陳興華,郭修田

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院,上海 201508)

馬蹄形肛周膿腫是肛腺或中央間隙感染,經(jīng)肛管前后間隙或直腸前后間隙擴(kuò)散至雙側(cè)坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙而形成的一種環(huán)形或半環(huán)形的復(fù)雜性肛周膿腫[1],發(fā)生率不到肛周膿腫的15%[2]。本病發(fā)病急驟,傳變迅速,伴高熱、排尿困難,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥如盆腔膿毒癥、壞死性筋膜炎[3]。因感染范圍大、術(shù)后創(chuàng)面疼痛、肛門功能受損、膿腫易復(fù)發(fā)、后遺高位復(fù)雜性肛瘺,治療相當(dāng)棘手。經(jīng)過多年積累和手術(shù)改良,近年來(lái)筆者采用隧道式拖線置管引流術(shù)治療后馬蹄形肛周膿腫取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],肛周增強(qiáng)MRI提示原發(fā)灶為肛管后位,膿腔范圍占肛周1/2以上;②年齡25～70周歲,無(wú)手術(shù)禁忌證;③患者知情同意,自愿受試。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管疾病、血液疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)病者;②肛管、直腸占位性病變者;③凝血功能異常,近期行抗凝治療者;④合并特發(fā)性膿腫(結(jié)核、克羅恩病、免疫缺陷等疾病)者;⑤孕婦和哺乳期婦女;⑥重癥精神病患者。

1.3踢除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)不良事件者;②研究過程中任何原因?qū)е沦Y料不全者。

1.4一般資料 選擇2017年10月—2021年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院中醫(yī)肛腸科初次住院手術(shù)的后馬蹄形肛周膿腫患者共102例,將患者隨機(jī)分為治療組54例和對(duì)照組48例。術(shù)后隨訪期間治療組剔除和脫落2例(2例患者由于出差,未完成隨訪),對(duì)照組剔除和脫落共2例(1例創(chuàng)面未愈,1例隨訪期間腸鏡提示克羅恩病可能),最終治療組52例、對(duì)照組46例完成研究。2組性別、年齡、病程、膿腫類型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(金醫(yī)倫理科研-2018-15-01)。

表1 2組后馬蹄形肛周膿腫患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1治療組 患者采用側(cè)臥位,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。①主灶區(qū)切口的選擇:在肛門截石位6點(diǎn)位括約肌肌間溝入路,沿括約肌間溝表皮做弧形1 cm切口,暴露括約肌間溝,血管鉗在內(nèi)外括約肌間隙鈍性分離筋膜組織,直至膿液外溢,右手示指自溢膿潰口處順勢(shì)潛行探入,同時(shí)鈍性分離敞開膿腔隔,肛管淺間隙膿腔壁予以銳性剔除,肛提肌以下肛管后深間隙、直腸后深間隙的膿腔壁予以逐層鈍性搔刮,腔頂空腔較大者,在齒線高壓帶水平適當(dāng)擴(kuò)大引流通道,深部腔頂用左手示指配合略作鉤狀,探查局部組織的厚薄程度,利用電刀頂端輕柔適度刨除纖維化腔壁,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后予以曠置。②內(nèi)口的處理:肛指檢查并且結(jié)合肛周增強(qiáng)MRI,打開內(nèi)口,無(wú)內(nèi)口者在齒線附近的線圈6點(diǎn)位附近最薄弱點(diǎn),打開相應(yīng)的肛隱窩,電凝破壞兩側(cè)黏膜至內(nèi)括約肌之間壞死腔壁,齒線下方部分括約肌予以切開,術(shù)中探查有成熟瘺管者予以剔除。③隧道式對(duì)口拖線引流:低位馬蹄形肛周膿腫病灶沿肛管兩側(cè)括約肌間隙向前方走行,也可侵犯至坐骨直腸窩,在對(duì)應(yīng)膿腫的遠(yuǎn)端近肛緣括約肌間隙行輔助切口,切口間皮瓣寬度保留3～5 cm,兩切口間下方的壞死組織予以清除,用10股“7號(hào)泰絲”在主灶區(qū)與輔助切口間行隧道式對(duì)口引流,松弛度以術(shù)者在拖線處納2指為宜,兩端打結(jié),使之呈圓環(huán)狀;高位馬蹄形膿腫:肛管后深間隙、直腸后間隙,頂端曠置,肛管后方皮膚表層行減張切口,以主灶區(qū)肛管后間隙為中心,保持肛管與尾骶方向保持主通道縱向引流通暢、繞肛管環(huán)形水平方向和主通道之間的引流通暢。

1.5.2對(duì)照組 采取肛周膿腫I期根治術(shù):于膿腔波動(dòng)處行桃形切口,切開淺層,示指鈍性分離纖維隔,充分打開膿腔,排盡膿液后敞開膿腔壁、腔頂,鈍性清理膿腔壁壞死組織;打開內(nèi)口,切除內(nèi)口下方部分內(nèi)括約肌和部分外括約肌深部,相應(yīng)坐骨直腸窩遠(yuǎn)端外側(cè)做輔助切口。

1.5.3術(shù)后處理 患者術(shù)后根據(jù)復(fù)查血常規(guī)結(jié)果予補(bǔ)液抗感染治療3～5 d。術(shù)后創(chuàng)面根據(jù)不同階段辨證分期換藥:炎性期透膿祛腐,增生期平胬祛腐,修復(fù)期生肌斂瘡?？v向置管引流膿腔深部予以雙氧水、生理鹽水、敏感抗菌藥沖洗,紅油膏紗條填塞腔隙;水平方向隧道式拖線創(chuàng)面,清洗創(chuàng)面和絲線,紅油膏紗條緩慢拖入創(chuàng)面,術(shù)后7～10 d分泌物呈黏稠透亮色、創(chuàng)面肉芽抬升色澤鮮活,予以拆除置管,拆除拖線,改用白玉膏、百克瑞紗條、生肌散收斂生肌,至創(chuàng)面愈合。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 術(shù)后1個(gè)月參照《中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肛周膿腫療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效,記錄2組患者Ⅰ期治愈率。治愈:臨床癥狀及體征均消失,傷口完全愈合;顯效:癥狀改善,病灶或傷口縮小;未愈:癥狀及體征均無(wú)變化。總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2創(chuàng)面疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogve scale,VAS)評(píng)估術(shù)后1周內(nèi)每日上午換藥時(shí)肛門疼痛情況。具體方法:使用一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺,刻度為10 cm,則“0”代表患者無(wú)痛,“10”代表患者疼痛難以忍受。

1.6.3創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄從術(shù)后第1天至上皮完全被覆時(shí)間即創(chuàng)面徹底愈合時(shí)間。

1.6.4住院時(shí)間、恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間 記錄住院時(shí)間、術(shù)后第1天至恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間。

1.6.5膿腫復(fù)發(fā)情況 手術(shù)部位出現(xiàn)局部紅腫疼痛、波動(dòng)感,B超或肛周MRI確診肛周膿腫復(fù)發(fā)。

1.6.6肛瘺形成情況 參照文獻(xiàn)肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為4個(gè)月[6],隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。手術(shù)切口皮膚破潰、滲液,觸及硬索狀,確診肛瘺形成。

1.6.7安全性 分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月采用肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)患者的肛門功能,包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變5項(xiàng),Wexner評(píng)分0～5分計(jì)1分,Wexner評(píng)分6～10分計(jì)2分,Wexner評(píng)分11～15分計(jì)3分,Wexner評(píng)分16～20分計(jì)4分。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療組Ⅰ期治愈率為94.23%,總有效率為96.15%,對(duì)照組分別為76.09%和80.43%,治療組Ⅰ期治愈率、總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后1個(gè)月臨床療效比較

2.2創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較 治療組術(shù)后第1天、第3天、第4天、第5天、第7天創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.3住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組后馬蹄形肛周膿腫患者住院時(shí)間、恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間、創(chuàng)面愈時(shí)間比較

2.4術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月,治療組膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成情況比較 例(%)

2.5安全性指標(biāo) 治療組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月肛門功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組后馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后肛門功能評(píng)分比較分)

3 討 論

肛門直腸周圍膿腫發(fā)病急、進(jìn)展快,膿液往往會(huì)沿著阻力較小的間隙進(jìn)行擴(kuò)散,通常呈縱向、水平、環(huán)狀播散,指南推薦切開引流阻斷擴(kuò)散途徑,單純切開引流術(shù)后44%～50%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。肛周深部膿腫術(shù)后反復(fù)發(fā)作為高位復(fù)雜性肛瘺,因此提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率和成瘺率是現(xiàn)階段臨床主攻的目標(biāo)。因肛門局部解剖的特殊性,如何解決內(nèi)口不明確和有效處理內(nèi)口,微創(chuàng)與充分暴露確保引流通暢,徹底清創(chuàng)和保護(hù)肛門功能,權(quán)衡潛在獲益(治愈)和風(fēng)險(xiǎn)(肛門功能受損)的利弊是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

術(shù)前完善病因?qū)W、解剖學(xué)診斷,制定個(gè)性化治療方案,是肛周膿腫臨床治愈不可忽視的先決條件。病因?qū)W的診斷除常規(guī)的術(shù)前診斷以外,需要追加結(jié)腸鏡、胃鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查,明確或排除腸道病變,如結(jié)腸炎、直腸炎等;解剖學(xué)診斷除肛門指診外需要肛周MRI+增強(qiáng)明確馬蹄形肛周膿腫原發(fā)病灶、內(nèi)口位置,膿腫縱向、環(huán)形播散途徑,侵襲范圍,病灶和肛管括約肌復(fù)合體的關(guān)系,避免術(shù)中遺留殘腔。

術(shù)中仔細(xì)探查,結(jié)合肛周MRI+增強(qiáng),掌握病灶特征。①切口的選擇:馬蹄形膿腫大部分多起源于肛管后深間隙,擴(kuò)散至單側(cè)或者雙側(cè)坐骨直腸間隙,切口常選擇靠近后正中線[9]。結(jié)合解剖學(xué)診斷選擇主病灶對(duì)應(yīng)括約肌間隙入路,切口選擇緊靠肛緣,坐骨直腸窩膿腫或蔓延至肛提肌以上膿腫,在肛周宜選擇靠近括約肌復(fù)合體的外緣做引流切口,縮短潛在后遺瘺管的長(zhǎng)度,確保引流通暢,從而降低復(fù)雜性肛瘺的形成率。②內(nèi)口的處理:手術(shù)成功的核心是鎖定“內(nèi)口”,準(zhǔn)確有效地處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。原發(fā)內(nèi)口多位于肛管靜息壓最高的齒線水平,腸腔中糞便、腸液和細(xì)菌等感染物質(zhì)滯留于持續(xù)高壓的隱窩內(nèi),形成長(zhǎng)期慢性炎癥和反復(fù)感染,導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)、后遺肛瘺[10-11]。馬蹄形肛周膿腫內(nèi)口大多位于肛管后側(cè)的肛竇處,然而肛周膿腫局部組織水腫致內(nèi)口顯示不清,文獻(xiàn)報(bào)道膿腫內(nèi)口術(shù)中顯示率25%～88%[12-13],肛周深部膿腫內(nèi)口顯示率為50%[14]。由于黏膜下和內(nèi)括約肌之間肛腺的存在,顯然內(nèi)口并不是單一某個(gè)點(diǎn)位,而是肛門腺感染所涉及的區(qū)域,手術(shù)過程中探查無(wú)內(nèi)口者,結(jié)合肛周增強(qiáng)MRI提示的原發(fā)灶和肛管黏膜線圈最薄弱位置予以打開,適度搔刮或者電凝破壞肛腺周圍殘存感染性碎屑,有效處理“區(qū)域化內(nèi)口”,盡可能清除隱匿性原發(fā)病灶,減少膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成。③瘺管及深部腔隙的處理:肛周膿腫30%～70%伴發(fā)肛瘺[8],肛提肌以下的瘺管予以剔除。有研究表明炎癥波及范圍的大小和術(shù)后復(fù)發(fā)沒有相關(guān)性,膿腔深淺和術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[15],深部腔壁在左手示指配合下略作鉤狀,可以探查局部組織的厚薄程度,在保護(hù)括約肌群和黏膜的基礎(chǔ)上,電刀頂端輕柔刨除纖維化腔壁,避免盲刨而穿透后方組織造成醫(yī)源性損傷。④保護(hù)括約肌:本項(xiàng)研究從肛管后間隙入路,沿膿腔走形潛行鈍性處理病灶,順勢(shì)而為,不過多切斷括約肌,避免損傷括約肌復(fù)合體和肛直環(huán)的超微結(jié)構(gòu),有效保護(hù)肛門自制功能。⑤保持引流通暢:保持引流通暢無(wú)疑成為術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。低位馬蹄形肛周膿腫應(yīng)用隧道式對(duì)口拖線療法,20世紀(jì)70年代末,陸金根教授依據(jù)“腐脫新生”理論,秉承古法“蝕管療法”,融入了“微創(chuàng)”理念,“以線代刀”,首創(chuàng)保留括約肌術(shù)式的隧道式對(duì)口拖線引流法[16]。在膿腔跨越肛管前后正中線時(shí),除該處切口外,在肛管兩側(cè)膿腫遠(yuǎn)端做放射狀輔助切口,皮瓣下方膿腔壁予以搔刮剔除,拖線療法將祛腐、生肌類藥物摻粘于絲線,每日換藥緩緩?fù)蟿?dòng),達(dá)到祛腐生肌,促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。隧道式拖線療法優(yōu)勢(shì)在于不過度切開皮膚和周圍組織,減少瘢痕組織,有效保護(hù)肛門功能形態(tài),保護(hù)正常生理功能的完整性。深部膿腔如肛管后深間隙、直腸后間隙膿腔頂端予以曠置并置管引流。肛管后方括約肌群處于高張力狀態(tài),術(shù)后肛緣切口過早閉合,括約肌痙攣導(dǎo)致肛管持續(xù)高壓,高壓區(qū)炎癥持續(xù)存在,膿液積聚于膿腔底部,無(wú)法排出體外,主灶區(qū)膿腔深部創(chuàng)面未能充分引流,最終形成肛瘺。因此適當(dāng)擴(kuò)大主通道引流腔隙,并且在肛管后方、側(cè)方予以減張切口[17],使得肉芽從基底部向外逐漸生長(zhǎng),避免后期假性愈合。本項(xiàng)研究以主灶區(qū)為中心,在縱向和環(huán)形水平方向保持引流通暢,主切口和輔助切口(坐骨直腸窩、兩側(cè)括約肌)之間采用隧道式拖線水平方向引流,主切口和肛管后深間隙、直腸后間隙膿腔的頂部予以曠置并置管引流,最大限度減少肛周皮膚、括約肌群缺損,避免肛門畸形的后遺癥。⑥術(shù)后創(chuàng)面的管理:肛周膿腫術(shù)后,炎癥貫穿創(chuàng)面修復(fù)的全過程,分為炎性期、增生和重塑期,根據(jù)創(chuàng)面不同階段辨證分期換藥。早期創(chuàng)面分泌物增多,病理性的肉芽增生,運(yùn)用提膿祛腐中藥“祛腐平胬”,適當(dāng)修剪水腫病理性肉芽,以免創(chuàng)面周圍過早上皮化造成假性愈合,更加有助于創(chuàng)面的修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率和Ⅰ期治愈率均高于對(duì)照組,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分少于對(duì)照組,住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月肛門功能評(píng)分及術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率低于對(duì)照組。提示括約肌間入路加隧道式拖線置管引流術(shù)治療馬蹄形肛周膿腫,對(duì)膿腫進(jìn)行解剖區(qū)段的切除和引流,療效滿意,可有效保護(hù)肛門括約肌復(fù)合體,減輕術(shù)后疼痛、縮短創(chuàng)面愈合周期,降低膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。