王 玥，亞爾肯·阿吉，張曉莉，龔忠誠

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830001 ；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院頜面腫瘤外科，新疆 烏魯木齊 830049）

顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部左右聯(lián)動(dòng)的關(guān)節(jié)，有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)功能，具有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動(dòng)性，在頜面部肌肉的作用下可完成開閉口與咀嚼運(yùn)動(dòng)[1]。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(anterior disc displacement without reduction,ADNR)是一種常見的顳下頜關(guān)節(jié)病，其發(fā)生原因是關(guān)節(jié)盤變形、前移使髁狀突向前滑動(dòng)受到阻礙。此病患者會(huì)出現(xiàn)張口受限及明顯的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛情況[2]。顳下頜關(guān)節(jié)滑液的主要成分是透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)，其具有潤滑、屏障、緩沖、抗炎及免疫調(diào)節(jié)功能[3]。目前臨床上治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的主要方法是應(yīng)用治療性頜墊聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA[4]。研究[5]表明，在顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可改善不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者的張口受限和關(guān)節(jié)疼痛癥狀。國內(nèi)外關(guān)于關(guān)節(jié)上腔注射HA 的文獻(xiàn)較多見[6]，我科前期通過關(guān)節(jié)下腔注射HA 的方法也取得了滿意的效果。本研究旨在比較顳下頜關(guān)節(jié)上腔與下腔注射HA 聯(lián)合穩(wěn)定性頜墊治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2014 年12 月至2015 年8 月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)疾病?？崎T診，診斷為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的患者72 例納入研究?？谇粰z查及影像學(xué)檢查顯示，這些患者均存在張口受限、下頜運(yùn)動(dòng)異常、對側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)受限及顳下頜關(guān)節(jié)彈響的情況。將72 例患者隨機(jī)分為對照組（36例）和試驗(yàn)組（36 例）。試驗(yàn)組：男性13 例，女性23 例；年齡13 ～61 歲，平均年齡（33.3±13.7）歲。對照組：男性16 例，女性20 例；年齡15 ～60 歲，平均年齡（32.7±14.5）歲。兩組的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查及輔助檢查明確診斷為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位者；無關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變；未同時(shí)采取其他方法進(jìn)行治療；術(shù)前已告知患者本次研究的目的、治療方法以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，所有參與研究的患者均已簽署知情同意書；影像學(xué)檢查排除關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性疾?。槐狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 材料與工具

透明質(zhì)酸鈉注射液（上海佰加壹醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000643,2.5mL:25mg），鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20133208,0.2g/10mL），中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)提供的視覺模擬量表（VisualAnalogueScale,VAS）[7]。

1.3 治療方法

在應(yīng)用穩(wěn)定性頜墊進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，對照組給予顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射HA 治療，試驗(yàn)組給予顳下頜關(guān)節(jié)下腔注射HA 治療。進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射HA 治療的方法是：患者取仰臥位, 常規(guī)消毒，鋪巾。囑患者大張口，于耳屏前1 cm 處進(jìn)針，針尖斜向前上、向內(nèi)刺入，抵髁突后緣；囑患者緩慢張口，抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，刺入關(guān)節(jié)腔，回抽無血后注射2% 利多卡因1 mL（若能回吸麻藥則可確定麻藥已進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔）。連續(xù)沖洗3 次后注射透明質(zhì)酸鈉1 mL，并囑患者進(jìn)行開閉口運(yùn)動(dòng)數(shù)次。進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)下腔注射HA 治療的方法是：患者取仰臥位, 常規(guī)消毒，鋪巾。囑患者小張口，下頜前伸至前牙對刃，于患者耳屏前1 cm 處，外眥與耳屏連線下方約2 mm 刺入，沿眶耳平面向內(nèi)前方抵髁狀突的后緣；囑患者緩慢小張口，感到注射針頭可隨髁狀突運(yùn)動(dòng)后，將注射針沿髁狀突后斜面向內(nèi)前上方滑行少許，從而進(jìn)入顳下頜關(guān)節(jié)的下腔，回抽無血后，注射2% 利多卡因1 mL（若能回抽藥液則可確定注射針頭位于關(guān)節(jié)下腔內(nèi)）。連續(xù)沖洗3 次后注射透明質(zhì)酸鈉1 mL，并囑患者進(jìn)行開閉口運(yùn)動(dòng)數(shù)次。進(jìn)行穩(wěn)定性頜墊治療的方法是：取上下頜印模制備模型，咬蠟記錄頜墊的厚度，測量患者的息止頜間隙及咬合垂直距離。以自凝材料制作頜墊，充分調(diào)磨頜墊，使每顆牙的頜面均勻接觸。囑患者除進(jìn)食及刷牙外的時(shí)間均佩戴使用，每周復(fù)診調(diào)頜，治療時(shí)間為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 最大開口度的測量 測量患者張口到最大時(shí)其上中切牙切緣到下中切牙切緣之間的垂直距離。

1.4.2 關(guān)節(jié)區(qū)疼痛癥狀的評價(jià) 采用VAS 評價(jià)患者關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛癥狀，評分越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，試驗(yàn)組的最大開口度為（29.03±5.94）mm，對照組的最大開口度為（29.53±6.19）mm。治療后，試驗(yàn)組的最大開口度為（36.22±5.71）mm，對照組的最大開口度為（34.50±5.26）mm。兩組治療后的最大開口度相對于治療前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。試驗(yàn)組治療前后最大開口度變化的差值為7.19 mm，對照組治療前后最大開口度變化的差值為4.97 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.283，P＜0.05）。

表1 兩組治療前后最大開口度的比較

治療前，試驗(yàn)組的VAS 疼痛評分為（4.22±0.72）分，對照組的VAS 疼痛評分為（3.94±0.79）分。治療后，試驗(yàn)組的VAS 疼痛評分為（1.69±0.67）分，對照組的VAS 疼痛評分為（2.53±0.91）分。兩組治療后的VAS 疼痛評分相對于治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。試驗(yàn)組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為2.53 分，對照組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為1.42 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.199，P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS 疼痛評分的比較

3 討論

在正常情況下，顳下頜關(guān)節(jié)軟骨及滑膜液中的HA 成分具有緩沖、潤滑、消炎及止痛等作用[8-11]，可維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的情況下，由于酸分子的分解，顳下頜關(guān)節(jié)中HA 的濃度和分子量均下降，從而影響了關(guān)節(jié)內(nèi)的平衡[12]。自1970 年代以來，不少學(xué)者提出并證實(shí)了HA 對骨關(guān)節(jié)病的治療效果。Kopp 等[13]觀察注射HA、糖皮質(zhì)激素及生理鹽水對顳下頜關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的短期影響發(fā)現(xiàn)，HA 具有顯著的相關(guān)治療效果。Hirota[14]的研究發(fā)現(xiàn)，在顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的治療中應(yīng)用HA 注射治療可以改善患者的疼痛癥狀和最大開口度。有學(xué)者認(rèn)為，穩(wěn)定性頜墊能夠增加關(guān)節(jié)腔的間隙，減少髁突表面的硬壓力，提供有利于關(guān)節(jié)盤回彈的條件[15]。因此，臨床上在顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療中經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)定性頜墊治療。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔注射HA 可以明顯緩解不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者的癥狀。陳秀宜[16]的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的效果良好。袁健等[17]報(bào)道，關(guān)節(jié)下腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位具有良好的效果。在本研究中，治療前，試驗(yàn)組的最大開口度為（29.03±5.94）mm，對照組的最大開口度為（29.53±6.19）mm。治療后，試驗(yàn)組的最大開口度為（36.22±5.71）mm，對照組的最大開口度為（34.50±5.26）mm。兩組治療后的最大開口度相對于治療前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，試驗(yàn)組的VAS 疼痛評分為（4.22±0.72）分，對照組的VAS 疼痛評分為（3.94±0.79）分。治療后，試驗(yàn)組的VAS 疼痛評分為（1.69±0.67）分，對照組的VAS 疼痛評分為（2.53±0.91）分。兩組治療后的VAS 疼痛評分相對于治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，不管是關(guān)節(jié)上腔注射HA 還是關(guān)節(jié)下腔注射HA 均取得了顯著的治療效果。試驗(yàn)組治療前后最大開口度變化的差值為7.19 mm，對照組治療前后最大開口度變化的差值為4.97 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.283，P＜0.05）。試驗(yàn)組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為2.53 分，對照組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為1.42 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.199，P＜0.05）。說明與關(guān)節(jié)上腔注射HA 相比，關(guān)節(jié)下腔注射HA 的效果更好，其原因可能與上下關(guān)節(jié)腔的面積、解剖位置和形態(tài)有關(guān)。

綜上所述，對于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，在應(yīng)用穩(wěn)定性頜墊進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)上腔與下腔注射HA 治療均可取得良好的治療效果，但關(guān)節(jié)下腔注射HA 的效果更好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。