張義云，李志崗，阮 銀，吳明九，張中嚴

（1.遵義市紅花崗區(qū)疾病預防控制中心傳防科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000）

諾如病毒是急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病原，相關疾病負擔嚴重[1]。我國感染性腹瀉病暴發(fā)多以諾如病毒病原為主，尤其是2014 年冬季以來，諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平[2]，且容易發(fā)生在學校、托幼機構等集體單位[3-4]。本文對2021 年5 月發(fā)生在我區(qū)某鎮(zhèn)某教學示范基地的一起諾如病毒疫情進行分析，旨在為以后開展諾如病毒感染防治工作提供參考?，F(xiàn)報告如下：

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 基本情況 2021 年5 月20 日，紅花崗區(qū)疾控中心傳防科接到紅花崗區(qū)教育局、區(qū)食安辦、延安社區(qū)衛(wèi)生服務中心電話：紅花崗區(qū)轄區(qū)內有三所學校部分師生到某示范基地參加研學的學生出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，接到報告后我中心立即派出流調人員、采樣人員進行了調查處理。

1.1.2 調查對象 對病例進行了定義。諾如病毒感染疑似病例：4 月30 日以來，參與某鎮(zhèn)示范基地研學活動的人員，在24 小時內出現(xiàn)排便≥3 次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/ 或24 小時內出現(xiàn)嘔吐≥2 次者。諾如病毒感染確診病例：疑似病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經諾如病毒核酸檢測陽性或ELISA 抗原檢測陽性者。諾如病毒檢測陽性（含隱性感染者）：無明顯臨床癥狀體征，而糞便、肛拭子經諾如病毒核酸檢測陽性或ELISA 抗原檢測陽性者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 依據《諾如病毒感染暴發(fā)調查和預防控制技術指南（2015 版）》（中疾控傳防發(fā)[2015]184號附件）中對暴發(fā)疫情及病例定義的相關要求開展現(xiàn)場流行病學調查。

1.2.2 數據統(tǒng)計分析 將現(xiàn)場流調資料使用Excel 2003軟件進行統(tǒng)計分析，對病例的發(fā)病時間、分布進行流行病學描述。

1.2.3 病原學檢測 采用廣州達安生物科技有限公司的諾如病毒核酸檢測試劑盒（采用RT-PCR 一步法技術）進行采集標本中NV RNA 的定性檢測。

2 結果

2.1 研學示范基地情況

某鎮(zhèn)某村占地28.36 平方公里，常住居民853 戶、3591 人，下轄17 個村民組，共有1 所小學、1 所村衛(wèi)生室。某鎮(zhèn)某示范基地為紅花崗區(qū)研學示范基地，2017 年6 月1 日開始營業(yè)，基地內建有酒店一所，占地約160 畝，員工34 人，包括：教官11 人、辦公室工作人員11 人、廚房從業(yè)人員12 人，紅花崗區(qū)于今年4 月初開始組織轄區(qū)學校到基地開展研學活動。

2.2 疫情發(fā)現(xiàn)

5 月20 日10 時56 分，區(qū)教育局電話報告區(qū)疾控中心：5 月12 日至19 日先后有三所學校1459 名學生參加某示范基地研學活動，并在基地就餐。目前出現(xiàn)了學生嘔吐和腹瀉的現(xiàn)象。

2.3 發(fā)病情況

2021 年4 月30 日至5 月22 日, 諾如病毒感染累計發(fā)病38 例，罹患率2.54%（38/1493）。2021 年4月30 日以來，某研學基地內先后有多名教職工出現(xiàn)腹瀉、嘔吐和腹痛等癥狀，均未就醫(yī)，癥狀大多在1 ～2天消失。5 月12 日后到該基地的三所學校的多名師生陸續(xù)出現(xiàn)惡心、腹痛、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，其中包括諾如病毒感染疑似病例15 例，諾如病毒感染確診病例12 例，諾如病毒檢測陽性者（含隱性感染者）11 例。

2.4 臨床表現(xiàn)

癥狀體征前三位分別為：腹瀉26 例，占68.42% ；嘔 吐17 例，占44.74% ；腹 痛15 例，占39.47% ；具體癥狀體征見表1。

表1 病例癥狀體征一覽表

2.5 病例三間分布

2.5.1 首發(fā)病例 舒某進，男，25 歲，示范基地教官，4 月29 日下午曾前往某鎮(zhèn)街上進食羊肉，4 月30 日晚上出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉（4 次/24 小時）、腹痛、發(fā)熱（37.6 ℃）等癥狀。

2.5.2 時間分布 首發(fā)病例出現(xiàn)時間為4 月30 日，之后陸續(xù)發(fā)病，5 月12 日發(fā)病開始逐漸增多，高峰主要是5 月20 日、21 日（各發(fā)病8 例），其次是5 月14日（6 例）、5 月13 日（5 例），5 月22 日出現(xiàn)最后1例發(fā)病，具體發(fā)病情況見圖1。

2.5.3 人群分布 三所學校師生共發(fā)病20 人（其中1所小學6 人，另1 所小學8 人，1 所初中6 人），示范基地18 人。兩者發(fā)病情況的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=356.24，P＜0.01）。見表2。

表2 某鎮(zhèn)某示范基地不同人群諾如病毒感染的分布

2.5.4 性別分布 男性20 例，女性18 例，性別比1.1:1。

2.5.5 年齡分布 發(fā)病主要集中在20 ～30 歲人群，具體見表3。

表3 某鎮(zhèn)某基地一起胃腸道癥狀疫情年齡分布一覽表

2.5.6 職業(yè)分布 學生18 人，教師2 人，教官9 人，后勤5 人，廚師2 人，廚房小工2 人。

2.6 衛(wèi)生學調查

2.6.1 示范基地內井水 該基地生活及廚房用水為井水，該井水于2018 年6 月進行檢測后未再開展其他檢測和消毒。井水距廚房約150 米，地勢較低，水井深約3 米，井口密封，外圍修有水泥房進行遮擋，通過水泵抽水后進行供水。井水除供應拓展基地內部使用，同時還供應當地的2 戶村民家庭使用，且1 戶村民家庭中的陳某容為某基地廚房工作人員，采集陳某容肛拭子行諾如病毒檢測為陽性。

2.6.2 廁所與井水的分布關系 某研學基地內共有5 所廁所，離水井由近至遠分別為1 號公廁（1 號公廁修建在水井上方方向，水平距離約100 米；水井低于公廁，垂直距離約3 米）、某基地辦公樓內廁所、餐廳樓內廁所和場館旁邊廁所、2 號公廁（近幾月未使用）。5 個廁所均為水沖式直排廁所，據修建工人介紹：場館旁邊廁所、餐廳樓內廁所和某基地辦公樓內廁所的糞水通過一根埋在地下的污水管接到距離水井約100米的化糞池內，化糞池糞水再通過管道接出與旁邊的1 號公廁糞水管匯合，再通過地下管道向水井方向接出，排污管距離水井最近處估計約2 ～3 米。但通過水井房下方約5 米的污水排放檢查口查看，未見糞水和污水流入。經鎮(zhèn)水管理人員現(xiàn)場查看推測，地下排污管可能于水井附近中斷，糞水及污水在水井附近滲入土壤和地下洞隙，并對井水造成污染。

2.6.3 示范基地儲備用水 基地廚房屋頂設有一封閉鐵皮方形水塔，水泵將井水抽入方形水塔，用作停水停電時的儲備水。現(xiàn)場見方形水塔內部存在銹蝕情況，水質透明度欠佳。據現(xiàn)場負責人敘述，未定期對水塔內的水體進行消毒處理，近期雷雨天氣頻繁，不時存在停電等情況，停電后廚房會使用水塔中的儲備水進行洗菜、洗碗和烹飪。

2.6.4 村民用水 經現(xiàn)場調查，金川村少數村民使用集鎮(zhèn)管網水，多數村民使用當地山泉水，未使用基地井水。

2.6.5 桶裝飲用水 示范基地使用的桶裝飲用水為市售“金鼎人家”桶裝水，現(xiàn)場可查到桶裝水檢測報告。

2.7 采樣情況和實驗室檢測結果

采集示范基地內井水、儲備水樣標本6 份，結果提示：總大腸菌群、耐熱大腸菌群、大腸埃希氏菌嚴重超標；區(qū)疾控中心采集肛拭子64 份，結果提示：23份諾如病毒陽性。將標本送到市疾控中心復檢，陽性結果反饋為：諾如病毒Ⅰ型4 例，諾如病毒Ⅱ型10 例。

2.8 病例對照分析

為找到學校師生發(fā)病原因，對發(fā)病的20 例學校師生進行了個案調查，同時對同去的同班未發(fā)病學生50 人（作為對照）進行了問卷調查，重點對其就餐情況進行了調查，發(fā)現(xiàn)食用菜品涼拌折耳根的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.51，P＜0.05），同時OR值提示涼拌折耳根可能是本次疫情暴發(fā)的危險因素（OR=3.82），見表4。

表4 學校師生諾如病毒疫情食用菜品相關危險因素分析（例）

2.9 調查分析

本起疫情綜合疫情特征、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調查及采樣檢測結果推斷，初步分析為：首例病例舒某進于2021 年4 月30 日晚出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，由于該病例除開展拓展活動外，平日長期居住在示范基地內，并與其他教官密切接觸，隨后陸續(xù)有其他教官出現(xiàn)類似胃腸道癥狀。5 月10 日晚遵義市紅花崗區(qū)出現(xiàn)雷電暴雨天氣，大量降雨使水井附近排污滲漏的糞污水不斷滲透到土壤和洞隙中，并污染井水。5 月11 日因停電基地未使用井水（使用5 月10 日前的儲備水），5月12 日起重新使用被污染的井水?？紤]5 月12 日發(fā)生的師生諾如病毒感染為一起因食用被污染井水制作的涼菜引起的聚集性胃腸道疫情。

2.10 防控措施

（1）關閉某鎮(zhèn)示范基地，根據相關部門綜合評估后，再恢復對外接待活動。（2）封閉示范基地內的水井。對示范基地內的廁所、廚房、餐廳、化糞池等區(qū)域進行全面消毒。（3）基地所有工作人員進行隔離治療和醫(yī)學觀察，隔離期間不得從事與食品相關的工作。（4）學校對5 月12 日以來前往某基地研學的所有師生進行摸排和觀察，復學前由轄區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)生評估后，開具痊愈證明方可入校。（5）學校做好晨午檢、缺勤原因追蹤和消毒，密切關注病例轉歸，每日對廁所、食堂、班級等公共區(qū)域及物品表面進行消毒。

3 討論

諾如病毒在一般環(huán)境中存活時間長, 對消毒劑、加熱、冷凍均不敏感，在60 ℃環(huán)境中30 min 內具有傳染性，對酸穩(wěn)定，在pH 2.7 酸性環(huán)境中3 h 仍可存活[5], 變異快、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時間長、免疫保護時間短，且具有傳播途徑多樣、全人群普遍易感等特點[6]。因此，其具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒感染發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和/或嘔吐，國際上通常稱之為急性胃腸炎。我國一直將其列入丙類傳染病中的“其他感染性腹瀉病(除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病)”進行報告管理，這在一定程度上影響了以嘔吐為主要癥狀的諾如病毒感染病例及其暴發(fā)的報告[7]。

本次疫情中三所學校師生的發(fā)病率遠低于示范基地工作人員，考慮是因為相關接觸頻率低于基地工作人員。本次病例的臨床表現(xiàn)以腹瀉（68.42%）、嘔吐（44.74%）為主，與其他文獻報告一致[8]。

本起疫情上報后及時介入了調查，根據癥狀體征首先考慮到諾如病毒感染，及時采用諾如病毒的快速檢測后，及時采取有效的控制措施，疫情得到有效控制。但本起疫情中示范基地內工作人員陸續(xù)發(fā)病，卻并未引起該基地負責人重視, 基地工作人員、參加研學師生也對諾如病毒防控知識不了解[3,9]，為減少類似疫情發(fā)生，應該提高公眾衛(wèi)生意識[10-11]。該基地生活及廚房用水為井水，存在食品安全隱患，后續(xù)師生的感染就與該井水被污染后用于制作涼菜有關，提示有關部門要加強監(jiān)管，對學校、幼兒園等集體單位工作人員要加強宣傳教育，提高從業(yè)人員敏感性，同時要強化飲用水使用安全管理等管理措施[12-13]，另外學校、幼兒園要嚴格落實晨午檢、因病缺勤追蹤等日常傳染病防控措施[14]。