中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會老年學(xué)組,國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(解放軍總醫(yī)院)

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是老年人最常見的疾病之一,其患病率高、預(yù)后差,嚴(yán)重影響老年人的健康。衰弱是臨床常見的老年綜合征,由于生理儲備功能減退和對應(yīng)激事件易感性增加,抗應(yīng)激能力下降,導(dǎo)致心腦血管事件、跌倒甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。而老年CVD合并衰弱的患者上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高,生活質(zhì)量顯著下降[2],住院率和死亡率也更高[3],對我國家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)與社會醫(yī)療資源均造成很大影響。當(dāng)前,國內(nèi)外指南/共識多分別關(guān)注老年CVD或老年衰弱的預(yù)防及管理,尚缺乏老年CVD合并衰弱患者的綜合評估及管理,導(dǎo)致上述患者往往就診于多個(gè)專科,造成醫(yī)療決策困難、臨床干預(yù)效果欠佳、多重用藥、過度醫(yī)療等問題。如何在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,創(chuàng)建規(guī)范的評估標(biāo)準(zhǔn)及有效的管理路徑,從而使老年CVD合并衰弱患者得到規(guī)范化、個(gè)體化綜合防控,是本共識亟待解決的關(guān)鍵問題。為了提高心血管內(nèi)科醫(yī)師對老年CVD合并衰弱的識別、評估和管理水平,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會老年學(xué)組、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(解放軍總醫(yī)院)組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家,匯總國內(nèi)外臨床證據(jù),總結(jié)專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價(jià),制定了《老年心血管疾病合并衰弱評估與管理中國專家共識》,旨在為實(shí)現(xiàn)我國老年CVD合并衰弱患者的規(guī)范化管理提供指導(dǎo)意見。

1 心血管疾病合并衰弱概述

1.1 心血管疾病合并衰弱的流行病學(xué)

由于不同研究采用的衰弱評估方法不盡相同,國內(nèi)外研究所報(bào)道的CVD合并衰弱的患病率差異較大。研究顯示,CVD合并衰弱患病率在10%～60%[4]。近年來,我國CVD合并衰弱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多,據(jù)報(bào)道,我國高血壓患者衰弱檢出率在13.1%～47.1%[5-8],冠心病患者衰弱檢出率在19.9%～68.2%[9-15],老年心房顫動患者衰弱檢出率為18.2%～40.2%[16,17],心力衰竭患者衰弱的檢出率約為50%[18]。國外有研究顯示瓣膜性心臟病患者衰弱的檢出率為20%[19],國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。

1.2 心血管疾病合并衰弱的發(fā)病機(jī)制

CVD和衰弱具有共同的發(fā)病機(jī)制,包括增齡、炎癥、內(nèi)分泌和代謝異常、環(huán)境以及基因多態(tài)性等因素[20]?；加懈哐獕?、冠心病、心力衰竭等CVD 的老年人更易出現(xiàn)衰弱,衰弱也會促進(jìn)CVD的發(fā)生和進(jìn)展。

1.2.1 增齡 隨著年齡的增加,高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等CVD的患病率升高[21];同時(shí),增齡和/或慢性疾病導(dǎo)致機(jī)體生理功能儲備下降、易損性增加,衰弱的患病率也隨之上升。

1.2.2 炎癥 慢性炎癥通過血管損傷、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激等機(jī)制在CVD的病理生理過程中發(fā)揮重要作用[22]。慢性炎癥還可促進(jìn)氨基酸在骨骼肌及其他器官再分布,引起肌肉代謝變化和肌肉質(zhì)量損失,從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。在CVD合并衰弱患者的循環(huán)系統(tǒng)中,炎癥細(xì)胞(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)及炎癥標(biāo)志物(白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白等)、血栓標(biāo)志物(Ⅷ因子等)、腫瘤壞死因子-α、血管黏附蛋白及D-二聚體水平均顯著升高[23,24]。

1.2.3 內(nèi)分泌異常 維生素D缺乏[25]、雄激素水平下降[26]及胰島素抵抗[27]等內(nèi)分泌異常與CVD和衰弱的發(fā)病率增加有關(guān)。維生素D與肌肉質(zhì)量、力量和跌倒有關(guān),而雄激素對免疫炎癥反應(yīng)的抑制作用隨著年齡增加而降低,導(dǎo)致老年人CVD的發(fā)病率增加。

1.2.4 線粒體代謝異常 研究證實(shí),線粒體功能異常是CVD發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制,而線粒體DNA單核苷酸多態(tài)性與衰弱有關(guān)[28,29],提示線粒體代謝異常是CVD與衰弱的共有機(jī)制。

此外,研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境和基因多態(tài)性等多種因素共同所致的細(xì)胞/分子水平損傷引起多器官病理變化,是導(dǎo)致CVD和衰弱的共性機(jī)制[29]。

1.3 心血管疾病合并衰弱患者的預(yù)后

國內(nèi)外研究顯示,衰弱是老年CVD患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[30]。合并衰弱的高血壓[31-33]、冠心病[34,35]、心房顫動(atrial fibrillation,AF)[36]、瓣膜性心臟病[37]及心力衰竭[38-41]患者,其再住院率、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率和全因死亡率均較非衰弱患者更高。此外,衰弱還增加了CVD患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈搭橋術(shù)即冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)、外科主動脈瓣膜置換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)[37]及經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)(percutaneous mitral valve repair,PMVR)中[40],衰弱是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年CVD與衰弱關(guān)系密切,常共存于一體,且互相促進(jìn),易形成惡性循環(huán),使患者預(yù)后更差。

【推薦意見】

推薦對老年CVD患者常規(guī)進(jìn)行衰弱篩查,以便及早發(fā)現(xiàn)與管理。

2 心血管疾病合并衰弱的評估方法及流程

因老年CVD患者視力、聽力、記憶力及理解力等因素影響,衰弱評估有一定難度。尤其是CVD急性期或最初入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí),步速和握力等客觀指標(biāo)不易檢測;老年CVD急性期臥床、容易出現(xiàn)譫妄、記憶力下降等癥狀也為衰弱評估帶來了挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有的衰弱評估工具約30余種,最常用于CVD人群的評估工具包括FRAIL量表、基本衰弱工具集(essential frailty toolset,EFT)、步速測試、Freid衰弱表型、衰弱指數(shù)(frailty index, FI)等(表1)。理想的衰弱評估工具應(yīng)該具有簡便、客觀且重復(fù)性好等特點(diǎn)。

表1 衰弱評估方法

2.1 FRAIL量表

該量表由疲乏、耐力下降、自由活動能力下降、疾病情況和體質(zhì)量下降五項(xiàng)問題的英文首字母組成[42]。如果患者3個(gè)及以上問題回答為“是”,則考慮為衰弱;如果僅具備其中1項(xiàng)或2項(xiàng),則考慮為衰弱前狀態(tài)。FRAIL量表是自評量表,不需借助任何測量工具,簡便易行。因此,建議使用該量表對老年CVD患者進(jìn)行衰弱初篩。

2.2 EFT

Afilalo等[43]開發(fā)了EFT評分,包括生物標(biāo)志物、認(rèn)知功能和軀體功能。其中,生物標(biāo)志物包括血清白蛋白和血紅蛋白;認(rèn)知功能使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)或Mini-Cog量表評估;軀體功能則采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(timed up and go test, TUG)。研究顯示,EFT能更好預(yù)測TAVR 術(shù)后1年致殘及30d死亡風(fēng)險(xiǎn)[43]。此外,EFT還被應(yīng)用于接受CABG患者,并對患者的短期和中期預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值[44]。EFT定量、客觀、重復(fù)性好。融合數(shù)字健康技術(shù),老年人行TAVR或CABG等心臟手術(shù)時(shí),借助衰弱評估程序(frailtytol.com),將EFT用于指導(dǎo)手術(shù)決策[43],取得較好效果;對EFT評分高的患者進(jìn)行綜合康復(fù)和干預(yù)治療,可顯著改善患者預(yù)后,提示EFT不僅可用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,亦有較好的治療指導(dǎo)價(jià)值[45,46]。

2.3 步速測試

以舒適步伐來評價(jià)行走速度,目前國際上常采用的短距離步速測量距離有4,4.57,6m,慢步速度定義為< 0.8m/s,是篩查衰弱的指標(biāo)之一。美國心臟協(xié)會(American Heart Association,ASA)/美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)指南建議將步速測試應(yīng)用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估[47]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,采用5m步速對老年CABG術(shù)和瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估,步速緩慢是術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[48]。

2.4 老年綜合評估

老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)主要包括全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認(rèn)知和心理功能評估,以及社會/環(huán)境因素評估四個(gè)方面。是對老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項(xiàng)目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過程,是老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的工具之一[49]。

【推薦意見】

對于老年CVD門診或住院患者,推薦首先使用FRAIL量表進(jìn)行快速衰弱篩查;需結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn),選擇合適的衰弱評估工具;推薦對老年CVD合并衰弱的患者進(jìn)行老年綜合評估并制定針對性的干預(yù)計(jì)劃(圖1)。

圖1 心血管疾病患者衰弱評估流程

3 心血管疾病合并衰弱的臨床管理

3.1 老年CVD患者衰弱的預(yù)防及干預(yù)

衰弱是一個(gè)動態(tài)可逆的過程,盡早識別并實(shí)施干預(yù)可以延緩或逆轉(zhuǎn)老年CVD患者的衰弱進(jìn)程,對改善預(yù)后具有重要意義[22]。衰弱預(yù)防分為三級:一級預(yù)防是病因預(yù)防,通過積極的運(yùn)動、藥物、營養(yǎng)和社會心理等干預(yù)措施,預(yù)防衰弱的發(fā)生;二級預(yù)防是延緩衰弱前期向衰弱的進(jìn)展;三級預(yù)防是針對已明確診斷衰弱的患者,改善衰弱患者的生活質(zhì)量及預(yù)防不良事件。 主要干預(yù)措施如下。

3.1.1 健康教育 醫(yī)護(hù)人員可通過開展公眾衰弱健康咨詢活動、舉辦衰弱健康知識講座等形式,積極宣傳有關(guān)膳食營養(yǎng)、體育鍛煉、心理健康和合理用藥等方面的知識[50],以提高老年CVD患者對衰弱的管理意識和能力。

3.1.2 營養(yǎng)干預(yù) 地中海飲食降低膽固醇、改善胰島素抵抗和血管反應(yīng)性,可減少老年CVD患者認(rèn)知障礙[51]和衰弱的發(fā)病率[52]。對于衰弱患者,適當(dāng)加強(qiáng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充[53],每天攝入1.2g/kg蛋白質(zhì)(每餐20～40g),有助于刺激老年人肌肉蛋白質(zhì)的合成[54]。對于血清25-羥維生素D水平<100nmol/L的老年患者,每日補(bǔ)充800IU維生素D3,有助于增強(qiáng)下肢肌力[55]。

3.1.3 運(yùn)動干預(yù) 多項(xiàng)研究表明,多元化的運(yùn)動干預(yù),例如抗阻訓(xùn)練[56]、有氧訓(xùn)練[57]、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練,是改善衰弱老年人身體狀況的最佳策略[58]。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可以顯著改善老年人的衰弱狀態(tài)[4]。衰弱前期老年人的最佳運(yùn)動時(shí)間為45～60min/次,衰弱老年人的最佳運(yùn)動時(shí)間為30～45min/次[4],每周運(yùn)動2～3次。老年CVD合并衰弱患者運(yùn)動鍛煉時(shí),需綜合考慮心臟耐受情況,掌握合適的運(yùn)動強(qiáng)度,推薦聯(lián)合采用心率儲備法、無氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知勞累程度分級法確定患者的運(yùn)動強(qiáng)度。

3.1.4 心理干預(yù) 老年人常見心理問題有緊張、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、無價(jià)值感等。需專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會和家庭共同參與,對老年CVD患者的心理健康狀態(tài)進(jìn)行評估,并制定個(gè)體化的心理干預(yù)方案,以減少心理因素對衰弱發(fā)生和進(jìn)展的不良影響。

3.1.5 共病和多重用藥管理 老年CVD合并衰弱患者常罹患多種身心疾病(共病),如抑郁、腎功能不全、認(rèn)知功能受損、糖尿病、視力及聽力問題等。多種疾病互為因果,相互惡化預(yù)后;同時(shí)使用多種藥物,容易發(fā)生藥物相互作用。積極管理老年人現(xiàn)患共病,尤其是可逆轉(zhuǎn)的疾病,有助于延緩老年CVD患者衰弱的發(fā)生與進(jìn)展。采用Beers、STOPP及START標(biāo)準(zhǔn)評估多重用藥的合理性,減少不合理用藥,可使衰弱老年人顯著獲益[59]。

3.1.6 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)健身運(yùn)動,如八段錦、太極拳等,不僅能改善衰弱老年人的肌肉力量、柔韌性和平衡能力,還能調(diào)節(jié)心血管功能及心理狀態(tài)[60]。目前,衰弱的中醫(yī)治療研究處于起步階段,需要進(jìn)一步探索。

3.1.7 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療模式 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療模式可為老年CVD合并衰弱患者提供綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)(圖2)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括心血管醫(yī)師、老年科醫(yī)師、護(hù)理人員、臨床藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師和社會工作者,同時(shí)更需要老年人和家屬的積極配合及參與[61]。

圖2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療模式

3.1.8 心臟康復(fù) 心臟康復(fù)(cardiovascular rehabilitation,CR)為CVD患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供全面和全程的生理、心理及社會管理服務(wù)。CR方案多以運(yùn)動處方為基礎(chǔ),涵蓋健康教育、生活方式和飲食指導(dǎo)、心理支持等多維、綜合干預(yù)措施。研究證實(shí),對于合并衰弱的穩(wěn)定性CVD的患者[24],包括冠心病、慢性心力衰竭、CABG圍術(shù)期、TAVR術(shù)后等,多組分心臟康復(fù)可改善患者衰弱狀態(tài)、提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后。近期研究顯示,對合并衰弱的急性失代償心力衰竭患者進(jìn)行早期、過渡性、漸進(jìn)式的CR,可以顯著改善患者衰弱狀態(tài)和生活質(zhì)量[62]。居家心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)是一種新的院外康復(fù)模式,為合并衰弱CVD患者提供了有明確目標(biāo)的家庭CR計(jì)劃。研究顯示,HBCR可提高合并衰弱的慢性心力衰竭患者的下肢肌力和運(yùn)動耐量,改善衰弱狀態(tài)[63]。

【推薦意見】

推薦對老年CVD患者進(jìn)行健康教育以提高其對衰弱的管理意識和能力,進(jìn)行營養(yǎng)、運(yùn)動、心理干預(yù)以延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展;對合并衰弱的CVD患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)時(shí),推薦采用心率儲備法等評估CVD患者的心臟耐受情況,確定運(yùn)動強(qiáng)度;推薦基于患者的CVD種類和疾病階段,采用多組分心臟康復(fù)、HBCR等CR方案,改善患者衰弱狀態(tài)和疾病預(yù)后;推薦建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療模式,進(jìn)行共病及多重用藥管理,為老年CVD合并衰弱患者提供綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

3.2 老年CVD合并衰弱患者的CVD處理要點(diǎn)

3.2.1 高血壓 老年高血壓患者常合并衰弱,過于嚴(yán)格的控制血壓可能弊大于利。HYVET研究發(fā)現(xiàn),降壓治療可降低衰弱老年人全因死亡、腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[64],但強(qiáng)效降壓使老年人低血壓、暈厥、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn),合并衰弱的高血壓患者,收縮壓水平控制在140～159mmHg(1mmHg=0.133kPa)較120～139mmHg全因死亡率更低[65]。薈萃分析顯示,對步速<0.8m/s的老年高血壓患者,收縮壓目標(biāo)應(yīng)<150mmHg,而無衰弱或衰弱程度較輕的患者,收縮壓目標(biāo)應(yīng)為130～139mmHg[66]。正在進(jìn)行的RETREAT-FRAIL試驗(yàn)擬評估80歲以上衰弱伴低血壓的養(yǎng)老院居民是否會從減弱的降壓治療中受益[67]。我國老年人血壓管理指南建議,對于合并衰弱的高血壓患者,當(dāng)血壓≥160/90mmHg時(shí)開始降壓藥物治療,收縮壓控制目標(biāo)為<150mmHg,但盡量不低于130mmHg[68]。

【推薦意見】

推薦對所有老年高血壓患者進(jìn)行衰弱篩查和評估;經(jīng)評估確定為衰弱的老年高血壓患者,收縮壓控制目標(biāo)為<150mmHg,但盡量不低于130mmHg。

3.2.2 血脂異常 低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是老年人動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic coronary artery disease,ASCVD)的主要危險(xiǎn)因素[69-71]。薈萃分析顯示[72,73],≥75歲和<75歲的ASCVD患者均能從降脂治療中獲益,且他汀和非他汀類藥物(主要包括膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑)在降低MACE事件方面療效相當(dāng);然而,≥75歲的老年人他汀治療一級預(yù)防的獲益有下降趨勢。

合并衰弱的冠心病患者通常傾向于采用較保守的降脂治療,患者拒絕降脂治療或中斷治療的比例較高。研究表明,合并衰弱的CVD或糖尿病患者可以從調(diào)脂治療中獲益[74,75],但他汀類藥物可能會引起肌肉損傷等不良反應(yīng),而骨骼肌功能和質(zhì)量下降是衰弱的發(fā)病機(jī)制[76]。流行病學(xué)研究表明,衰弱患者低膽固醇血癥預(yù)后較差,在一項(xiàng)針對4128例衰弱患者的隊(duì)列研究中,總膽固醇水平越高存活率越高[77]。同時(shí),高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)可作為衰弱患者預(yù)后評估指標(biāo)之一,低HDL-C老年患者預(yù)后不良[78]。

目前還沒有對老年衰弱患者進(jìn)行他汀或非他汀類藥物治療靶目標(biāo)值的隨機(jī)對照研究?！吨袊芾碇改?023》[79]建議,合并衰弱的ASCVD患者,除考慮ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外,還需要評估生理功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點(diǎn),降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化,起始劑量不宜太大,以實(shí)現(xiàn)延長健康預(yù)期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標(biāo)。

【推薦意見】

ASCVD合并衰弱患者的降脂治療建議從低劑量他汀開始,中等劑量他汀不能達(dá)標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑,同時(shí)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

3.2.3 冠心病 衰弱顯著增加冠心病患者血運(yùn)重建(PCI/CABG)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)死亡率[80]。梅奧診所研究顯示,合并衰弱的冠心病患者,其PCI術(shù)后死亡率和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別是無衰弱冠心病患者的5倍和2.5倍[81];STICH研究顯示,與藥物治療相比,CABG術(shù)后早期死亡率增加,但術(shù)后5年死亡率相似[82]。一項(xiàng)針對衰弱合并NSTEMI患者的臨床試驗(yàn)顯示,血運(yùn)重建并未顯著增加1年存活率[83]。

ACTION(Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)注冊研究顯示[84],美國775家醫(yī)院129330例老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者中,約16.4%合并不同程度的衰弱;其中,接受介入治療的患者,合并衰弱者較無衰弱者出血風(fēng)險(xiǎn)升高30%～40%,而接受保守治療的老年AMI患者,未發(fā)現(xiàn)衰弱與出血風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)。2019 ESC CCS指南指出,對于衰弱的冠心病患者而言,抗血小板藥物治療需謹(jǐn)慎。因?yàn)檫@些患者與其他情況(如腦內(nèi)出血或缺血性卒中的病史、其他顱內(nèi)疾病病史、近期胃腸道出血病史、凝血功能障礙)一樣,存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[85]。根據(jù)指南,絕大多數(shù)高齡ACS患者應(yīng)給予短期雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)(3～6個(gè)月),最好使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。

【推薦意見】

合并衰弱的老年冠心病患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血運(yùn)重建治療;如確需進(jìn)行血運(yùn)重建治療,需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評估,術(shù)前優(yōu)化衰弱管理,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測;合并衰弱的冠心病患者,需要綜合評估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),謹(jǐn)慎選擇抗血小板治療方案。

3.2.4 心房顫動 AF患者中衰弱的檢出率為4.4%～75.4%,衰弱顯著增加其卒中發(fā)病率和全因死亡率;合并衰弱的AF患者,治療措施主要包括心室率控制、節(jié)律控制(藥物及非藥物)與抗栓治療[86]。

EAST-AFNET 4研究顯示,相較心率控制策略,節(jié)律控制可能為AF患者帶來更多臨床獲益,而合并衰弱的老年AF患者,實(shí)現(xiàn)節(jié)律控制更加困難[87,88]:衰弱是AF節(jié)律控制失敗的獨(dú)立預(yù)測因子,EORP-AF注冊研究發(fā)現(xiàn)老年人較少采用節(jié)律控制。節(jié)律控制首選胺碘酮等藥物治療[86]。目前證據(jù)顯示,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在合并衰弱的AF患者中治療獲益并不顯著[89],衰弱對消融結(jié)局的影響還有待開展前瞻性研究進(jìn)行評估。應(yīng)根據(jù)患者軀體功能、預(yù)期壽命及個(gè)人意愿,個(gè)體化治療。

對于無癥狀/輕微癥狀以及節(jié)律控制不佳的永久性AF患者而言,心率控制仍是AF治療的基石。合并衰弱的AF患者推薦寬松的心率控制,即靜息心率<110次/分[86]。β受體阻滯劑是心室率控制的一線藥物,尤其適用合并心力衰竭的AF患者;地高辛作為二線藥物,可用β受體阻滯劑療效欠佳的患者,需注意要確保血清地高辛濃度<1.2ng/ml[86]。

對于合并衰弱的AF患者,血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)均增加。薈萃分析表明,非維生素K拮抗的口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOACs)在降低卒中或系統(tǒng)性栓塞、缺血性卒中、出血性卒中、全因死亡、大出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)方面比華法林更安全有效[86]。對于所有卒中高危的AF患者,無論衰弱狀態(tài)如何,抗凝治療均有益,跌倒風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)視作應(yīng)用新型口服抗凝藥的禁忌。服用抗凝藥的衰弱AF患者需頻繁、定期臨床隨訪,以監(jiān)測治療效果,動態(tài)評估腦卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)。近期數(shù)據(jù)表明,近一半接受左心耳封堵術(shù)的患者是中等或高度衰弱,左心耳封堵術(shù)可能對衰弱患者有利[90]。但目前指南對左心耳封堵治療的建議限制在有長期OAC禁忌證的患者,例如,無可逆原因的顱內(nèi)出血等[86]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,“房顫結(jié)構(gòu)化ABC管理”可顯著降低AF合并衰弱患者的卒中、大出血、MACE和醫(yī)療成本[86]。該管理方法包括以下三個(gè)方面。

A(anticoagulation/avoid stroke,抗凝/避免卒中):除低風(fēng)險(xiǎn)患者外,其余患者均應(yīng)接受抗凝治療,以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

B(better symptom management,癥狀管理):采用以患者為中心的、以癥狀為導(dǎo)向的臨床決策來控制心率或節(jié)律,以更好地管理癥狀。

C(comorbidities/cardiovascular risk factor management,心血管危險(xiǎn)因素和合并癥的管理):管理合并癥/危險(xiǎn)因素,包括高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌缺血、睡眠呼吸暫停等疾病的管理;改善生活方式,包括減肥、規(guī)律運(yùn)動、減少飲酒或使用興奮劑、預(yù)防心理疾病等。

【推薦意見】

推薦對老年AF患者進(jìn)行衰弱篩查與評估;推薦在“房顫結(jié)構(gòu)化管理ABC路徑”基礎(chǔ)上,選擇適宜的節(jié)律控制或心率控制方案;對合并衰弱的非瓣膜性AF患者,優(yōu)先選用NOACs抗栓治療,并嚴(yán)密隨訪與監(jiān)測,觀察治療效果,動態(tài)評估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn);合并衰弱的AF患者,選擇射頻消融治療時(shí),需更加謹(jǐn)慎。

3.2.5 瓣膜性心臟病 衰弱是影響老年瓣膜性心臟病患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一。在主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)患者的風(fēng)險(xiǎn)評估中,衰弱評估是一個(gè)重要的部分,可用于指導(dǎo)主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)方式選擇。FRAILTY-AVR研究指出,衰弱評估可以預(yù)測瓣膜置換術(shù)的手術(shù)效果、術(shù)后死亡率和失能情況,有助于識別出高危患者,并指導(dǎo)早期干預(yù)[91]。另一項(xiàng)研究也證實(shí),衰弱是TAVR術(shù)后1年全因死亡率和MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[92]。根據(jù)2021年ESC/EACTS瓣膜病管理指南,對于老年瓣膜性心臟病患者,衰弱評估工具主要有兩種:Katz指數(shù)和EFT評分[93]。FRAILTY-AVR研究中,TAVR或SAVR術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能,EFT評分表現(xiàn)最好[94]。

TAVR手術(shù)最初的目的是治療“太過衰弱而不能耐受外科手術(shù)”的嚴(yán)重AS患者。 2021 年ESC 瓣膜病指南推薦采用 Katz衰弱指數(shù)指導(dǎo)手術(shù)方式選擇,Katz評分項(xiàng)目中超過2項(xiàng)不能獨(dú)立完成即代表嚴(yán)重衰弱,推薦TAVR 治療。

【推薦意見】

對擬行手術(shù)的老年瓣膜病患者,推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行衰弱評估;推薦結(jié)合衰弱評估結(jié)果指導(dǎo)AS患者手術(shù)方式選擇;嚴(yán)重衰弱的患者,優(yōu)先考慮TAVR治療。

3.2.6 心力衰竭 合并衰弱的心力衰竭患者的治療目標(biāo)包括緩解癥狀、改善運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥和再住院率、降低死亡率;干預(yù)措施包括體能干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、身心與認(rèn)知干預(yù)、社會干預(yù)和藥物干預(yù)等。

針對老年射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者,可用于改善預(yù)后的藥物包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、MRA及SGLT2抑制劑,四種藥物均應(yīng)從低劑量起始,盡快給予多機(jī)制聯(lián)合治療,盡快滴定至最大耐受劑量或目標(biāo)劑量[95]。對于有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅲ級)的慢性HFrEF(左室射血分?jǐn)?shù)≤35%)患者,在接受包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑等指南指導(dǎo)的藥物治療(guideline determined medication therapy,GDMT)基礎(chǔ)上,靜息心率仍≥70次/min(竇性心律)時(shí),伊伐布雷定有助于減少心力衰竭住院和心血管死亡。DAPA-HF研究的后續(xù)分析顯示,SGLT2抑制劑能改善HFrEF患者的預(yù)后[96],但衰弱可能會使治療耐受性降低,并改變治療的風(fēng)險(xiǎn)-收益。GUIDE-IT試驗(yàn)表明,合并高度衰弱的心力衰竭患者難以耐受GDMT,并且用藥劑量常常難以達(dá)到指南推薦劑量[97]。對于有適應(yīng)證的老年心力衰竭患者,可以考慮安裝植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或行心臟再同步治療。左心室輔助裝置是晚期心力衰竭的治療方法之一,但只作為心臟移植的過渡,高齡患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

目前,針對合并衰弱的射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)患者的臨床試驗(yàn)有限。常用的藥物如β受體阻滯劑、地高辛、伊伐布雷定、單硝酸異山梨酯等,未能改善HFpEF患者的預(yù)后。EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究表明SGLT2抑制劑可以顯著降低HFpEF患者的心力衰竭住院率和心血管死亡率[98,99]。PARAGON-HF研究的事后分析顯示,衰弱程度是HFpEF患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素(主要終點(diǎn)事件:心力衰竭住院和心血管死亡);HFpEF患者衰弱程度越重,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的療效越顯著[100]。

對于有液體潴留的合并衰弱的心力衰竭患者,可使用利尿劑以減輕癥狀和體征。傳統(tǒng)的袢利尿劑作用于NKCC泵,袢利尿劑對肌肉上的NKCC泵也有作用,損害成肌細(xì)胞的肌原性分化,加重肌少癥。而血管加壓素V2受體拮抗劑的作用機(jī)制與袢利尿劑不同,研究顯示托伐普坦能增加患者的肌肉指數(shù),改善生存率[101]。

【推薦意見】

推薦對老年心力衰竭患者進(jìn)行衰弱篩查與評估;推薦對合并衰弱的老年心力衰竭患者進(jìn)行個(gè)體化管理,督促患者接受規(guī)范的心力衰竭治療方案;推薦血管加壓素V2受體拮抗劑用于合并衰弱的心力衰竭患者的利尿治療;推薦SGLT2抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑用于合并衰弱的HFpEF患者。

綜上,老年CVD患者合并衰弱的患病率高,衰弱與CVD相互惡化,影響預(yù)后。因此,需重視老年CVD患者衰弱的篩選與評估,并將衰弱評估的結(jié)果納入老年CVD的危險(xiǎn)分層。建立以心血管醫(yī)師、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及全科醫(yī)師為核心的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),早評估、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),使個(gè)體化治療“關(guān)口前移”,以期降低不良事件發(fā)生、更大程度維護(hù)機(jī)體功能、改善預(yù)后,使更多老年 CVD 患者從中獲益。

利益沖突：無

執(zhí)筆組長：盛莉(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心)

執(zhí)筆專家：王曉娜(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),肖文凱(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心), 李月蕊(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),鄭文(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),王曉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),劉志(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院)

專家組成員：(按姓氏拼音排序)白永懌(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),陳玨(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),董碧蓉(四川大學(xué)華西醫(yī)院),杜昕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院), 范利(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),胡亦新(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),季福綏(北京醫(yī)院),李虹偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院),李靜(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院),李月蕊(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),劉宏斌(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),劉梅林(北京大學(xué)第一醫(yī)院),劉曉紅(北京協(xié)和醫(yī)院),劉遂心(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院),劉志(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院),馬麗娜(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院),聶紹平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),盛莉(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),沈珠軍(北京協(xié)和醫(yī)院),王曉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),王曉明(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院),王曉娜(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),王雪萍(解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部),肖文凱(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),楊云梅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),張存泰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院),鄭瑾(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),鄭文(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

學(xué)術(shù)秘書：王曉娜(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心),李月蕊(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心)