,其中,5分為最合理,1分為最不合理,并留有修改欄,方便專家補(bǔ)充、刪減及修改。

1.3.3 指標(biāo)篩選 專家對各個條目進(jìn)行合理性打分,以此算出變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)。選取指標(biāo)的原則[8]:重要性均分>3.5分、CV<0.25,并結(jié)合專家意見及修改意見選定出合適的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 LTRE圍術(shù)期ERAS方案循證證據(jù)總結(jié) 共檢索500篇文獻(xiàn)或證據(jù),包含276篇英文和224篇中文,其中,69篇文獻(xiàn)重復(fù),404篇主題不符合。最終由專家篩選并根據(jù)循證證據(jù)分級且質(zhì)量評估后,保留27篇文獻(xiàn)。其中,4篇中文,23篇英文;14篇臨床實踐指南[9-22]、10篇JBI證據(jù)總結(jié)[23-32]、3篇推薦實踐[33-35]。文獻(xiàn)質(zhì)量評估:10篇JBI證據(jù)總結(jié)和3篇推薦實踐的質(zhì)量評價結(jié)果均為高質(zhì)量。14篇臨床實踐指南質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 14篇臨床實踐指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極性 第1次發(fā)放26份問卷,回收26份,回收率100.0%(26/26);第2次發(fā)放26份,回收24份,回收率92.3%(24/26);兩次積極系數(shù)分別為100.0%和92.3%。

2.2.2 專家權(quán)威性 第1次專家咨詢Ca=0.95、Cs=0.91、Cr=0.93,第2次專家咨詢Ca=0.92、Cs=0.90、Cr=0.91,專家意見基本一致。

2.2.3 合理性評分、CV與專家協(xié)調(diào)系數(shù) 經(jīng)兩輪專家咨詢,最終形成29個條目的LTRE圍術(shù)期ERAS方案。各條目的合理性均分及CV見表2。總體專家專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.36(P<0.05),表明專家協(xié)調(diào)性較高。

表2 LTRE圍術(shù)期ERAS方案

2.2.4 LTRE圍術(shù)期ERAS方案的構(gòu)建

2.2.4.1 第1輪咨詢結(jié)果 專家指出可對4個條目進(jìn)行修改,并新增5個條目:(1)增加“入院后采用NRS2002工具對患者營養(yǎng)情況評估”在術(shù)前營養(yǎng)評估中。(2)在術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)中補(bǔ)充“營養(yǎng)風(fēng)險評分程度較低者適當(dāng)調(diào)整飲食即可,評分風(fēng)險程度中等者建議補(bǔ)充能量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),評分風(fēng)險程度高等者建議腸內(nèi)營養(yǎng)”。(3)將“機(jī)械性腸道準(zhǔn)備適用于結(jié)腸重建患者”替換為術(shù)前“腸道準(zhǔn)備低要求患者術(shù)前可應(yīng)用果導(dǎo)片、乳果糖口服液等緩瀉劑”。(4)術(shù)前將“禁食水8 h”替換為“手術(shù)2 h前可適當(dāng)吃清流質(zhì)食物,未合并胃腸道動力障礙者麻醉6 h前可適當(dāng)吃固體飲食”。多項研究報道,該項措施無不良反應(yīng),安全可靠,但應(yīng)注意梗阻或吞咽障礙的患者[27-31]。(5)術(shù)中添加“采用棉被保暖,調(diào)節(jié)中央空調(diào)至較合適的室溫,保持核心體溫高于36℃”。(6)術(shù)中將“留置胃管”改為“推薦可不常規(guī)留置胃管,可減少吸入性肺炎、肺不張及術(shù)后發(fā)熱相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生”。(7)術(shù)后液體補(bǔ)充中添加“術(shù)后應(yīng)重點關(guān)注液體平衡維持,要避免體質(zhì)量增加超過2 kg/d的正平衡;優(yōu)先平衡晶體液用于補(bǔ)液;不適合進(jìn)行常規(guī)ERAS方案的高風(fēng)險患者可能受益于目標(biāo)導(dǎo)向的液體療法”。(8)術(shù)后營養(yǎng)評估中添加“術(shù)后重新評估患者營養(yǎng)狀況,NRS2002≥3分,治療期間1周評估1次”。(9)術(shù)后出院宣教將“2周隨訪”改為“建立患者再入院快速通道,并加強(qiáng)出院后隨訪,患者回家后的1周內(nèi)電話隨訪并指導(dǎo)”。見表2。

2.2.4.2 第2輪咨詢結(jié)果 增加3個條目,并采納專家意見完善相關(guān)條目:(1)血栓預(yù)防中添加“入院24 h內(nèi)行血栓風(fēng)險評估,并用機(jī)械預(yù)防CaPrini評分≤2分者,而CaPrini評分3～4分者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防或無出血時進(jìn)行藥物預(yù)防,CaPrini評分≥5分者進(jìn)行機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防或藥物預(yù)防,術(shù)前2～12 h開始使用,并持續(xù)到術(shù)后4周”。(2)補(bǔ)充“適當(dāng)予液體加溫”在術(shù)中液體補(bǔ)充中。(3)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中添加“術(shù)后1 d可鼻飼,并以低流速(10～20 ml/h)進(jìn)行”。見表2。

3 討論

3.1 LTRE圍術(shù)期ERAS方案的可靠性 本研究以循證證據(jù)為基礎(chǔ)初訂了LTRE圍術(shù)期ERAS方案專家咨詢草案,并結(jié)合德爾菲專家咨詢法,制訂了符合國內(nèi)臨床實踐的LTRE圍術(shù)期ERAS康復(fù)方案,可靠性較高。所選的專家小組成員均就職于國家重點學(xué)科科室,年手術(shù)量超過600臺,且主攻方向為LTRE及圍術(shù)期管理,具有專業(yè)性強(qiáng)、專業(yè)知識覆蓋面廣、臨床經(jīng)驗豐富等特點,因此,在評估方案方面代表性強(qiáng)且合理。在本研究中,專家積極性及Cr值較高,對各條目Cv值低,提示專家意見大致相同,制訂出的方案可靠性高,應(yīng)用價值強(qiáng)。

3.2 ERAS實施方案的應(yīng)用價值 本研究結(jié)合腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等特點,檢索并總結(jié)了國內(nèi)外循證證據(jù),制定了LTRE圍術(shù)期ERAS康復(fù)方案。此方案由專家經(jīng)過2輪商議制訂出29個條目,包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面的管理措施要點,這對于醫(yī)療、護(hù)理、管理等多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊而言,均具有較高的操作性和實用性。

3.3 本研究的不足 本研究檢索JBI發(fā)現(xiàn),關(guān)于圍術(shù)期ERAS理念的經(jīng)驗總結(jié)不足,臨床指南大多在婦產(chǎn)科、肛腸外科等疾病推薦應(yīng)用。食管癌相關(guān)JBI證據(jù)圍繞主題比較寬泛,涵蓋食管癌早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期活動、疼痛、術(shù)后并發(fā)癥的防治等內(nèi)容,并不只針對圍術(shù)期的醫(yī)護(hù)管理措施,因此,本研究為了找尋實踐性更強(qiáng)的資料,選取LTRE與臨床指南中推薦ERAS相關(guān)應(yīng)用的共同康復(fù)內(nèi)容,為專家咨詢草案提供擬定證據(jù)。希望在未來的研究工作中,國內(nèi)各地同行學(xué)者可多進(jìn)行LTRE圍術(shù)期ERAS理念的相關(guān)研究,促進(jìn)該領(lǐng)域體系化、完善化,為臨床外科手術(shù)圍術(shù)期管理提供理論依據(jù)。