范從華

（西昌市人民醫(yī)院急診科，四川 西昌 615000）

急性上消化道出血是現(xiàn)代臨床較為常見的一種急癥，系屈氏韌帶以上消化道發(fā)生的出血，包括胃、食管、十二指腸出血等。此病起病較急，且進(jìn)展十分迅速，若治療不及時，患者可在短時間內(nèi)大量失血，直接威脅生命安全[1]。根據(jù)出血原因的不同，可將急性上消化道出血細(xì)分為非靜脈曲張性和靜脈曲張性出血。此外，還可依據(jù)臨床救治難度以及患者病情的危重程度將急性上消化道出血分為一般性和危險性急性上消化道出血。其中，一般性急性上消化道出血患者大多出血量較少，生命體征較為穩(wěn)定，預(yù)后較好。而危險性急性上消化道出血患者失血量多，血流動力學(xué)和生命體征不穩(wěn)定，常伴有休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高，且其發(fā)病率不低，占上消化道出血總數(shù)的10% ～30%。以往的臨床救治經(jīng)驗表明，對于急性上消化道出血患者，救治成功的關(guān)鍵在于幫助患者盡快入院、明確診斷，并在第一時間采取有效的止血措施，這對提高患者的搶救成功率及改善預(yù)后具有重大的意義[2]。鑒于此，我院急診科經(jīng)過全面探討和研究，制定了針對急性上消化道出血患者的急診一體化綠色通道，以確保能夠為危重患者提供及時有效的救治。我院急診一體化綠色通道建成后，在急性上消化道出血患者的救治中取得了顯著成效，現(xiàn)將相關(guān)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

以我院2021 年6 月至2022 年10 月期間收治的200 例急性上消化道出血患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床胃鏡檢查確診為上消化道出血；（2）入院時存在程度不一的黑便、嘔血、發(fā)熱等癥狀；（3）首次因急性上消化道出血入院治療；（4）對本研究內(nèi)容充分知情，自愿參與并簽署同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在不適合納入本次研究的相關(guān)禁忌證；（2）合并精神類疾病、意識障礙等，無法主動配合研究的開展；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并其他可能影響研究結(jié)果客觀性與準(zhǔn)確性的疾病。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組各100 例。觀察組中，男性53 例，女性47 例；年齡在28 ～62 歲之間，平均（40.19±5.58）歲；出血原因：消化性潰瘍46例、食管胃底靜脈曲張破裂29 例、急性胃黏膜病變16 例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤6 例、其他3 例。對照組中，男性55 例，女性45 例；年齡在28 ～63 歲之間，平均（39.74±5.15）歲；出血原因：消化性潰瘍48 例、食管胃底靜脈曲張破裂28 例、急性胃黏膜病變17 例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤5 例、其他2 例。對兩組患者的各項基線資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本次研究得到了醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

給予對照組常規(guī)急診救治：接到患者的急救電話后，第一時間安排救護車出車，接到患者后立即在救護車上按常規(guī)的急救方法進(jìn)行止血、心肺復(fù)蘇、輸氧等操作；在患者到達(dá)醫(yī)院后，立即安排急診值班護士詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)信息，并通知醫(yī)生展開進(jìn)一步救治。給予觀察組急診一體化綠色通道救治：（1）接到患者的急救電話后，立即啟動急診一體化綠色通道，急救團隊工作人員立即就位，同時血庫、胃鏡室等相關(guān)科室也在第一時間著手準(zhǔn)備緊急救治。在整個急救過程中，確保綠色通道始終保持通暢，為患者盡可能多地爭取救治時間。（2）在進(jìn)入搶救室后，若患者意識清醒，則全面詢問了解其病史；若患者失去意識或意識模糊，則詢問相關(guān)親屬或陪同人員。了解患者的基本情況后，完成初步檢查和生命體征監(jiān)測，開通靜脈通路，進(jìn)行輸液、抗休克等輔助治療。（3）待患者病情有所平穩(wěn)且進(jìn)入搶救室20 min內(nèi)，再次評估患者的情況，并強化治療。結(jié)合內(nèi)鏡醫(yī)生對患者的情況進(jìn)行判斷，快速決定是否需要進(jìn)一步對患者開展更加詳細(xì)的內(nèi)鏡檢查和治療。若患者滿足內(nèi)鏡檢查和治療的條件，則立即將其轉(zhuǎn)移至內(nèi)鏡中心接受診治；若患者不適宜開展內(nèi)鏡診療，則立即將其轉(zhuǎn)至急診室進(jìn)行進(jìn)一步觀察，并結(jié)合以往臨床經(jīng)驗對其病情進(jìn)行評估和診治。待患者的各項生命體征及病情基本穩(wěn)定后，再送到內(nèi)鏡中心進(jìn)行進(jìn)一步的診治。（4）待患者完成內(nèi)鏡檢查且明確具體的出血原因后，再次對患者的出血情況進(jìn)行評估，并開展對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的有效止血時間、輸血量及住院時間。有效止血標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：經(jīng)治療，患者嘔血癥狀消失，大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，大便潛血陰性，胃管抽吸物顏色清亮。計算并比較兩組患者的再出血率、手術(shù)率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于呈正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；用百分率（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，等級數(shù)據(jù)組間比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血量、有效止血時間及住院時間的比較

觀察組患者的平均輸血量為（318.20±34.95）mL，顯著少于對照組患者的（547.50±46.31）mL，P＜0.05。觀察組患者的平均有效止血時間、住院時間分別為（4.19±1.57）h、（5.23±1.06）d，均顯著短于對照組患 者 的（9.68±1.36）h、（9.57±1.28）d，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者輸血量、有效止血時間及住院時間的比較（± s）

表1 兩組患者輸血量、有效止血時間及住院時間的比較（± s）

有效止血時間（h）組別 輸血量（mL）住院時間（d）觀察組（n=100）318.20±34.95 4.19±1.57 5.23±1.06對照組（n=100）547.50±46.31 9.68±1.36 9.57±1.28 t 值 10.294 12.305 11.294 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者再出血率、手術(shù)率及病死率的比較

觀察組患者的再出血率、手術(shù)率、病死率分別為3.00%、1.00%、1.00%，均顯著低于對照組患者的20.00%、17.00%、16.00%，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者再出血率、手術(shù)率及病死率的比較[例（%）]

3 討論

3.1 急性上消化道出血的治療及急診一體化綠色通道的建立

急性上消化道出血在現(xiàn)代臨床上較為常見，其起病大多十分突然，且病情進(jìn)展較快，危險性較高。引發(fā)急性上消化道出血的原因較多，常見原因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害、胃癌等[4]。本病患者若不能及時止血，可發(fā)生休克、暈厥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的改變，急性上消化道出血的發(fā)病率不斷攀升，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命安全，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。及時就醫(yī)、止血是避免急性上消化道出血患者死亡及預(yù)后不佳的關(guān)鍵所在。由于急性上消化道出血患者的出血位置比較特殊，且病情進(jìn)展及變化快，容易發(fā)生大出血，因此在對患者進(jìn)行救治時，需要爭分奪秒，把握最佳治療時機，盡可能縮短患者救治等待的時間[5]。有鑒于此，國家衛(wèi)健委急診質(zhì)控中心在全面了解我國的急診診療現(xiàn)狀以及存在的突出問題后，因急診科病死率較高、救治流程有待進(jìn)一步規(guī)范和完善等，強調(diào)了需要加強對于以危險性上消化道出血為代表的急危重癥的重視，并應(yīng)著手構(gòu)建急診救治快速通道，進(jìn)一步強化了管理及多學(xué)科協(xié)同優(yōu)化流程[6]。其中“急診搶救- 院內(nèi)轉(zhuǎn)診”是最重要和有效的路徑之一，即建立一套與國際接軌的規(guī)范化急診搶救模式——急診一體化綠色通道，實現(xiàn)急診醫(yī)療資源的高效利用和合理調(diào)配。急診一體化綠色通道采用多學(xué)科合作的方式，可以對急危重癥患者進(jìn)行快速評估和及時干預(yù)，以最迅速的方式平穩(wěn)患者的生命體征，這可以為患者后續(xù)的專業(yè)治療贏得寶貴時間，降低其病死率。然而，目前國內(nèi)各級醫(yī)院在處理急性上消化道出血時還存在兩大缺陷：一是急診救治體系尚不健全，患者由急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)送，但根據(jù)急診資質(zhì)選擇的醫(yī)院數(shù)量依然較少，致使病人不能獲得迅速、專業(yè)的治療；此外，部分省市尚未建立統(tǒng)一的規(guī)范化急診搶救平臺，各醫(yī)療機構(gòu)間缺乏有效銜接和信息共享，使得院前急診科與臨床科室之間不能進(jìn)行充分溝通，造成了醫(yī)療資源的浪費[7]。二是醫(yī)院快速多學(xué)科合作模式急需改善，由于診療流程不夠規(guī)范，因此延誤治療的情況比較常見，24 h 胃鏡完成率僅56.7%[8]。為盡快改進(jìn)上述問題，我院結(jié)合本院實際的醫(yī)療資源和急性上消化道出血的救治特點，建立了集診斷、醫(yī)治、恢復(fù)為一體的急診一體化綠色通道，以期最大限度地提高急性上消化道出血患者的救治效率與效果。

3.2 急診一體化綠色通道的使用

在使用急診一體化綠色通道的過程中，患者被送到搶救室后，我們會第一時間監(jiān)測患者的生命體征，快速掌握其病史，對病情進(jìn)行全面評估，并創(chuàng)建靜脈通道，快速補液，從而糾正休克。同時，我們會對患者展開凝血常規(guī)、血常規(guī)、血離子檢查等，如果患者出血量大，則及時備血，避免其因失血過多而發(fā)生休克。另外，我們會同步開展床旁消化系統(tǒng)緊急彩超檢查，根據(jù)查體和病史來判斷患者是否存在肺靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張等，然后根據(jù)經(jīng)驗為患者合理用藥，幫助其穩(wěn)定病情。之后，在患者被送進(jìn)急診室15 min內(nèi)，安排內(nèi)鏡醫(yī)生和急診醫(yī)生一起，對患者的病情及內(nèi)鏡診療的風(fēng)險和獲益程度進(jìn)行評估，繼而制定最終的診治方案。內(nèi)鏡下治療是急性上消化道出血急診一體化綠色通道的中心環(huán)節(jié)，對此，我們會安排資深的內(nèi)鏡醫(yī)生親自進(jìn)行相關(guān)操作。待患者病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)入病房和內(nèi)科接受鞏固治療。在此過程中，全程有醫(yī)護人員陪同，因而可有效保證患者的治療安全性與有效性。

3.3 急診一體化綠色通道的使用效果

本次研究結(jié)果顯示，與接受常規(guī)救治的對照組患者相比較，接受急診一體化綠色通道救治的觀察組患者其輸血量更少（P＜0.05），有效止血時間和住院時間均更短（P＜0.05）；同時，觀察組患者的再出血率、手術(shù)率和病死率均顯著低于對照組患者（P＜0.05）。這與武健等[6]的研究結(jié)果相一致。提示采用急診一體化綠色通道救治急性上消化道出血患者是切實可行的，能夠有效縮短患者的救治時間，提高救治成功率并有效改善患者的預(yù)后。分析其作用機制如下：（1）急診一體化綠色通道下，在接到患者的急救電話后，根據(jù)急診一體化綠色通道事先安排的路線、方法、流程等對患者展開急診治療，既能減少不必要的時間浪費，又可迅速確定患者的病情，再結(jié)合其實際情況決定是否開展手術(shù)以及選擇適合的治療方案，因而可保證患者臨床治療的有效性與高效性[6]。（2）急診一體化綠色通道集診、治、療為一體，患者在進(jìn)入急診科后可以立刻得到連續(xù)有效的救治，檢查、診斷和救治全過程在急診科內(nèi)一次性完成，因而可顯著縮短患者救治等待的時間，把握最佳的救治時機，縮短止血時間，提高救治效率。（3）基于綠色通道進(jìn)行資源整合，打破了學(xué)科圍墻，實現(xiàn)了以急診內(nèi)科為主體，急診創(chuàng)傷外科為輔和其他學(xué)科群支撐的模式，因而能夠在短時間內(nèi)實現(xiàn)病情的明確診斷，確?；颊叩谝粫r間得到正確的救治，因此能夠顯著提高患者的救治成功率，改善其預(yù)后。另外需要指出的是，盡管本次研究結(jié)果顯示急診一體化綠色通道模式的應(yīng)用有效提高了急性上消化道出血患者的救治效果與效率，但在實際應(yīng)用的過程中，為切實保障急診一體化綠色通道應(yīng)用的穩(wěn)定性與安全性，筆者認(rèn)為，在今后的工作中還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高搶救小組中各醫(yī)護人員的專業(yè)能力與心理素質(zhì)，并加強各科室之間的溝通、協(xié)作，提升小組內(nèi)各成員之間的默契度[9]。同時，要加強與其他醫(yī)院及上級醫(yī)院的溝通與交流，吸收同類急診通道的優(yōu)點和特色，強化演練，增強急救人員的急救技能。此外，重點加強對綠色通道的管理和人員的培養(yǎng)，確保各項急救工作分工明確、具體責(zé)任落實到位，切實提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能，制定合理的臨床護理路徑，引導(dǎo)護理人員進(jìn)行前瞻性工作，使其能夠熟練、精確地配合醫(yī)生完成搶救工作，確保急診護理工作程序化、高效化。同時，加強與急診科、檢驗科、影像科、ICU、胃腸外科、麻醉科、介入科等科室的交流和學(xué)習(xí)，增強人員的協(xié)作意識與搶救應(yīng)變能力[10]。

綜上所述，開通急診一體化綠色通道救治急性上消化道出血患者有積極意義，能顯著縮短患者的有效止血時間和住院時間，提高救治效率與效果，是降低患者再出血率、手術(shù)率和病死率的有效途徑，值得在臨床上推廣應(yīng)用。