吳昭芹 徐峰 孫苗 陶學(xué)順

壓力性損傷常增加術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，甚至增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。然而，術(shù)中獲得性壓力損傷 (intraoperatively acquired pressure injury，IAPIs) 因身體壓力、多方向剪切力和摩擦力的短時(shí)間聯(lián)合作用導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率較其它圍術(shù)期階段更高[3-4]。脊柱手術(shù)大多采用俯臥位是增加 IAPIs 風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要因素，因?yàn)樯窠?jīng)、肌肉和肌腱等解剖結(jié)構(gòu)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間伸展或壓縮，從而干擾毛細(xì)血管灌注[5]。然而，對(duì)俯臥位脊柱手術(shù)患者IAPIs 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別缺乏更多臨床數(shù)據(jù)和方法。

目前，包括 40 多個(gè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表用于臨床，醫(yī)院常用的包括 Norton、Braden 和Waterlow 量表。這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有一定臨床實(shí)踐性和良好預(yù)測(cè)價(jià)值[6-7]。但最新的《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》[8]雖然推薦使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但未明確具體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究對(duì)2019 年 10 月至 2022 年 3 月 213例俯臥位脊柱手術(shù)患者進(jìn)行橫截面研究，首先探討 IAPIs 特征和流行病學(xué)，并對(duì) Norton、Braden 和 Waterlow 量表評(píng)估結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以定位俯臥位脊柱手術(shù)患者 IAPIs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的高度靈敏度和特異度量表，為完善該類(lèi)患者 IAPIs 預(yù)防策略提供臨床實(shí)踐證據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡 ≥ 18 歲者；(2) 全身麻醉、俯臥位脊柱手術(shù)者；(3) 術(shù)后住院時(shí)間 ＞3 天者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 陳舊性骨折或既往脊柱手術(shù)史者；(2) 術(shù)中變換體位者；(3) 入院前存在壓力性損傷或開(kāi)放性損傷者；(4) 患有難治性皮膚病，如銀屑病者；(5) 入院后二次手術(shù)治療、從其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院或研究期間死亡者；(6) 精神疾病者；(7)數(shù)據(jù)缺失或不完整者。

二、一般資料

最終入組 213例。平均年齡 (58.30±13.71) 歲；男 104例 (48.8%)，女 109例 (51.2%)；平均 BMI 22.78±2.18；ASA 評(píng)分：1 分 24例 (11.3%)，2 分143例 (67.1%) 和 3 分 46例 (21.6%)；抽煙 64例(30.0%)；高血壓 68例 (31.9%)；糖尿病 49例(23.0%)；高脂血癥 36例 (16.9%)；手術(shù)類(lèi)型：椎板 / 椎間盤(pán)切除術(shù) 129例 (60.6%)，后路融合 70 例(32.9%)，椎板成形術(shù) 14例 (6.6%)；手術(shù)時(shí)間(144.96±17.33) min；麻醉時(shí)間 (167.28±18.97) min。IAPI 發(fā)生率為 21.6% (46 / 213)。

三、方法

1.數(shù)據(jù)收集：年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI) 分類(lèi) [ 體重過(guò)輕 (＜ 18.5)、正常(18.5～22.9)、超重 (23.0～24.9) 和肥胖 (≥ 25) ]，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA) 評(píng)分，抽煙，高血壓，糖尿病，高脂血癥，手術(shù)類(lèi)型 (椎板 / 椎間盤(pán)切除術(shù)、后路融合、椎板成形術(shù)和其它)，手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間。

2.壓力性損傷分期及 IAPI 診斷：壓力性損傷分為 6 期。Ⅰ 期：皮膚完好無(wú)損，無(wú)白紅斑；Ⅱ 期：部分皮膚損傷和暴露真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)，呈粉紅色或紅色，也可出現(xiàn)完整或破裂水皰；Ⅲ 期：皮膚全層缺損，出現(xiàn)肉芽組織，可見(jiàn)蛻皮或焦痂；Ⅳ 期：全層皮膚和組織缺損，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨和蛻膜和 (或) 失去活力組織；Ⅴ期：分期無(wú)法明確，表現(xiàn)為全層皮膚和組織缺損，表面壞死組織掩蓋組織損傷程度，壞死組織去除后呈現(xiàn)出 Ⅲ 期或 Ⅳ 期損傷表現(xiàn)；Ⅵ 期：肌腱、筋膜、結(jié)締組織等深部組織損傷。根據(jù)文獻(xiàn)描述，將術(shù)后 3 天內(nèi)出現(xiàn)壓力性損傷診斷為 IAPI[9-10]。

3.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：術(shù)前 1 天通過(guò)Norton、Braden 和 Waterlow 量表來(lái)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。(1) Norton 量表，由 5 個(gè)分量表組成：精神狀態(tài)、失禁、行動(dòng)能力、活動(dòng)和身體狀況。每個(gè)分量表評(píng)分 1～4 分，總分范圍為 5～20 分，較低總分表明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。(2) Braden 量表，由6 個(gè)分量表組成：流動(dòng)性、活動(dòng)、感官知覺(jué)、皮膚水分、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦 / 剪切。每個(gè)分量表評(píng)分 1～3 分，總分范圍為 6～23 分，較低總分表明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。(3) Waterlow 量表，包含 11 個(gè)項(xiàng)目(性別、年齡、皮膚類(lèi)型、體形、組織營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、營(yíng)養(yǎng)缺乏、大手術(shù) / 創(chuàng)傷和藥物治療)，總分范圍為 3～45 分，較低總分表明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越小。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0、MedCalc 18.2 和 GraphPad Prism 7.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比 (%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用 Mann-Whitney 檢驗(yàn)。通過(guò) Bland-Altman 和 Pearson方法分析三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)性。Bland-Altman 是計(jì)算出兩種方法測(cè)量結(jié)果的“95%一致性界限”，并用圖形方法直觀地反映出這個(gè)一致性界限，得出兩種方法是否具有一致性的結(jié)論。r值介于 -1～1 之間，絕對(duì)值越大表明相關(guān)性越強(qiáng)。0.1～0.3 為弱相關(guān)，0.3～0.5 為中等相關(guān)，0.5～1.0為強(qiáng)相關(guān)。通過(guò)受試者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC) 評(píng)估三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)性能，計(jì)算曲線下面積 (area under the curve，AUC)。AUC 在 0.5～0.7 間有較低準(zhǔn)確性，0.7～0.9 間有一定準(zhǔn)確性，0.9 以上有較高準(zhǔn)確性。采用 Kappa 檢驗(yàn)分析評(píng)估三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)價(jià)值。Kappa 值在 0.2～0.4間說(shuō)明一致性程度一般；在 0.4～0.6 間說(shuō)明一致性程度中等；在 0.6～0.8 間說(shuō)明一致性程度較強(qiáng)；在0.8～1.0 間說(shuō)明一致性程度很強(qiáng)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IAPI 患者發(fā)生位置和分期特征

本組 IAPI 發(fā)生率為 21.6% (46 / 213)。Ⅰ 期、Ⅱ 期總發(fā)生率分別為 15.0% (32 / 213)、6.5% (14 /213)，無(wú) Ⅲ 期及以上患者出現(xiàn)。主要部位在胸部(4.7%) 和下肢 (4.7%) (表1)。

表1 46例俯臥位脊柱手術(shù)患者 IAPI 位置和分期特征 (n)Tab.1 Location and staging characteristics of IAPI in 46 prone spine surgery patients (n)

二、有無(wú) IAPI 患者臨床資料比較和分析

IAPI 患者年齡、BMI、抽煙及糖尿病比例、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間高于無(wú) IAPI 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)；IAPI 患者 Norton 和 Braden 量表評(píng)分低于無(wú) IAPI 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，而 Waterlow 量表評(píng)分高于無(wú) IAPI 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05) (表2)。

表2 有無(wú) IAPI 患者臨床資料比較和分析結(jié)果Tab.2 Results of comparison and analysis of clinical data of patients with or without IAPI

三、三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)性分析

本研究使用 Bland-Altman 和 Pearson 方法分析三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)性，觀察其內(nèi)部一致性。Bland-Altman 分析結(jié)果顯示：(1) Norton 與Braden 量表顯示一致性上限和下限分別為 5.5 + 1.96和 7.5 - 1.96 (圖1a)，相關(guān)性系數(shù)r= 0.498 (P＜0.001)，擬合優(yōu)度r2= 0.248 (圖1b)；(2) Norton 與Waterlow 量表顯示一致性上限和下限分別為 21.0 +1.96 和 -13.3 - 1.96 (圖1c)，相關(guān)性系數(shù)r= -0.630(P＜ 0.001)，擬合優(yōu)度r2= 0397 (圖1d)；(3)Braden 與 Waterlow 量表顯示一致性上限和下限分別為 21.8 + 1.96 和 -12.0 - 1.96 (圖1e)，相關(guān)性系數(shù)r= -0.493 (P＜ 0.001)，擬合優(yōu)度r2= 0.23 (圖1f)。這些結(jié)果表明，三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表間擬合度較差和一致性中等。

圖1 三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表間 Bland-Altman 圖和散點(diǎn)圖Fig.1 Altman plots and scatter plots of the 3 stress injury risk assessment scales

四、三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 ROC 曲線分析

Norton、Braden 和 Waterlow 量表最佳截?cái)嘀捣謩e為 ≤ 13 分、≤ 14 分和 ＞ 15 分，AUC 分別為0.907 (0.859～0.942)、0919 (0.873～0.952) 和 0.980(0.951～0.994) (圖2)。

圖2 三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 ROC 曲線Fig.2 ROC curves for 3 stress injury risk assessment scales

五、三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的 Kappa檢驗(yàn)

根據(jù) Norton、Braden 和 Waterlow 量表的最佳截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦唢L(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)患者，以實(shí)際是否存在 IAPI 作為觀測(cè)值。Norton 量表 Kappa 值為0.580 (0.448～0.712)，Braden 量表 Kappa 值為 0.470(0.331～0.610)，Waterlow 量表 Kappa 值為 0.672(0.551～0.794) (表3)，表明 Waterlow 量表與實(shí)際IAPI 發(fā)生率一致性程度最強(qiáng)。

六、三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的多模型評(píng)估

使用三種多因素 Logistic 模型評(píng)估三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。模型 1 結(jié)果顯示 Norton、Braden和 Waterlow 量表相互獨(dú)立與 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) (P＜0.05)；模型 2 結(jié)果顯示 Norton、Braden 和 Waterlow量表獨(dú)立于一般臨床資料與 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) (P＜0.05)；模型 3 結(jié)果顯示 Braden 和 Waterlow 量表獨(dú)立于一般臨床資料和手術(shù)臨床資料與 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P＜ 0.05) (表4)。

表4 三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的多模型評(píng)估Fig.4 Multi-model assessment of 3 stress injury risk assessment scales

討 論

無(wú)論簡(jiǎn)單還是復(fù)雜脊柱手術(shù)，俯臥位為壓力性損傷、神經(jīng)血管損傷發(fā)生創(chuàng)造有利條件，其 IAPI 發(fā)生率在 12.2%～66.0% 間[11-12]。本研究結(jié)果也強(qiáng)調(diào)俯臥位脊柱手術(shù)患者 IAPI 發(fā)生率 (21.6%) 較高，明顯高于髖部骨折 (17.6%)[13]及神經(jīng)外科手術(shù) (14.8%)[3]患者。術(shù)中俯臥位會(huì)降低靜脈回流并壓迫患者下腔靜脈，導(dǎo)致局部組織灌注減少；此外，俯臥位脊柱手術(shù)期間椎靜脈出血會(huì)增加，并且會(huì)遮擋術(shù)野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)[14]。

從力學(xué)角度來(lái)看，仰臥位患者骨盆和腳跟等處的摩擦力對(duì)脊柱和地平線間角度以及床頭相對(duì)于地平線角度非常敏感，例如床頭被抬高，他們骨盆和腳跟下會(huì)有沿著脊柱方向的主導(dǎo)摩擦力；而俯臥位患者不會(huì)有一個(gè)沿脊柱方向的主導(dǎo)摩擦力。相反，在易受 IAPI 影響區(qū)域，患者將受到更多方向的摩擦力[15]。

本研究 IAPI 主要是 Ⅰ 期且部位在胸部。既往一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后 Ⅰ 期發(fā)生率為 17.02%[16]。俯臥位時(shí)，因肋骨生理彎曲引起胸部不平整區(qū)域，患者垂直體重會(huì)作用于這些區(qū)域的某個(gè)點(diǎn)；此外，患者腹部大多自由懸空，以防止腹部受壓和降低腹內(nèi)壓，使得額外壓力傳遞到胸部，這些因素均造成該區(qū)域高 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)[17]。當(dāng)患者術(shù)后 72 h 內(nèi)出現(xiàn)壓力性損傷時(shí)，很可能表明損傷發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中。然而，手術(shù)室獨(dú)特環(huán)境使得在術(shù)間預(yù)防 IAPI 比在其它環(huán)境中更困難。具體而言，手術(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間固定在手術(shù)臺(tái)上的同一位置，而外科醫(yī)師通常不會(huì)優(yōu)先考慮在術(shù)間預(yù)防壓力性損傷。因此，對(duì)于術(shù)前患者IAPI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能允許更好的分配手術(shù)室可用資源，以防止患者發(fā)展為 IAPI。

先前研究表明大多數(shù)壓力性損傷是可以預(yù)防的，但其診斷還依賴(lài)以常規(guī)視覺(jué)皮膚評(píng)估，在這種高度主觀診斷方法中，造成過(guò)度漏診及干預(yù)現(xiàn)象[18]。此外，尚未有達(dá)成共識(shí)的 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。為此，本研究對(duì)三種常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 (Norton、Braden 和 Waterlow 量表) 在預(yù)測(cè)俯臥位脊柱手術(shù)患者的 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)的作用進(jìn)行深入分析和比較。首先觀察到 Norton 和 Braden 量表在 IAPI患者中分?jǐn)?shù)更低，Waterlow 量表分?jǐn)?shù)更高，強(qiáng)調(diào)這些量表均具有潛在預(yù)測(cè) IAPI 風(fēng)險(xiǎn)臨床價(jià)值。隨后通過(guò) Bland-Altman 和 Pearson 方法觀察三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表內(nèi)部一致性，表現(xiàn)出較差擬合度和中等一致性。AUC 是最全面的評(píng)估預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性指標(biāo)之一，本研究分析結(jié)果也揭示三種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表均具有較高預(yù)測(cè)表現(xiàn) (AUC 均 ＞ 0.9)。相比較，Waterlow 量表預(yù)測(cè)表現(xiàn)能力更優(yōu)，具有 AUC 幾乎接近 1 的預(yù)測(cè)性能，靈敏度和特異度也分別高達(dá)93.5% 和 98.5%，而 Norton 和 Braden 量表雖有高特異度，但靈敏度較低。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表非診斷工具，它是預(yù)知性量表，用于估計(jì)特定個(gè)體未來(lái)發(fā)生壓力性損傷的可能性。因此對(duì)高靈敏度具有更高要求，確保所有壓力性損傷患者都會(huì)被預(yù)測(cè)到。

最佳截?cái)嘀的苡行⒘勘磉\(yùn)用于臨床實(shí)踐并很簡(jiǎn)易將患者劃分為高低風(fēng)險(xiǎn)群體。本研究中Norton、Braden 和 Waterlow 量表的最佳截?cái)嘀捣謩e為 ≤ 13 分、≤ 14 分和 ＞ 15 分。目前 3 種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳截?cái)嘀翟诓煌剖液图膊』颊咧芯憩F(xiàn)出不一致性[19]。為進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的最佳截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)性能，通過(guò)與真實(shí)存在的 IAPI 患者進(jìn)行 Kappa 檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn) Waterlow 量表與實(shí)際 IAPI 發(fā)生率的一致性程度最強(qiáng)。IAPI 風(fēng)險(xiǎn)與臨床其它因素相關(guān)，為進(jìn)一步評(píng)估 3 種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。筆者構(gòu)建三種逐漸積累的多因素Logistic 模型，在模型 1～3 中觀察到 Waterlow 量表能獨(dú)立于所有其它變量與 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。基于上述結(jié)果，筆者建議使用最佳截?cái)嘀禐?15 分的 Waterlow量表劃分俯臥位脊柱手術(shù)患者高和低 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)群體，并以此開(kāi)展預(yù)防措施。

文獻(xiàn)回顧審查報(bào)告發(fā)現(xiàn) Waterlow 量表由于內(nèi)部一致性較差而不適合評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[20-21]，在骨科病房的信度也不佳[22]，推薦 Braden 量表[23]。但 Zhang 等[24]學(xué)者分析發(fā)現(xiàn) Braden 量表不適用于重癥監(jiān)護(hù)室患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Norton 量表更適合普通病房患者普查，Waterlow 量表更適合評(píng)估 IAPI。不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表適用性和針對(duì)患者群體取決于評(píng)估項(xiàng)目。需要注意的是，Waterlow 量表將手術(shù)因素考慮在內(nèi)并單獨(dú)將骨 / 脊柱手術(shù)列入一個(gè)項(xiàng)目。正如蔣艷紅等[25]和閆林平等[26]學(xué)者發(fā)現(xiàn)在Waterlow 量表能有效地評(píng)估骨折患者圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

目前沒(méi)有更多臨床證據(jù)能證明 Waterlow 量表能有效預(yù)測(cè)俯臥位脊柱骨折患者 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)以及基于此預(yù)測(cè)結(jié)果實(shí)施預(yù)防策略讓患者獲益。因此，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性、多中心研究及開(kāi)發(fā)相應(yīng)預(yù)防策略來(lái)證實(shí)該研究結(jié)果。但現(xiàn)階段，本研究也提供一種真實(shí)有效的臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果，推薦 Waterlow 量表用于俯臥位脊柱骨折患者 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Norton、Braden 和 Waterlow 量表均能一定程度預(yù)測(cè)俯臥位脊柱手術(shù)患者 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)。但Norton 和 Braden 量表靈敏度較低，推薦使用截?cái)喾种禐?15 分的 Waterlow 量表來(lái)劃分高低 IAPI 風(fēng)險(xiǎn)。