李軍杰,孫艷梅,方舟,黃亞*,楊有婷,張玉霄

(1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,北京 100853;2赤峰松山醫(yī)院心血管內(nèi)科,內(nèi)蒙古自治區(qū) 赤峰 024005;3中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,北京100142)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是最常見(jiàn)的心律失常[1],增加心力衰竭和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[2]。自1998年Ha?ssaguerre等[3]提出肺靜脈隔離射頻消融治療房顫以來(lái),射頻消融已成為標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[4]。然而在具體的手術(shù)實(shí)踐中,由于左心房及肺靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn),常常會(huì)給射頻消融治療房顫帶來(lái)一些困難和障礙,比如左側(cè)上下肺靜脈之間嵴部前緣[5],即左側(cè)肺靜脈前三角,就是肺靜脈前庭電隔離術(shù)中經(jīng)常遇到的一個(gè)操作難點(diǎn),術(shù)者在此解剖部位的操作通常會(huì)比較耗費(fèi)時(shí)間和精力,也是術(shù)后復(fù)發(fā)、肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的常見(jiàn)解剖部位[6]。相對(duì)而言,關(guān)于這一解剖部位特定的研究與論述較少,本研究對(duì)此解剖部位予以特別關(guān)注,提出針對(duì)性的“打樁法”,具有鮮明形象的概念,對(duì)左側(cè)前三角這一特殊解剖部位進(jìn)行射頻消融治療,并設(shè)計(jì)闡述出清晰的操作細(xì)節(jié)流程,在實(shí)踐中顯示出切實(shí)可行的有效性與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇自2018年6月到2020年12月就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科并接受射頻消融治療的陣發(fā)性房顫患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且接受射頻消融;排除標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性房顫及未行射頻消融治療。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為打樁組和傳統(tǒng)組,每組患者28例。

1.2 方法

樁常稱(chēng)為樁子,本義是指打入地中以固基礎(chǔ)的木橛。打樁一般是指把木樁、石樁等砸進(jìn)地里,使建筑物基礎(chǔ)堅(jiān)固,可引申為打基礎(chǔ)的含義。左側(cè)肺靜脈前三角的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為狹小、光滑、銳利,前方為左心耳,后方為肺靜脈口(圖1)。這一解剖特點(diǎn)使射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行貼靠接觸時(shí)很難實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定而足夠的壓力(圖2),壓力不夠難以產(chǎn)生透壁消融效果,壓力過(guò)大容易滑落至左心耳或者肺靜脈口內(nèi)。關(guān)于此部位的具體操作方法文獻(xiàn)中較少論述,術(shù)者通常要在此處耗費(fèi)較多時(shí)間和精力,也是肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)位點(diǎn)。傳統(tǒng)上只是泛泛地要求肺靜脈隔離的消融點(diǎn)位都要在壓力貼靠達(dá)到5g以上再進(jìn)行消融放電,但左肺靜脈前三角部位較難實(shí)現(xiàn)。因此,本研究結(jié)合基礎(chǔ)解剖理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出詳細(xì)的技術(shù)操作理念,打樁法。即以工程技術(shù)名詞為稱(chēng)號(hào),先以低壓力(小于5g,不理想,但易于實(shí)現(xiàn))貼靠,對(duì)狹小、光滑、銳利的左肺靜脈前三角進(jìn)行初步消融,改變局部組織的性狀,使其受消融熱損傷后產(chǎn)生脫水,表面變得相對(duì)平整并增加了摩擦力,此時(shí)可比喻為在土地上打了一根木樁。如此消融數(shù)個(gè)點(diǎn)位,之后再次對(duì)此區(qū)域點(diǎn)位進(jìn)行更為理想的貼靠(貼靠壓力大于5g),補(bǔ)充消融實(shí)現(xiàn)透壁電隔離。后續(xù)操作可形象地比喻為在有前面的“木樁”打下的基礎(chǔ)上,得以便捷地繼續(xù)開(kāi)展工作。打樁組:使用上述打樁法的技術(shù)對(duì)左肺靜脈前三角進(jìn)行消融;傳統(tǒng)組:不使用打樁法的技術(shù),只是采取普通的方法對(duì)左肺靜脈前三角進(jìn)行消融。

圖1 左肺靜脈前三角的局部解剖

圖2 鞘管支撐下的射頻消融導(dǎo)管貼靠于左前三角的示意圖

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及病史資料(心血管病史、其他疾病史及手術(shù)史)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后取靜脈血,并使用生化分析儀檢測(cè)電解質(zhì)、血脂、肝腎功能及N末端腦利鈉肽前體;臨床檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血型以及凝血功能。

1.3.3 心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查 術(shù)前必須經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查確認(rèn)存在持續(xù)30s以上的陣發(fā)性房顫發(fā)作。

1.3.4 超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查 經(jīng)心血管內(nèi)科專(zhuān)科超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量左心房前后徑、上下徑及左右徑,左室射血分?jǐn)?shù);術(shù)前必須執(zhí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查以除外左心耳血栓并評(píng)估房間隔情況。

1.3.5 住院期間藥物治療及住院時(shí)間 住院期間口服抗凝藥物,圍手術(shù)期不停用。治療并存疾病的其他藥物正常維持使用,記錄患者的住院時(shí)間。

1.3.6 院內(nèi)不良事件及圍手術(shù)期并發(fā)癥 記錄患者院內(nèi)發(fā)生不良事件,包括全因死亡、心血管死亡、心源性休克、心肌梗死及卒中的發(fā)生情況;圍手術(shù)期并發(fā)癥包括外周血管穿刺并發(fā)癥、心包填塞、食管損傷及迷走反射等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、男性比例、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、左心房前后徑及體積、心臟左室射血分?jǐn)?shù)、N末端腦利鈉肽前體水平、房顫病史時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)操作相關(guān)參數(shù)比較

打樁組較傳統(tǒng)組,顯示出更短的左肺靜脈隔離時(shí)間、兩肺靜脈隔離時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間及更高的單圈隔離率,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組患者術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率、圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率、心包填塞發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 打樁組與傳統(tǒng)組患者手術(shù)操作相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

左側(cè)肺靜脈前庭解剖部位中、前三角是位于左側(cè)肺靜脈前緣、上下肺靜脈之間的交界區(qū),也稱(chēng)為左房嵴[8],此處常存在凹凸不平的表面,表面積狹小,與房間隔穿刺點(diǎn)形成方位上的對(duì)岸關(guān)系,導(dǎo)管通常以垂直方式進(jìn)行貼靠,經(jīng)常是手術(shù)操作的主要困難點(diǎn)[9]。目前房顫的射頻消融進(jìn)入壓力導(dǎo)管時(shí)代,導(dǎo)管頭端安裝壓力傳感器[10],比較僵硬,貼靠特殊解剖部位時(shí)存在困難。術(shù)者常需要在左房嵴花費(fèi)較多時(shí)間操作實(shí)現(xiàn)消融電隔離,用力不當(dāng)會(huì)促使導(dǎo)管滑落至肺靜脈內(nèi)或者心房側(cè),導(dǎo)致術(shù)中心臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加或者消融效果不理想(圖1,圖2)。以往就此問(wèn)題的詳細(xì)分析和應(yīng)對(duì)方法論述較少。本研究結(jié)合具體操作實(shí)踐及局部解剖特點(diǎn),跳出“貼靠不良達(dá)不到一定壓力不宜放電消融”的思維窠臼,提出先以輕壓力貼靠形成數(shù)點(diǎn)“不理想的”消融點(diǎn)(圖3),以此改變局部組織性狀,使其受熱脫水變得相對(duì)平整并增加表面摩擦力,進(jìn)而為后續(xù)的“理想的”恰當(dāng)壓力貼靠提供更為便利的工作條件(圖4),即所謂“打樁式”消融方法。經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證,“打樁式”消融方法,穩(wěn)定可靠,減少操作時(shí)間,提高了單圈隔離率,縮短左側(cè)肺靜脈前庭消融總時(shí)間,無(wú)不良反應(yīng),是一種化繁為簡(jiǎn)的有效操作方法,解決了局部解剖特殊結(jié)構(gòu)帶來(lái)的操作困難,并形成明確的操作方法學(xué)理論概念。這種具象化的清晰邏輯操作模式,有利于技術(shù)的穩(wěn)步改善及臨床療效的均一化,促使標(biāo)準(zhǔn)治療理念“肺靜脈前庭電隔離”在操作細(xì)節(jié)方面更深一步地標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)節(jié)化。

圖3 左肺靜脈前三角射頻消融實(shí)例

圖4 左前三角打樁法消融實(shí)例

綜上,打樁法消融做為一種消融操作技術(shù)上的理念創(chuàng)新,經(jīng)過(guò)初步臨床研究證實(shí)安全可靠,能夠?yàn)樾g(shù)者提供一種有效的房顫左前三角消融導(dǎo)管操作技術(shù)路線。本研究的局限性,研究樣本量相對(duì)較小,是單中心操作經(jīng)驗(yàn),希望能夠在更多的患者和中心進(jìn)一步驗(yàn)證本操作方法的應(yīng)用價(jià)值。