孫小毛 ,馬麗萍, 王豐華, 儲國俊, 陳衛(wèi)省 ,柯嘉偉, 孫明雷

(1海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心血管內科,上海 200433;2上海警備區(qū)虹口第三離職干部休養(yǎng)所門診部,上海 200437;3上海警備區(qū)保障局,上海200040)

第七次人口普查數據顯示我國60歲及以上老年人為2.64億,65歲及以上人口為1.9億,占總人口的13.5%。輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是認知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài),65歲及以上人群患病率為10%～20%,超過一半的患者在5年內會進展為癡呆[1]。血壓產生一定范圍內的波動稱為“血壓變異”(blood pressure variability,BPV)。近年有研究顯示異常的BPV與靶器官損害密切相關,表現出心腦腎等重要器官結構和功能的異常[2]。血壓變異性加大可能是認知功能惡化的可改變的風險因素[3]。本研究分析BPV與MCI的相關性,并進一步探討老年人認知功能障礙的影響因素,為延緩MCI向老年癡呆過渡提供一定理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月至7月于長海醫(yī)院完成年度體檢的306例離退休人員為研究對象,其中男性233例,女性73例;年齡60～96(76.61±9.03)歲。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)完成2020年度體檢;(3)能配合完成蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA);(4)自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)嚴重失語、失聽及意識障礙、老年癡呆等不能配合流行病學調查;(2)惡性腫瘤;(3)嚴重肢體功能障礙;(4)未完成體檢;(5)有精神疾病史。本研究經長海醫(yī)院倫理委員會批準(編號:CHEC2020-114),所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用橫斷面調查方法,由統(tǒng)一培訓后的醫(yī)護人員對所有對象進行面對面問卷調查,并收集體檢數據。問卷調查的基本情況包括年齡、性別、體育鍛煉、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史及腦血管病史。體檢內容包括身高、體質量、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.2 MCI評估 采用MoCA進行MCI評估,包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結構技能、抽象思維、計算和定向力,其專門為篩查MCI而設計,在識別MCI時有較高的靈敏度和特異度[4]。MoCA評分總分0～30分,<26分為存在認知功能障礙。根據評分結果,將研究對象分為MCI組(218例)和認知功能正常組(88例)。

1.2.3 24h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用國際驗證合格的動態(tài)血壓監(jiān)護儀(型號TM2430)進行測量。根據《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識》[5],盡可能確保監(jiān)測時間>24h,有效讀數在設定讀數的70%以上,設置6∶00～22∶00為日間時段,每30min檢測一次血壓;22∶00～6∶00為夜間時段,每60min檢測一次血壓。自動生成并記錄以下動態(tài)血壓參數數據:(1)24h平均收縮壓/舒張壓(24-hour mean systolic blood pressure/24-hour mean diastolic blood pressure,24hSBP/24hDBP)、日間平均收縮壓/舒張壓(daytime mean systolic blood pressure/daytime mean diastolic blood pressure,dsBP/dDBP)、夜間平均收縮壓/舒張壓(night mean systolic blood pressur/night mean diastolic blood pressure,nSBP/nDBP);(2)血壓變異性指標:24h平均收縮壓標準差/舒張壓標準差(24-hour mean systolic blood pressure standard deviation/24-hour mean diastolic blood pressure standard deviation,24hSBP-SD/24hDBP-SD)、日間平均收縮壓標準差/舒張壓標準差(daytime mean systolic blood pressure standard deviation/daytime mean diastolic blood pressure standard deviation,dSBP-SD/dDBP-SD)、夜間平均收縮壓標準差/舒張壓標準差(night mean systolic blood pressure standard deviation/night mean diastolic blood pressure standard deviation,nSBP-SD/nDBP-SD);24h平均收縮壓變異系數/舒張壓變異系數(24-hour mean systolic blood pressure coefficients of variation/24-hour mean diastolic blood pressure coefficients of variation,24hSBP-CV/24hDBP-CV)、日間平均收縮壓變異系數/舒張壓變異性系數(daytime mean systolic blood pressure coefficients of variation/daytime mean diastolic blood pressure coefficients of variation,dSBP-CV/dDBP-CV)、夜間平均收縮壓變異性系數/舒張壓變異系數(night mean systolic blood pressure coefficients of variation/night mean diastolic blood pressure coefficients of variation,nSBP-CV/nDBP-CV)。(3)晨峰血壓增高:根據《老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識》[6],起床后2h內的收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值(夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值)≥35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(4)血壓晝夜節(jié)律分型:根據夜間血壓下降率=(日間血壓均值-夜間血壓均值)×100%/日間血壓均值,將血壓晝夜節(jié)律分為以下幾型:>20%為超勺型;10%～20%為勺型;0%～10%為非勺型;<0%為反勺型或夜間增高型。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

與認知功能正常組比較,MCI組年齡、血尿素氮水平明顯增高,且多有糖尿病史,鍛煉少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 MOCA總分與動態(tài)血壓相關性分析

306例研究對象MOCA總分與24hSBP、dSBP、nSBP、24hSBP-SD、dSBP-SD、nSBP-SD、dDBP-SD、24hSBP-CV、24hDBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV呈負相關(r=-0.151,-0.144,-0.136,-0.202,-0.253,-0.158,-0.253,-0.210,-0.190,-0.220,-0.178,-0.119;P<0.05);與24hDBP、dDBP、nDBP呈正相關(r=0.163,0.157,0.138;P<0.05);與24hDBP-SD,nDBP-SD,dDBP-CV無相關性(P>0.05)。

2.3 2組患者動態(tài)血壓比較

與認知功能正常組比較,MCI組24h平均收縮壓、夜間平均收縮壓、24h平均舒張壓、日間平均舒張壓、各個階段血壓標準差、各個階段血壓變異系數均明顯增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);余動態(tài)血壓參數2組患者間差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 2組患者動態(tài)血壓比較

2.4 2組晝夜節(jié)律和晨峰血壓比較

與認知功能正常組比較,MCI組異常節(jié)律明顯增多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者晨峰血壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 2組患者晝夜節(jié)律和晨峰血壓比較

2.5 多因素logistic回歸分析MCI的影響因素

以是否發(fā)生認知輕度障礙(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為二項分類的因變量,以年齡、是否參加鍛煉(是=1,無=0)、糖尿病史(有=1,無=0)、尿素氮水平、24hSBP、24hSBP-SD、24SBP-CV、晝夜節(jié)律(1=杓型血壓,2=非杓型血壓,3=反杓型血壓,4=超杓型血壓)、晨峰血壓為自變量,納入多因素logistic回歸模型,采用向前條件篩選協(xié)變量。結果顯示年齡、24hSBP-CV及晝夜節(jié)律異常是發(fā)生輕度認知障礙的獨立危險因素(P<0.05;表4)。

表4 多因素logistic回歸分析MCI的影響因素

3 討 論

本世紀中葉,我國老年人口將超4億,隨著人口老齡化加劇,老年認知功能障礙的患者也越來越多。隨著年齡逐漸增大,老年人認知功能逐漸下降,從輕度認知障礙最終發(fā)展為老年癡呆。因此尋找MCI的有效預測因子及可控的危險因素,及早對MCI進行干預,對延緩癡呆的發(fā)生至關重要。

本研究結果顯示,MCI組年齡、血尿素氮水平明顯高于正常組,不參加健身鍛煉、有糖尿病史老年人患MCI比例增多,提示年齡、血尿素氮水平、健身鍛煉、糖尿病史與MCI關系密切。年齡是已知認知障礙發(fā)生的非常重要的影響因素,研究發(fā)現,60～64歲人群MCI患病率為6.7%,65～69歲為8.4%,70～74歲為10.1%,75～79歲為14.8%,80～84歲為25.2%[7]。研究顯示規(guī)律的體育鍛煉有助于減輕MCI患者認知功能的惡化[8]。

血壓變異是人類血壓最基本的生理特征之一,老年人容易發(fā)生血壓波動幅度和頻率的非生理性變化,稱為異常血壓波動。研究顯示高血壓與腦血管疾病和認知障礙密切相關,高血壓可導致腦小血管低灌注、氧化應激、自身調節(jié)損傷、血腦屏障和腦淀粉樣血管病,隨著時間的推移,尤其是血壓控制不佳時可能導致認知功能惡化[9]。然而即使在血壓控制良好的老年人中,較高的血壓變異性(而不是血壓平均動態(tài)血壓)亦與認知障礙相關[10]。本研究結果顯示,動態(tài)血壓、動態(tài)血壓標準差及動態(tài)血壓變異系數與MCI相關,而多因素logistic回歸結果顯示24hSBP-CV是MCI的獨立危險因素。丁雯等[11]meta分析結果發(fā)現,認知障礙組24hSBP-CV明顯高于非認知障礙組。Fujiwara等[12]研究也表明動態(tài)血壓變異性增高與認知障礙相關。Zhang等[13]在一項中國社區(qū)前瞻性隊列研究中,分析7874例年齡≥60歲的老年人血壓對認知功能下降的影響,結果表明收縮壓升高、舒張壓降低、平均動脈壓降低及脈壓升高加速了老年人認知功能下降的速度。此外,強化降壓可以減緩MCI、癡呆及腦白質損害的發(fā)展[14]。BPV導致MCI的機制尚不明確,可能長期的BPV導致嚴重腦動脈粥樣硬化繼發(fā)的腦灌注不足,血流動力學不穩(wěn)定[15];BPV與腦血管反應性降低有關,而腦血管反應性降低將導致腦血管功能障礙[16]。另外血壓變異性增加也與白質高信號和腦萎縮顯著相關,即使校正血壓水平和其他混雜因素后,老年人仍易患癡呆、抑郁和跌倒[17]。以上機制可能使腦組織缺氧損傷加重,從而導致認知功能的神經元細胞受損害,最終發(fā)展為認知障礙。

老年人異常BPV還表現為血壓晝夜節(jié)律的異常改變和晨峰血壓增高。本研究結果顯示MCI組晝夜節(jié)律異常比認知功能正常組明顯增多,并且是MCI的獨立危險因素,與國外文獻研究結果一致。史靜靜等[18]研究顯示老年人血壓晝夜節(jié)律異常是認知障礙的危險因素,與平均血壓無關。邰勝等[19]探討高齡(≥80歲)高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變與認知功能的關系,結果顯示血壓節(jié)律異常的高齡老年高血壓患者較血壓節(jié)律正常者更容易發(fā)生認知功能損害,并且不同的晝夜節(jié)律類型在認知評估內容(包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力方面)影響不同。Pillai等[20]研究發(fā)現晝夜節(jié)律異常伴隨著腦脊液和血漿中體液免疫應答的改變及神經退行性變的腦脊液生物標志物的改變,導致免疫循環(huán)標志物的異常和炎性相關認知功能減退。本研究未發(fā)現血壓晨峰與MCI有相關性,與丁雯等[11]meta分析結果一致。但也有文獻報道老年人血壓晨峰增高與認知障礙相關,是認知能力下降的危險因素[21]。

綜上,老年人BPV與MCI發(fā)生密切相關,老年人應該積極監(jiān)測動態(tài)血壓,采取積極有效的措施控制異常BPV,從而延緩認知功能損害的發(fā)生與發(fā)展。