李天陽,馬迅

(山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科,太原 030032)

鄰近節(jié)段退變性疾病的潛在機制被認為是對融合節(jié)段運動喪失的補償,除了自然退化的進展外,還導致相鄰節(jié)段的過度緊張[1]。測量并分析頸椎術后發(fā)生鄰近節(jié)段退變性疾病(adjacent segment degeneration,ASD)患者頸椎矢狀面的平衡參數,可能有助于總結ASD進展的相關危險因素,對術者進行術前評估、術中操作及術后預防有相當重要的指導意義,同時也可盡量避免因ASD而導致的二次缺勤、住院和額外手術增加社會經濟負擔[2]。因此,本文通過檢索并深入分析相關文獻,對頸椎矢狀面平衡參數與頸椎術后鄰近節(jié)段退變性疾病之間的關系進行綜述,希望能夠對臨床決策與科研工作的開展提供一定參考。

1 檢索策略

本文以“頸椎矢狀面平衡”“頸椎鄰近節(jié)段退變”為關鍵詞,在中國知網數據庫、萬方數據知識平臺檢索2017年1月至今的中文文獻;以“cervical sagittal balance”“adjacent segment degeneration”為關鍵詞,在PubMed、GeenMedical檢索2017年1月至今的英文文獻。

納入標準:(1)與本綜述主題相關的臨床或基礎研究;(2)文獻類型為已發(fā)表的具有代表性的期刊論文。排除標準:(1)同一作者團隊的重復性研究;(2)循證等級相對不足、研究質量較低的文章。

2 術后發(fā)生鄰近節(jié)段退變患者頸椎矢狀面平衡參數的變化

2.1 T1傾斜角的變化

目前T1傾斜角(T1slope,T1S)對頸椎整體曲度的影響已被證實:T1傾斜角較小的患者需要增加頸椎前傾來保持水平注視;T1傾斜角較大的患者需要更多的能量維持頸椎矢狀位平衡,而正常頸椎曲度的喪失可能導致頸椎異常運動并加速退變導致ASD的發(fā)生[3]。既往研究中,行人工頸椎間盤置換術(artificial cervical disc replacement,ACDR)術后發(fā)生ASD的患者T1傾斜角顯著降低[4],同樣有研究發(fā)現在頸前路椎間盤切除椎間植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)術后,發(fā)生ASD的患者有更小的T1傾斜角,并繼續(xù)指出T1S<19.5°是發(fā)生ASD的獨立危險因素[5,6]。

2.2 頸椎前凸角的變化

有關頸椎前凸角(cervical lordosis, CL)的研究中發(fā)現未發(fā)生ASD患者術后CL較術前明顯增加或無變化,說明充分修復CL有利于達到滿意的臨床效果并預防鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生[1,7,8]。同時在相關研究中已經證實T1S與CL存在正相關性,CL隨著T1S的增大而增大[8],而較大的CL可減少手術鄰近節(jié)段的活動范圍,從而降低ASD的發(fā)生率,這同時印證了前文所述頸椎術后保持T1S≥19.5°的必要性。

2.3 C2～C7矢狀面軸向距離的變化

C2～C7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis, SVA)是維持頸椎矢狀面平衡的重要參數之一,健康成年人的C2～C7SVA約20mm,較大的C2～C7SVA會導致CL減小,其間存在明顯的負相關性[8],且在接受頸椎手術治療后若患者C2～C7SVA>40mm,其健康相關生活質量評分(health-related quality of life, HRQOL)通常較低,最終因ASD行二次手術治療的概率也會有很大提高[9]。

3 影響頸椎矢狀面平衡參數術后變化并導致鄰近節(jié)段退變的因素

3.1 年齡

在日漸加速的生活節(jié)奏下,頸椎退變性疾病的平均發(fā)病年齡逐漸降低,術后患者發(fā)生ASD而接受二次手術治療的發(fā)生率逐年升高。Wang等[10]在研究中報告了年齡與ASD的關系,在行單節(jié)段ACDF術治療的患者中,手術時≤50歲或發(fā)育性椎管狹窄的患者術后更容易發(fā)生癥狀性ASD,行二次手術的風險同步增加。也有研究通過對比不同年齡組手術前后C2～C7SVA及頸椎曲度的變化,結果得出70歲及以上的老年人在手術治療后更易出現頸椎矢狀位失衡,且術后脊柱前凸喪失和C2～C7SVA的升高明顯高于非老年患者[11]。

3.2 手術方式

在有關頸后路手術的研究中發(fā)現,大多數患者術后頸椎CL減小,在一定程度上導致了頸椎矢狀位失衡,這可能與頸后路手術對軟組織破壞范圍較大、對肌肉-韌帶復合體損傷嚴重有關[12-14]。若韌帶鈣化占位率不低于60%,行頸椎前路椎體骨化物前移術(anterior controllable ante-displacement and fusion,ACAF)在保護頸椎曲度及神經恢復效果方面均優(yōu)于后路手術,是一種安全有效的替代治療方案[12,15]。在頸前路手術中,ACDF術和頸前路椎體次全切除減壓融合術(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)為治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的經典術式,有研究對48例接受頸前路手術的患者進行長達12個月的隨訪后認為ACDF術相比于ACCF術更能改善頸椎前凸[16]。目前有多項研究表明ACDR對頸椎術后鄰近節(jié)段退變性疾病翻修臨床效果滿意,可明顯恢復頸椎CL,保留手術節(jié)段部分運動功能,降低鄰近節(jié)段應力[4,17,18]。

3.3 手術節(jié)段

治療節(jié)段的融合意味著該節(jié)段活動度的喪失,必然導致鄰近節(jié)段應力及整體矢狀位平衡參數的改變,所以手術治療的具體節(jié)段及融合節(jié)段數量是影響鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生的重要因素之一。有多項報告對單節(jié)段ACDF術后患者進行回顧性研究,評估術后X線和MRI,結果顯示C5/6節(jié)段融合術后患者頸椎CL明顯增大,更易發(fā)生ASD[19,20]。對于三節(jié)段及以上的多節(jié)段ACDF手術治療患者,ASD更常發(fā)生在先前融合的上節(jié)段,這是因為融合水平數量越多,頸椎CL恢復越小,導致手術節(jié)段上方鄰近節(jié)段代償運動增加而加速退變[21-23]。

3.4 患者術前頸椎退行性改變程度

患者術前頸椎矢狀面平衡情況對療效及各項影像學平衡參數的影響同樣不容忽視,術前存在矢狀面嚴重失衡的患者在術后該情況可能會進一步加重。有多個研究報告顯示,術前T1S或C2～C7SVA較大的患者術后更易出現頸椎前凸的喪失[18,24,25]。Xu等[26]也在此基礎上繼續(xù)指出,術前頭部重心(center gravity of head, CGH)- C7SVA(CGH-C7SVA)水平高的患者很容易發(fā)生頸椎矢狀面失衡和頸椎神經系統(tǒng)癥狀,具體臨界值為3.8cm。但也有研究者指出患者術前頸椎退行性改變程度對術后矢狀位平衡影響有限,手術治療及積極的術后康復訓練可明顯改善此前存在的失衡情況[27]。

3.5 其他

除以上因素之外,頸椎形成的后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)也會在術后對頸椎矢狀面平衡產生影響,相比于CSM患者,OPLL患者術后C2～C7SVA和C7傾斜角更大,限制了頸椎前凸補償,影響脊髓減壓的程度[28]。在對OPLL患者治療的手術方式的選擇上,有研究指出行椎板切除融合術使用融合器所獲得的穩(wěn)定可以抑制OPLL厚度的進展,從而減緩鄰近節(jié)段的退變[29]。

綜上,頸椎矢狀面平衡參數在頸椎術后鄰近節(jié)段退變性疾病的預防及治療中具有極其重要的臨床應用價值。一般來說,頸前路手術,尤其是椎間盤置換術可以更好地恢復頸椎矢狀面平衡,且年輕患者及術前即存在嚴重矢狀位失衡患者術后更易發(fā)生ASD,以接受頸椎中段單節(jié)段頸前路手術治療的患者為甚。因此,在臨床工作中,醫(yī)務工作者要嚴謹進行術前評估,合理設計手術方案,這對患者術后癥狀改善及預防鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生尤為重要。