馬俊毅 代杰 眭江濤 阿不都乃比·艾力 馬原

因?yàn)槿狈υO(shè)計(jì)和實(shí)施良好的隨機(jī)對(duì)照研究，目前急性脊髓損傷 (spinal cord injury，SCI) 后手術(shù)減壓的療效和時(shí)機(jī)仍然是脊柱外科中最有爭(zhēng)議的話題之一[1-3]。如何判斷神經(jīng)功能改善是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，特別是發(fā)生在胸腰段的脊髓損傷，目前只有少數(shù)文獻(xiàn)描述了神經(jīng)功能的改善情況[4-7]。一些學(xué)者認(rèn)為早期和晚期手術(shù)治療穩(wěn)定型脊柱骨折伴脊髓損傷的神經(jīng)功能預(yù)后沒(méi)有差異，而另一些學(xué)者則認(rèn)為早期手術(shù)能明顯改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后[8-10]。

對(duì)于外傷性脊髓損傷，手術(shù)減壓固定后神經(jīng)功能改善的可能性和程度受脊髓損傷的解剖部位和嚴(yán)重程度的影響[11-12]。早期手術(shù)對(duì)完全性脊髓損傷(Frankel A級(jí)) 的療效普遍較差[13]。最新研究顯示，與不完全性脊髓損傷相比，完全性脊髓損傷的手術(shù)減壓時(shí)機(jī)有延遲的趨勢(shì)。上胸段脊髓損傷大多是完全性的脊髓損傷，由于該區(qū)域的脊髓血液供應(yīng)稀少，同時(shí)該區(qū)域受胸壁的保護(hù)，能造成脊髓損傷需要高能量創(chuàng)傷，故神經(jīng)改善的可能性較小[14-16]。相反，脊柱的胸腰段區(qū)域具有獨(dú)特的脊髓圓錐結(jié)構(gòu)，并擁有寬敞的椎管，此區(qū)域神經(jīng)功能恢復(fù)較上胸段具有明顯的優(yōu)勢(shì)[17-18]?；仡櫺苑治?2010 年1月至2018 年 12 月，新疆脊柱外科研究所治療的 380 例脊髓損傷患者的臨床資料，評(píng)估胸腰段骨折延遲手術(shù)減壓固定后的神經(jīng)恢復(fù)情況，并與早期減壓的患者進(jìn)行比較。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 胸腰椎交界處 (T11～L2) 的創(chuàng)傷性脊髓損傷 (Frankel A～D) 者；(2) 年齡 ＞14 歲者；(3) 有完整的初始和隨訪 1 年的 Frankel 分級(jí)者；(4) 隨訪資料完整者；(5) MRI 確認(rèn)脊髓受累節(jié)段者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 馬尾神經(jīng)損傷、周?chē)窠?jīng)損傷 (腰叢) 以及合并閉合性顱腦損傷等導(dǎo)致結(jié)果不可靠者；(2) 合并 L3～5節(jié)段的骨折者。

二、一般資料及分組

本組共納入 320 例，其中男 227例，女 93例，年齡 16～68 歲，平均 (32.55±11.43) 歲。根據(jù)損傷類(lèi)型進(jìn)行 AO 分型并采用不同減壓固定治療。根據(jù)損傷后實(shí)施手術(shù)減壓的時(shí)間分為早期手術(shù)組 (組1，傷后 24 h 內(nèi)手術(shù)，n= 145)、中間組 (組2，傷后24～72 h 內(nèi)手術(shù)，n= 78) 和晚期手術(shù)組 (組3，傷后 72 h 以上手術(shù)，n= 97)。

三、手術(shù)方法

所有患者均行 X 線、CT 和 MRI 檢查，確定骨折塊向椎管內(nèi)移位的程度、后縱韌帶復(fù)合體情況以及相鄰椎體的椎弓根完整程度。對(duì)所有患者實(shí)施后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定減壓植骨融合術(shù)，脊柱外科醫(yī)師根據(jù)骨折類(lèi)型和椎弓根的完整性決定骨折椎是否實(shí)施椎弓根螺釘內(nèi)固定。所有病例均采用撐開(kāi)復(fù)位韌帶回納骨折塊，并行椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。術(shù)后預(yù)防性使用第二代頭孢菌素 5 天，所有患者術(shù)后佩戴外固定支具 3 個(gè)月。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、神經(jīng)損傷部位、功能分級(jí)、損傷原因以及病死率等詳細(xì)數(shù)據(jù)。記錄入院時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后 1 個(gè)月、術(shù)后 3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后 12 個(gè)月的 Frankel 分級(jí)。Frankel 分級(jí)是一個(gè) 5 分的序貫等級(jí)，從 A 到 E，用來(lái)對(duì)脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙進(jìn)行分類(lèi)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量的統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

入院時(shí) 3 組患者在性別、年齡、損傷原因、分型和 Frankel 分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)(表1)。

表1 3 組患者一般資料 (n)Tab.1 General information of patients (n)

二、術(shù)后 1 年 Frankel 分級(jí)

記錄患者術(shù)后 12 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況。入院時(shí)和隨訪期間的 Frankel 分級(jí)見(jiàn)表2。3 組的 Frankel分級(jí)改善情況如表3 所示。在組 1 中，81例的Frankel 分級(jí)至少提高了 1 級(jí)。組 2 和組 3 中，分別有 33例和 34例的 Frankel 分級(jí)至少提高了 1級(jí)(P＜0.05)。入院時(shí) Frankel 分級(jí)為 B 和 C 的患者早期 (＜24 h) 行手術(shù)治療神經(jīng)功能改善最為明顯。Frankel 分級(jí)為 A 級(jí)的 3 組患者神經(jīng)功能改善接近，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.177)。組 1有33例的 Frankel 分級(jí)改善 ≥ 2 級(jí)，組 2 和組 3 分別有 13例和 11例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.070)。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)和初始損傷的嚴(yán)重程度 (Frankel A 與Frankel B～D) 對(duì)預(yù)后有顯著影響 (表4)。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，28 歲，T12 椎體骨折，被納入組 1，傷后 24 h 內(nèi)手術(shù) a～c：分別為術(shù)前 X 線片、CT、MRI，F(xiàn)rankel 分級(jí)為 B 級(jí)；d、e：分別為術(shù)后及術(shù)后 1 年 X 線片，F(xiàn)rankel 分級(jí)為 D 級(jí)Fig.1 Male in group 1, 28 years old, T12 vertebral fracture.The operation was performed within 24 hours after injury a - c: Preoperative X-ray, CT,MRI, Frankel grade B; d - e: X-ray immediately after operation and one year after operation, Frankel grade D

表2 術(shù)后 1 年時(shí) 3 組的 Frankel 分級(jí) [ n (%) ]Tab.2 Frankel grade of the three groups at 1 year after operation[ n (%) ]

表3 術(shù)后 1 年時(shí) 3 組的 Frankel 分級(jí)改善情況 [ n (%) ]Tab.3 Improvement of Frankel grade in three groups at 1 year after operation [ n (%) ]

表4 不同手術(shù)時(shí)機(jī)與初始損傷嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的 Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of prognosis with different timing of operation and severity of initial injury

討 論

胸腰椎交界處是脊柱骨折的好發(fā)部位，盡管發(fā)生率較高，但是對(duì)于有神經(jīng)損傷的胸腰段骨折減壓時(shí)機(jī)的討論從未停止，目前對(duì)于實(shí)施手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍然沒(méi)有明確的指南[19-20]。關(guān)于胸腰段骨折合并脊髓損傷減壓時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)很少，原因之一可能是T11～12水平的脊髓圓錐與 L1～2水平的馬尾神經(jīng)具有不同的病理生理和恢復(fù)潛能。本研究的目的是確定手術(shù)減壓時(shí)機(jī)對(duì) MRI 證實(shí)的成年患者胸腰椎交界處(T11～L2) 脊髓損傷的影響。根據(jù)文獻(xiàn)分析，胸腰椎交界處急性脊髓損傷的大量病例研究并不多[21]。在本研究中，筆者試圖對(duì)所有患者在入院后 24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但是少數(shù)患者延誤手術(shù)時(shí)機(jī)多因?yàn)橛卸喟l(fā)傷，還有一部分是因?yàn)槭軅结t(yī)院時(shí)間間隔較長(zhǎng)造成的。3 組患者雖然手術(shù)時(shí)機(jī)不同，但治療原則一致，對(duì)于有影像學(xué)脊髓受壓的患者均行開(kāi)窗減壓，根據(jù)骨折情況決定傷錐是否置釘還是切除鈦網(wǎng)固定。

圖2 患者，男，40 歲，T12 椎體骨折，被納入組 2，傷后 24～72 h 內(nèi)手術(shù) a～c：分別為術(shù)前 X 線片、CT、MRI，F(xiàn)rankel 分級(jí)為C 級(jí)；d、e：分別為術(shù)后及術(shù)后 1 年 X 線片，F(xiàn)rankel 分級(jí)為 D 級(jí)Fig.2 Male in group 2, 40 years old, T12 vertebral fracture.The operation was performed 24 - 72 hours after injury a - c: Preoperative X-ray, CT,MRI, Frankel grade C; d - e: X-ray immediately after operation and one year after operation, Frankel grade D

圖3 患者，男，33 歲，T12 椎體骨折，被納入組 3，傷后 72 h 以后手術(shù) a～c：分別為術(shù)前 X 線片、CT、MRI，F(xiàn)rankel 分級(jí)為 B 級(jí)；d、e：分別為術(shù)后及術(shù)后 1 年 X 線片，F(xiàn)rankel 分級(jí)為 B 級(jí)Fig.3 Male in group 3, 33 years old, T12 vertebral fracture.The operation was performed more than 72 hours after injury a - c: Preoperative X-ray,CT, MRI, Frankel grade B; d - e: X-ray immediately after operation and one year after operation, Frankel grade B

在所有接受手術(shù)治療的患者中，有 51.2% 的患者脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)。筆者發(fā)現(xiàn)，在脊髓損傷后 72 h 內(nèi)，改善至少一個(gè) Frankel 分級(jí)的患者中，手術(shù)患者的人數(shù)明顯多于非手術(shù)患者，但 24 h內(nèi)手術(shù)與 24～72 h 內(nèi)手術(shù)改善至少 1 個(gè) Frankel 分級(jí)的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)，但 72 h后比例明顯下降。3 組患者 Frankel 分級(jí)改善 2 級(jí)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.071)。196例 Frankel A 級(jí)脊髓損傷患者中有 78例至少有 1 級(jí)的改善。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)這種神經(jīng)恢復(fù)的比例并不產(chǎn)生影響。在初診為不完全脊髓損傷 (Frankel 分級(jí) B～D)的患者中，124例中有 81例神經(jīng)功能至少有 1 級(jí)改善，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)率有顯著影響。研究表明，大約 1 / 3 的患者在受傷 72 h 后手術(shù)仍可改善神經(jīng)功能預(yù)后。

在本研究中，所有患者都沒(méi)有靜脈注射類(lèi)固醇藥物，類(lèi)固醇治療脊髓損傷仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題[22-24]。Fehling 等[25]于 2017 年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)論表明，24 h 內(nèi)使用甲潑尼龍方案對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)沒(méi)有影響。在一項(xiàng)對(duì) 2659 名脊柱外科醫(yī)師的調(diào)查研究中顯示，1198 名醫(yī)師選擇在急性脊髓損傷中應(yīng)用類(lèi)固醇藥物[26]。然而，40.3% 的醫(yī)師認(rèn)為可選擇性應(yīng)用類(lèi)固醇藥物，18.3% 的醫(yī)師則認(rèn)為必須使用類(lèi)固醇藥物。

早期手術(shù)的概念是圍繞避免對(duì)脊髓造成二次損傷而延伸出來(lái)的。許多文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了早期手術(shù)的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，主要范圍為受傷后 8 h 內(nèi)、傷后 24 h內(nèi)以及傷后 72 h 內(nèi)。Wilson 等[27]最近發(fā)表了 1 篇綜述，以評(píng)估減壓時(shí)機(jī)對(duì)急性脊髓損傷的影響。作者的綜述主要闡述了頸髓損傷和急性中央脊髓綜合征，這類(lèi)損傷集中在無(wú)骨折脫位的脊髓損傷。綜述得出結(jié)論為與晚期手術(shù)相比，早期減壓可能會(huì)明顯改善頸椎損傷患者的臨床神經(jīng)癥狀。這些研究報(bào)道了手術(shù)減壓對(duì)神經(jīng)恢復(fù)的影響，但沒(méi)有將結(jié)果與特定的脊髓節(jié)段相關(guān)聯(lián)。Bourassa-Moreau 等[28]學(xué)者描述了 53例完全性脊髓損傷 (ASIA A級(jí)) 患者早期手術(shù)減壓 (＜ 24 h) 對(duì)神經(jīng)恢復(fù)的影響。53例胸腰段脊髓損傷患者中，僅 6例神經(jīng)功能改善 (24 h 內(nèi)手術(shù) 4例，24 h 后手術(shù) 2例)。作者得出結(jié)論，手術(shù)時(shí)機(jī)不影響胸腰段脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù) (P=0.99)。這些結(jié)果與筆者的研究有一定出入。早期手術(shù)對(duì)完全性脊髓損傷 (Frankel A) 患者的神經(jīng)功能恢復(fù)相近，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.179)。然而，筆者報(bào)告 50.1% 的這類(lèi)患者的神經(jīng)功能改善為 1 級(jí)，而 Bourosa-Moreau 等學(xué)者報(bào)道的改善為 18.2%。有論點(diǎn)認(rèn)為，完全性脊髓損傷 (Fankel A) 患者較高的神經(jīng)恢復(fù)率歸因于脊髓休克的減輕，而不是早期手術(shù)減壓的功勞。

Horzmann 等[29]學(xué)者研究表明，除合并有創(chuàng)傷性腦外傷患者外，在脊髓損傷后 24 h 內(nèi)進(jìn)行的神經(jīng)學(xué)檢查是可靠的，并與傷后 72 h 的檢查結(jié)果相一致。最近的證據(jù)表明脊髓休克是一個(gè)持續(xù)的病理生理過(guò)程，主要包括 4 個(gè)階段，幾乎所有嚴(yán)重脊髓損傷患者都會(huì)經(jīng)歷。從損傷后幾分鐘開(kāi)始，持續(xù)到損傷后 12 個(gè)月。因此，有文獻(xiàn)將脊髓損傷患者劃分為“有”或“沒(méi)有”脊髓休克 (基于球海綿體肌反射的存在或不存在) 可能是不準(zhǔn)確的。筆者將完全性脊髓損傷較高的神經(jīng)恢復(fù)率歸因于脊髓圓錐的獨(dú)特解剖，因?yàn)閳A錐有較多上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的混合，因此有更好的恢復(fù)機(jī)會(huì)。

Cengiz 等[30]學(xué)者在對(duì) T8和 L2之間的 27例胸腰段脊髓損傷患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在受傷后 8 h 內(nèi)手術(shù)的 12例患者中，10 例有所改善。相比之下，在手術(shù)被推遲 3～15 天的患者中，只有 4例的神經(jīng)功能有所改善。令人驚訝的是，在最初 6例 Frankel A 級(jí)患者中，在 8 h 內(nèi)手術(shù)的患者有1例改善了 1 級(jí)，1例改善了 2 級(jí)，2例提高 3 級(jí)，2例保持不變。在亞洲，接受延遲手術(shù)的 A 級(jí)患者中，每 7例中只有 1例改善了 1級(jí)[31]。同樣，筆者已經(jīng)報(bào)道了 50.1% 的 Frankel A 患者表現(xiàn)出神經(jīng)功能改善。這些發(fā)現(xiàn)表明，完全性脊髓損傷患者可能從早期減壓中獲益最大，這與部分已發(fā)表的文獻(xiàn)支持延遲完全性脊髓損傷患者手術(shù)減壓對(duì)結(jié)果無(wú)太大影響的觀點(diǎn)相反。

急性脊髓損傷后 72 h 內(nèi)手術(shù)的安全性同樣也存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道頸椎骨折并脊髓損傷的早期治療可能增加患者病死率[32]。Croce 等[33]報(bào)道胸椎或腰椎骨折早期和晚期手術(shù)具有相似病死率，因此可以得出結(jié)論，早期手術(shù)是安全的。

本研究有很多局限性。受試者進(jìn)行早期和晚期手術(shù)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)受倫理限制，為了對(duì)照不實(shí)施手術(shù)是不道德的。雖然這是一項(xiàng)回顧性研究，但這是一項(xiàng)樣本量較大的針對(duì)胸腰椎急性脊髓損傷的研究，研究通過(guò)直接比較早期和晚期手術(shù)患者神經(jīng)恢復(fù)情況，研究結(jié)果可行度高，但以下兩個(gè)發(fā)現(xiàn)未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：其一，組 1 與組 3 之間改善2 個(gè) Frankel 分級(jí)患者的比例 (P＞ 0.05)；其二，組 1與組 3 之間改善 Frankel A 患者的比例 (P＞ 0.05)。筆者將繼續(xù)收集病例，術(shù)后部分患者前往康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)鍛煉，部分患者在家自行康復(fù)治療，可繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀測(cè)脊髓損傷的轉(zhuǎn)歸情況確定它們之間是否存在差異。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者得出了 3 個(gè)結(jié)論。首先，如果在脊髓損傷后 24 h 內(nèi)手術(shù)，大部分患者神經(jīng)功能改善 ＞ 1 級(jí)；其次，脊髓損傷后 24 h 內(nèi)接受手術(shù)的患者中，神經(jīng)功能改善 ＞ 2 級(jí)的比例最大；第三，完全性脊髓損傷 (Frankel A級(jí)) 患者的神經(jīng)功能恢復(fù)與手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。筆者認(rèn)為減壓越早越好。然而，現(xiàn)實(shí)中很難實(shí)現(xiàn) 72 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)。本研究結(jié)果表明，72 h 代表了一個(gè)有實(shí)際意義的時(shí)間窗口，在此期間內(nèi)手術(shù)減壓有可能對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生保護(hù)作用。