王金磊,楊曉龍,康春博

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院:1外周血管介入科,3普通外科,北京 100144;2北京市仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 102699)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)多發(fā)生于病情嚴(yán)重需要長(zhǎng)期臥床的患者,在老年臥床患者中尤為常見(jiàn)[1]。若DVT脫落隨血液進(jìn)入肺部引起肺栓塞可危及患者生命,長(zhǎng)期臥床老年患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,因此需要采取有效措施積極加以預(yù)防,以改善患者預(yù)后[2]。藥物治療是臨床預(yù)防DVT的常用方法,其中低分子肝素鈣在目前DVT的預(yù)防治療中應(yīng)用廣泛,能夠有效改善患者下肢凝血狀態(tài),抑制血栓形成[3]。物理療法在DVT預(yù)防治療中亦發(fā)揮著重要作用,該療法形式多樣。目前,臨床上比較常用的主要包括壓力泵、足底動(dòng)靜脈泵等,合理運(yùn)用物理療法能夠促進(jìn)患者下肢血液循環(huán),可防止形成血栓[4]。因此,近年來(lái)臨床上多聯(lián)合應(yīng)用兩種療法,以取得更好的DVT預(yù)防效果。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣與物理療法的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年11月至2022年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的119例長(zhǎng)期臥床老年患者納為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組。聯(lián)合組患者60例,對(duì)照組患者59例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):20160508)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)陳舊性血栓;(2)臥床時(shí)間>3 d;(3)具備基本的認(rèn)知能力;(4)已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)低分子肝素鈣過(guò)敏;(2)下肢合并急性感染;(3)精神異常;(4)合并物理療法治療禁忌證;(5)未全程參與本次研究。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法。每天幫助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,主要包括四肢屈伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)、高抬腿,定時(shí)按摩下肢,幫助患者翻身,并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,教授其正確的咳嗽方法。

對(duì)照組使用低分子肝素鈣治療。使用Sanofi Winthrop Industrie生產(chǎn)的低分子肝素鈣注射液(批準(zhǔn)文號(hào):注冊(cè)證號(hào)H20080481,規(guī)格:0.6ml∶6150AXaIU)進(jìn)行治療,皮下注射給藥,每次0.3ml,每天1次。

聯(lián)合組使用低分子肝素鈣(同對(duì)照組)與物理療法。(1)間歇充氣加壓泵:在患者下肢套上壓力護(hù)腿套連接電源進(jìn)行治療,護(hù)套圓周壓力設(shè)置為0～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),每次30min,每天2次。(2)足底動(dòng)靜脈泵:在患者雙側(cè)足底放置充氣墊,參數(shù)設(shè)置為脈沖壓力130mmHg,間隔時(shí)間3s,每次60min,每天2次。2組均連續(xù)治療干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)凝血功能指標(biāo):以凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)作為檢測(cè)指標(biāo),使用廣州萬(wàn)燁生物科技有限公司生產(chǎn)的即時(shí)凝血分析儀(型號(hào):OCG-102)于治療前及治療后2周測(cè)定;(2)血液流變學(xué)指標(biāo):以血漿黏度、全血高切黏度及全血低切黏度作為檢測(cè)指標(biāo),使用重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液流變分析儀(型號(hào):MVIS-2022)于治療前及治療后2周測(cè)定;(3)DVT發(fā)生情況:觀察統(tǒng)計(jì)2組患者治療2周內(nèi)DVT發(fā)生情況;(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:觀察統(tǒng)計(jì)所有患者出院前皮膚損傷、出血及血小板下降等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、BMI、文化程度等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者凝血功能指標(biāo)比較

2組患者經(jīng)治療后,TT、PT以及APTT水平均較同組治療前延長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。且聯(lián)合組經(jīng)治療后,TT及PT治療水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組患者APTT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2組患者經(jīng)治療后,血漿黏度、全血高切黏度及全血低切黏度均較同組治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且聯(lián)合組經(jīng)治療后,全血高切黏度及全血低切黏度均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而2組患者治療后血漿黏度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組患者DVT發(fā)生情況比較

住院期間對(duì)照組7例(11.86%)患者發(fā)生DVT,聯(lián)合組未見(jiàn)患者發(fā)生DVT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.572,P=0.018)。

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

住院期間對(duì)照組1例患者出現(xiàn)皮膚損傷,2例出現(xiàn)血小板下降,1例出現(xiàn)出血,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.78%(4/59);聯(lián)合組1例患者出現(xiàn)皮膚損傷,1例出現(xiàn)出血,未見(jiàn)血小板下降,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(2/60),2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.194,P=0.660)。

3 討 論

低分子肝素鈣是一種新型抗血栓藥物,與普通肝素相比該藥物具有更好的抗凝效果,且近年來(lái)的相關(guān)臨床研究亦未發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)該藥物存在禁忌證[5,6]。低分子肝素鈣有效成分進(jìn)入人體后能夠通過(guò)選擇性結(jié)合抗凝血酶Ⅲ,對(duì)凝血活酶的合成及作用的發(fā)揮進(jìn)行有效抑制,從而發(fā)揮抗凝作用,并減少相關(guān)活性物質(zhì)的釋放,進(jìn)而降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。但低分子肝素鈣也存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn),可能引發(fā)出血等并發(fā)癥[9]。

物理療法在預(yù)防DVT方面也有廣泛應(yīng)用,其中間歇充氣加壓泵可通過(guò)對(duì)下肢進(jìn)行反復(fù)加壓和卸壓,使肌肉產(chǎn)生相應(yīng)的收縮與舒張反應(yīng),從而有效發(fā)揮下肢肌肉泵樣作用,加快血液循環(huán),防止形成血栓。同時(shí),間歇充氣加壓泵還能夠緩解肌肉疲勞,提高體表溫度,使下肢血流速度加快,從而進(jìn)一步改善下肢血液循環(huán)障礙問(wèn)題[10]。足底動(dòng)靜脈泵是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型物理治療儀器,其通過(guò)模仿“生理性足泵”能夠在非常短的時(shí)間內(nèi)使脈沖氣體快速?zèng)_擊患者足底,從而產(chǎn)生類(lèi)似于直立行走時(shí)產(chǎn)生的脈沖性動(dòng)力,可加快下肢血液流動(dòng),對(duì)DVT具有較好的預(yù)防效果。另外,足底動(dòng)靜脈泵體積較小,應(yīng)用方便,且具有較高的安全性,患者接受度較高[11]。在本研究中,治療后聯(lián)合組DVT發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05),提示在低分子肝素鈣治療基礎(chǔ)上聯(lián)用物理療法可有效降低DVT發(fā)生率。分析原因主要是,低分子肝素鈣與物理療法的作用原理及機(jī)制不同,聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)從不同途徑抑制血栓形成,從而有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

TT、PT及APTT是臨床評(píng)估患者凝血功能是否正常的重要指標(biāo),其時(shí)間延長(zhǎng)提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度能夠反映機(jī)體血流狀態(tài),血液黏度升高會(huì)導(dǎo)致血流速度降低,因此當(dāng)血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)升高時(shí),血流速度變慢,從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。在本研究中,治療后聯(lián)合組TT、PT與對(duì)照組相比均更短,且全血高切黏度、全血低切黏度較對(duì)照組更低(P<0.05),提示聯(lián)用低分子肝素鈣與物理療法可進(jìn)一步改善患者下肢凝血狀態(tài)與血流狀況。分析原因主要是,低分子肝素鈣治療能夠在血管內(nèi)發(fā)揮作用,抑制血栓形成,而物理療法則主要通過(guò)外部作用力刺激肌肉收縮、舒張,加快下肢血液流動(dòng),避免形成血栓。兩種治療方法作用機(jī)制不同,聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),進(jìn)一步改善患者下肢血流循環(huán)[14,15]。另外,2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異,說(shuō)明物理療法安全性較高,并不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯負(fù)面影響。

綜上,聯(lián)用低分子肝素鈣與物理療法可在一定程度上改善患者機(jī)體血凝狀況,降低血液黏度,促進(jìn)血液循環(huán),降低DVT發(fā)生率。