王雯萱, 劉 星, 劉瑞芳, 歐陽(yáng)文, 唐永忠

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410013

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)病率非常高。一項(xiàng)納入了312項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),成人AKI總發(fā)病率占所有住院患者的21.6%,其中,東亞地區(qū)高達(dá)14.7%;盡管術(shù)后采用腎功能保護(hù)等措施,AKI術(shù)后發(fā)生率仍高達(dá)3%～43%[1-4]。AKI還與一些疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān),如慢性腎疾病、終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)、心血管疾病(心力衰竭、心肌梗死)等[5],AKI的發(fā)生能增加患者的病死率。因此,AKI的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)是改善不良結(jié)局的關(guān)鍵。炎癥是AKI的主要致病機(jī)制之一。術(shù)前根據(jù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是反映機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)的有效指標(biāo)。國(guó)外有大量研究發(fā)現(xiàn),NLR與腫瘤預(yù)后[6-8]、冠心病和心力衰竭等[9-11]的發(fā)生有密切聯(lián)系。Azab等[12]和Afsar等[13]的兩項(xiàng)研究中揭示NLR能預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生。目前,NLR與AKI的相關(guān)研究主要集中在特定的高風(fēng)險(xiǎn)人群,如急診手術(shù)[14]、燒傷手術(shù)[15]、心臟手術(shù)[16]和膿毒癥[17]患者,而術(shù)前NLR與全身麻醉非心臟手術(shù)術(shù)后AKI之間的相互關(guān)系還未得到廣泛研究。本回顧性研究旨在評(píng)估術(shù)前NLR預(yù)測(cè)全身麻醉非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本單中心回顧性分析中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院自2012年1月至2016年12月接受全身麻醉非心臟手術(shù)的8 449例患者的臨床資料,其中,男性4 191例,女性4 258例;平均年齡(50.60±15.90)歲;均為亞裔;住院時(shí)間3～31 d,中位住院時(shí)間為17.48 d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)接受全身麻醉非心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因尿路、腎手術(shù)入院;(2)慢性腎病或術(shù)前有感染;(3)臨床數(shù)據(jù)缺失。本研究符合《加強(qiáng)觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告聲明》中的指南[18]。本研究協(xié)議符合1975年《赫爾辛基宣言》的倫理標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(NO.2015-S139)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 查閱湘雅三醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng),獲取每例患者以下資料:(1)一般資料,包括年齡、性別和住院時(shí)間等。(2)患者共病,包括高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病和外周血管疾病。(3)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),包括 NLR、血紅蛋白、尿酸、總膽紅素,以及腎小球?yàn)V過(guò)率估值(estimation of glomerular filtration rate,eGFR)等。(4)術(shù)中資料,包括手術(shù)類型(急診或腹腔鏡)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、總輸液量及術(shù)中出血量。

1.2.2 結(jié)果變量及協(xié)變量 術(shù)后AKI的定義根據(jù)改善腎疾病預(yù)后組織AKI實(shí)踐指南[19]:48 h內(nèi)血肌酐增加>0.3 mg/dl或術(shù)后7 d內(nèi)血肌酐增加1.5倍或尿量在6 h內(nèi)<0.5 ml/kg/h,借助最高與最低血肌酐間的差值來(lái)定義。最低血肌酐水平被定義為術(shù)前3 d中最低血肌酐值,而最高血肌酐水平被定義為術(shù)后7 d中最高血肌酐值。使用慢性腎病流行病學(xué)合作組(chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI)肌酐公式[20]計(jì)算eGFR。使用自動(dòng)化血液分析儀(Bekman Coulter LH750,美國(guó))測(cè)量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),其正常參考范圍分別是1.80×109～6.30×109個(gè)/L和0.80×109～4.00×109個(gè)/L。其他協(xié)變量根據(jù)已報(bào)道的AKI危險(xiǎn)因素[1-4]進(jìn)行選擇,如年齡、性別、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(血常規(guī)、白蛋白、肌酐)、合并疾病(糖尿病、冠心病)、液體超負(fù)荷。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉非心臟手術(shù)患者基本特征比較 Q4組患者的血紅蛋白水平低于Q1組,年齡、男性比例及糖尿病患者比例高于Q1組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 全身麻醉非心臟手術(shù)患者基本特征比較

2.2 NLR與AKI相關(guān)性分析 8 449例全身麻醉非心臟手術(shù)患者中,335例(4.0%)在術(shù)后住院期間發(fā)生了手術(shù)相關(guān)性AKI。從NLR四分位數(shù)最低值到最高值,AKI的發(fā)生率從2.0%上升至7.8%。在所有4個(gè)模型的統(tǒng)計(jì)分析中,AKI的比值比隨著NLR四分位數(shù)的增加而增加。無(wú)論是使用未經(jīng)校正還是校正后的模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,Q4組AKI的比值比均高于Q1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Q4組AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是Q1組的2.02倍。見表2?；谏鲜鲇^察結(jié)果,繼續(xù)對(duì)NLR和AKI之間的關(guān)系進(jìn)行了研究,NLR與AKI的預(yù)測(cè)發(fā)生概率之間存在線性關(guān)系,并且在校正了多個(gè)協(xié)變量后NLR與AKI之間呈線性正相關(guān)。模型4的交叉驗(yàn)證表明,AKI的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性具有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(曲線下面積=0.734,95%可信區(qū)間0.704～0.763)。見圖1。

圖1 校正多個(gè)協(xié)變量之后NLR與AKI的預(yù)測(cè)發(fā)生概率存在線性正相關(guān)

表2 按照NLR四分位數(shù)分層患者AKI發(fā)生率的比值比(95%可信區(qū)間)比較

3 討論

臨床上有許多因素能導(dǎo)致AKI,如高血壓、感染、手術(shù)應(yīng)激、某些麻醉藥物等,均有一定的腎損傷作用[21],但目前并無(wú)特定的治療方案。因此,識(shí)別AKI危險(xiǎn)因素和預(yù)防術(shù)后AKI十分重要。本研究通過(guò)大樣本回顧性隊(duì)列分析,揭示了術(shù)前NLR與全身麻醉非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的發(fā)生線性相關(guān)。

許多生物標(biāo)記物可以預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生。Perrotti等[23]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于接受心臟手術(shù)后6 h的慢性腎疾病患者,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平>155 ng/ml時(shí)更易發(fā)生AKI。Wang等[22]研究發(fā)現(xiàn),血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白可為順鉑誘導(dǎo)的藥物性AKI提供早期診斷。另外,腎損傷分子1、肝型-脂肪酸結(jié)合蛋白、尿白細(xì)胞介素18、α-1微球蛋白也是早期預(yù)測(cè)AKI的生物學(xué)指標(biāo)[23-26]。一項(xiàng)包含616例患者的回顧性隊(duì)列研究表明,術(shù)前血清胱抑素C和大量蛋白尿與術(shù)后AKI發(fā)生率密切相關(guān),且其相關(guān)性不受高齡、高血壓等影響[27]。AKI與腎內(nèi)和全身炎癥有關(guān),外周血中某些免疫細(xì)胞是反映機(jī)體炎癥水平的指標(biāo)。中性粒細(xì)胞數(shù)量代表了機(jī)體對(duì)炎癥狀態(tài)的反應(yīng),淋巴細(xì)胞數(shù)量代表了機(jī)體對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)[28]。炎癥反應(yīng)中,淋巴細(xì)胞大量凋亡,中性粒細(xì)胞則大量增殖,故NLR在一定程度上表示促炎和抗炎反應(yīng)的平衡。大量研究表明,NLR與全身多種疾病,如冠狀動(dòng)脈疾病、腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[5-11]。然而,關(guān)于術(shù)前NLR與術(shù)后AKI之間關(guān)系的研究較少,且大多數(shù)研究針對(duì)的是特定高危人群,如進(jìn)行心血管手術(shù)[15]、燒傷手術(shù)[16]的患者。Bu等[17]研究發(fā)現(xiàn),入ICU病房時(shí)測(cè)量的NLR與膿毒癥患者或膿毒癥休克患者的AKI發(fā)生相關(guān)。已有研究證實(shí),腎中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞與AKI的發(fā)生直接相關(guān)[30-32]。TLR2、TLR4等受體的激活觸發(fā)了細(xì)胞內(nèi)各種因子和炎癥介質(zhì)的分泌[28],中性粒細(xì)胞通過(guò)炎性介質(zhì)迅速向炎癥發(fā)生部位遷移[29],這些炎癥介質(zhì)包括白細(xì)胞介素17,含SH2結(jié)構(gòu)域的76 kD白細(xì)胞磷蛋白,粘附和脫顆粒促進(jìn)銜接蛋白,粘附分子和骨髓分化因子88等[28,30-32]。而且,中性粒細(xì)胞可促進(jìn)與血管通透性、組織缺氧、缺血再灌注和腎小管細(xì)胞凋亡相關(guān)的先天性免疫應(yīng)答。

本研究納入了更廣泛的人群,并發(fā)現(xiàn)了接受全身麻醉非心臟手術(shù)患者術(shù)前NLR與術(shù)后AKI發(fā)生率之間存在線性正相關(guān),并且在排除了麻醉方式、感染、高齡、高血壓等多種因素的干擾后,這種關(guān)系得以維持。這一結(jié)果表明,NLR與手術(shù)相關(guān)性AKI的進(jìn)展有關(guān),并且,NLR可以作為全身麻醉非心臟手術(shù)患者評(píng)估術(shù)后發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)指標(biāo)。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究采用出院診斷來(lái)識(shí)別疾病,這可能不能涵蓋所有類型的慢性腎病患者,如用較小的肌酸酐水平變化來(lái)定義輕微腎功能損害的患者。第二,一些有價(jià)值的、可能與患者預(yù)后相關(guān)的變量在本研究中未得到評(píng)估,如手術(shù)信息(手術(shù)時(shí)間和手術(shù)期間的尿量)和除中性粒細(xì)胞(如細(xì)胞因子等)之外的炎性標(biāo)記物。術(shù)前NLR是術(shù)前一種相對(duì)臨床可及的生物標(biāo)志物。因此,本研究中使用的指標(biāo)與實(shí)際臨床實(shí)踐相一致。第三,盡管本研究提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、快速的測(cè)量指標(biāo)作為預(yù)測(cè)指標(biāo),但在臨床實(shí)踐中仍然缺乏廣泛應(yīng)用。針對(duì)以上局限性,未來(lái)有必要進(jìn)一步研究。

綜上所述,術(shù)前NLR與術(shù)后AKI之間存在線性正相關(guān)。術(shù)前NLR作為一種簡(jiǎn)單、快速、可測(cè)量的指標(biāo),對(duì)于全身麻醉非心臟手術(shù)患者預(yù)測(cè)手術(shù)相關(guān)性的AKI具有重要意義。