馬 鑫，徐 靜，潘 璐，劉羅娜，王 琴*

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心功能檢查部，寧夏 銀川 750004 ；2.山東省立第三醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000 ；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）是臨床常見的心臟瓣膜病，不同程度的AR 所引起的左心室形態(tài)及功能變化不同。隨著AR 的進(jìn)展，左心室會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性代償性擴(kuò)張，并發(fā)生重塑改變，此時(shí)左心室收縮功能也將隨之降低[1]。在部分慢性AR 患者中，當(dāng)主動(dòng)脈瓣置換后，其左心室功能將明顯改善，這是因?yàn)樵缙诩m正了過多的左心室負(fù)荷，從而減緩了左心室的早期擴(kuò)張。根據(jù)美國和歐洲的指南標(biāo)準(zhǔn)[2]，當(dāng)重度AR 患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，無論左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否減低，均建議進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；尚未出現(xiàn)癥狀的患者當(dāng)LVEF ＜50%、LVEF ≥50% 但左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）＞50 mm 或左室收縮末徑指數(shù)（LVESDI）＞25 mm/m2時(shí)，均建議進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)；當(dāng)LVEF ≥50% 時(shí)，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞65 mm 的無癥狀患者可以考慮更換主動(dòng)脈瓣。然而，我國大多數(shù)AR 患者都是在出現(xiàn)臨床癥狀后才前往醫(yī)院就診，此時(shí)左心室功能已嚴(yán)重受損，即使立即進(jìn)行手術(shù)，也很難逆轉(zhuǎn)左心室收縮功能降低的事實(shí)。因此，針對(duì)重度AR 患者，正確評(píng)價(jià)左心室早期功能的變化十分重要。此類患者應(yīng)在左心室亞臨床早期改變時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室收縮功能，從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)其后期左心室收縮功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本文就應(yīng)用心肌分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)價(jià)重度AR 患者左心室收縮功能的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019 年6 月至2022 年12 月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為重度AR 的患者20 例作為病例組，其中男13 例，女7 例；平均年齡55.39 歲。選取同一時(shí)期經(jīng)檢查無任何心臟疾病的20例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男16 例，女4 例；平均年齡53.9 歲。兩組受試者的其他常規(guī)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果均未見異常。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、心肌病等病史；合并嚴(yán)重的心律失常；透聲窗不良，經(jīng)胸圖像顯示不佳，影響分析；合并其他心臟瓣膜病變且病變瓣膜反流程度大于輕度，有明顯癥狀。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 西門子SC2000 超聲診斷儀，配備4V1 探頭（頻率帶寬1.25 ～4.5 MHz，深度16 ～21 cm），機(jī)器系統(tǒng)安裝VVI 軟件，自帶VVI 參數(shù)分析數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查 留取的超聲切面及數(shù)據(jù)的測(cè)量均依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）指南的標(biāo)準(zhǔn)化方案。所有檢測(cè)均由2 名主治醫(yī)師以上級(jí)別的超聲醫(yī)師操作完成，測(cè)量3 次，取平均值。于左室長(zhǎng)軸位切面用M 型超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF，于心尖四腔心切面測(cè)量常規(guī)二維參數(shù)及左室舒張功能，重度AR 的測(cè)量遵照ASE 指南標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AR 的最寬度占左室流出道內(nèi)徑的比值＞65% 或AR 的流頸（vena contracta，VC）寬度＞6 mm 時(shí)，則為重度AR 反流。若未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)但比較接近時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈舒張期逆流的輔助證據(jù)時(shí)，亦為AR 重度反流[3-5]。

1.3.3 二維應(yīng)變圖像采集及分析 留取3 個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心、心尖兩腔心、心尖三腔心及左室短軸切面的動(dòng)態(tài)圖像。描記左室的心內(nèi)膜邊緣，并在軟件自動(dòng)定義的感興趣區(qū)域的基礎(chǔ)上手動(dòng)調(diào)整至理想的心肌厚度，并輸出整體心肌應(yīng)變值，應(yīng)用心肌分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)估左心室收縮功能。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組的臨床資料，包括性別、年齡、體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）、收 縮 壓（SBP）、舒 張 壓（DBP）、心率（HR）。比較兩組的常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及心肌分層應(yīng)變技術(shù)下的左室心肌心外膜、中層、心內(nèi)膜整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）及整體徑向應(yīng)變（GRS）。常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAo）、主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑（AoS）、LVEDD、LVESD、室間隔厚度（IVSd）。心肌分層應(yīng)變技術(shù)下的左室心肌心外膜、中層、心內(nèi)膜 的GLS、GCS 包 括GLSendo、GLSmid、GLSepi、GCSendo、GCSmid、GCSepi。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)性分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q75%，Q25%）] 表示，兩組間比較采用Mann-Whiney 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較

兩組的年齡、性別、HR、BMI、SBP、DBP 相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料的比較（± s）

表1 兩組臨床資料的比較（± s）

臨床指標(biāo) 病例組（n=20）對(duì)照組（n=20）P 值性別[例（%）] 男 13（65.00）16（80.00）0.428女7（35.00）4（20.00）年齡（歲，images/BZ_36_1889_2545_1929_2591.png± s）51.23±10.10 52.10.±12.63 0.772.88 0.196 6.43 0.264.90 0.055.06 0.065 BMI（kg/m2，images/BZ_36_1889_2545_1929_2591.png± s）25.051±2.53 24.10±2 SBP（mmHg，images/BZ_36_1889_2545_1929_2591.png± s）126.80±6.96 124.71±DBP（mmHg，images/BZ_36_1889_2545_1929_2591.png± s）78.80±4.97 76.30±3 HR（次/min，images/BZ_36_1889_2545_1929_2591.png± s）68.67±2.90 67.15±3

2.2 兩組常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較

病例組的AAo、AoS、LEDD、LVESD、IVSd 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的LVEF 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo) 病例組（n=20）對(duì)照組（n=20） P 值A(chǔ)Ao（mm）38.80±5.12 27.54±2.87 ＜0.01 AoS（mm）45.40±6.83 32.30±3.85 ＜0.01 LVEDD（mm）58.42±5.43 50.30±2.69 ＜0.01 LVESD（mm）34.75±4.30 31.00±2.88 0.001 IVSd（mm）9.15±0.89 8.50±0.51 0.004 LVEF（%）59.42±3.69 61.25±3.47 0.071

2.3 兩組心肌分層應(yīng)變技術(shù)下心肌應(yīng)變功能的比較

心肌分層應(yīng)變技術(shù)下，病例組的GLSendo、GLSmid、GLSepi、GCSendo、GCSmid、GCSepi 均 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的GRS 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組心肌分層應(yīng)變技術(shù)下心肌應(yīng)變功能的比較（%）

3 討論

重度AR 是左心室容量負(fù)荷以及壓力負(fù)荷過重時(shí)常見的無癥狀心臟瓣膜性疾病，主要特點(diǎn)為左心室內(nèi)徑增大、容量負(fù)荷增多，以及在左心室收縮功能降低之前，左心室在血流動(dòng)力學(xué)變化的影響下經(jīng)歷結(jié)構(gòu)重塑[6]。慢性重度AR 患者存在亞臨床左心室功能障礙，增加了臨床早期診治的難度。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，病例組的AAo、AoS、LEDD、LVESD、IVSd 均更高（P＜0.05），但兩組的LVEF 無顯著差異（P＞0.05）。通常，LVEF 是用于檢測(cè)AR 患者左心室收縮功能的常用超聲指標(biāo)，并且已廣泛應(yīng)用于超聲心動(dòng)圖檢查中。然而，根據(jù)Frank-starling 機(jī)制[5-7]，在保持心肌收縮力不變的情況下，當(dāng)心臟前負(fù)荷增加時(shí)，心肌長(zhǎng)度開始增加，并且心肌收縮功能也在增強(qiáng)。當(dāng)主動(dòng)脈瓣發(fā)生反流時(shí)，血液從主動(dòng)脈瓣反流入左室腔內(nèi)，此時(shí)容量負(fù)荷逐漸增加，心肌細(xì)胞延長(zhǎng)，左心室容積增大，心肌收縮功能增強(qiáng)，但心肌收縮力可能沒有發(fā)生改變。而在這種情況下，LVEF 不能準(zhǔn)確反映心肌功能不全的發(fā)展[7]。故本研究中重度AR 患者的LVEDD、LVESD、IVSd 等指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，而LVEF 則表現(xiàn)正常，且與對(duì)照組無明顯差異。因此，對(duì)于慢性重度AR 患者的早期心肌功能障礙用LVEF來評(píng)估，并以此作為手術(shù)參考是不可靠的。

近年來，心肌分層應(yīng)變技術(shù)測(cè)量左室功能參數(shù)受到越來越多的關(guān)注。準(zhǔn)確和定量評(píng)估左心室功能可以確定在常規(guī)超聲參數(shù)出現(xiàn)異常前的左心室功能已經(jīng)發(fā)生的亞臨床變化，其可靠性及重復(fù)性已經(jīng)過多個(gè)研究證實(shí)。重度AR 在心臟舒張期血流從主動(dòng)脈反流進(jìn)入左心室，從而使主動(dòng)脈血容量和冠狀動(dòng)脈灌注減低，導(dǎo)致左心室心肌灌注減少，左室心肌功能發(fā)生亞臨床改變，而LVEF 不能準(zhǔn)確反映此種狀態(tài)下心肌功能的改變。事實(shí)上，大部分重度AR 患者在出現(xiàn)癥狀之前左心室功能已經(jīng)受損，心肌已發(fā)生纖維化等改變。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組的GLSendo、GLSmid、GLSepi、GCSendo、GCSmid、GCSepi 均低于對(duì)照組（P＜0.05），而GRS 與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05）。研究表明，慢性AR 患者雖然LVEF 尚可在正常范圍內(nèi)，但心肌整體縱向及圓周應(yīng)變均會(huì)顯著降低。

綜上所述，對(duì)于LVEF 在正常范圍內(nèi)的重度AR患者，本研究發(fā)現(xiàn)心肌縱向應(yīng)變較正常對(duì)照組顯著降低，說明應(yīng)用心肌分層應(yīng)變技術(shù)測(cè)量心肌縱向應(yīng)變可以揭示重度AR 患者的早期左心室心肌功能亞臨床障礙，能夠及時(shí)為臨床治療干預(yù)提供診斷依據(jù)。本研究的不足之處在于樣本數(shù)量有限，所得結(jié)論應(yīng)在更大的樣本量中論證。另外，分層應(yīng)變技術(shù)內(nèi)膜面標(biāo)記的過程中會(huì)產(chǎn)生人為因素的偏差，其真實(shí)度難以預(yù)測(cè)及驗(yàn)證。因此，本研究對(duì)所得圖像進(jìn)行了多人反復(fù)測(cè)量，以減少人為誤差。