文/南平市第一醫(yī)院 袁錦萍

目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位都在積極展開(kāi)病案首頁(yè)質(zhì)量控制改革工作，但是利用多學(xué)科協(xié)作模式展開(kāi)病案首頁(yè)質(zhì)量控制的管理模式，相關(guān)研究仍相對(duì)較少。多學(xué)科協(xié)作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）的核心理念是以病患為核心，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿技術(shù)，對(duì)特定的病癥進(jìn)行連續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的綜合治療，通過(guò)多學(xué)科的合作，制定出優(yōu)秀的治療方案，提升醫(yī)院診療水平，形成高質(zhì)量的學(xué)術(shù)研究成果。MDT在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，突破了過(guò)往學(xué)科之間的專(zhuān)業(yè)壁壘，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作完成病患者診療，可以有效提升學(xué)科診療能力以及學(xué)術(shù)水平。本文借鑒臨床MDT模式，建立起病案信息管理科，牽頭醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科共同參與的MDT模式在病案首頁(yè)質(zhì)量控制之中的應(yīng)用，收集MDT干預(yù)前后各1年時(shí)間的某三甲醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)變化，通過(guò)分析比較，對(duì)其應(yīng)用效果加以檢驗(yàn)，為MDT在住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制中的應(yīng)用展開(kāi)探究。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源。本研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于2020年1月1日至2021年12月31日收錄在某三甲醫(yī)院病案庫(kù)的73223份病案數(shù)據(jù)。對(duì)照組為2020年1月1日至2020年12月31日的34644份病案；干預(yù)組為2021年1月1日至2021年12月31日的38579份病案。在此次研究之中，對(duì)照組依據(jù)傳統(tǒng)管理模式展開(kāi)管理，干預(yù)組采用MDT模式實(shí)施管理。

（二）方法。本研究采用回顧性調(diào)查分析研究法。將住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息劃分為五大板塊，根據(jù)每部分信息的重要性劃分為四個(gè)等級(jí)，以A、B、C、D展開(kāi)評(píng)分，A代表錯(cuò)誤級(jí)別最為嚴(yán)重，依次遞減。質(zhì)量控制依據(jù)統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，設(shè)定120分為滿分。對(duì)照組數(shù)據(jù)僅分析病案首頁(yè)，并匯總整理各科室首頁(yè)填寫(xiě)存在的缺陷以及最終的評(píng)分結(jié)果；對(duì)干預(yù)組數(shù)據(jù)則采用多學(xué)科協(xié)作管理模式，通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)的影響因素分析、組建MDT團(tuán)隊(duì)、確定首頁(yè)部分項(xiàng)目取值的深度剖析，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)優(yōu)化、健全獎(jiǎng)懲機(jī)制、搭建溝通渠道等程序，將MDT團(tuán)隊(duì)參與到住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理之中。

（三）統(tǒng)計(jì)方法。本研究使用SPASS23.0軟件作為工具展開(kāi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，顯著性檢驗(yàn)水平為α=0.05。在滿足正態(tài)分布的量化數(shù)據(jù)中，采用平均-標(biāo)準(zhǔn)差；而定性數(shù)據(jù)則采用構(gòu)成比、頻數(shù)。兩組數(shù)據(jù)展開(kāi)比較，定量資料滿足正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，不滿足則采用非參數(shù)秩序和檢驗(yàn)；定性資料比較采用展開(kāi)檢驗(yàn)或使用Fisher精確概率法。

二、結(jié)果

（一）兩組首頁(yè)質(zhì)控評(píng)分情況。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，使用MDT模式的干預(yù)組平均得分明顯高于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組病案首頁(yè)平均數(shù)比較

（二）病案首頁(yè)A類(lèi)項(xiàng)目填寫(xiě)情況。經(jīng)MDT教學(xué)模式的實(shí)施應(yīng)用，兩組病案首頁(yè)之中的A類(lèi)項(xiàng)目，有五個(gè)指標(biāo)得到了顯著提升，P＜0.05，其差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是仍有三個(gè)指標(biāo)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異系數(shù)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組病案首頁(yè)A 類(lèi)項(xiàng)目填寫(xiě)正確情況 病例數(shù)（%）

（三）兩組專(zhuān)科首頁(yè)填寫(xiě)對(duì)比情況。在應(yīng)用MDT模式之后，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫(xiě)的平均分得到了顯著提升，如胸心血管科室提升了11.46分，也有部分科室未實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組專(zhuān)科首頁(yè)填寫(xiě)平均分對(duì)比情況（分）

三、討論

（一）首頁(yè)數(shù)據(jù)影響因素。從上述數(shù)據(jù)可直觀了解到，本研究之中的對(duì)照組在病案首頁(yè)上的平均分處于116.36±3.68，且A類(lèi)項(xiàng)目之中，手術(shù)操作的正確率僅為61.54%，此外，在其他方面，諸如主要診斷、主要手術(shù)操作上，整體數(shù)據(jù)質(zhì)量也不理想?；诖?，經(jīng)調(diào)查實(shí)踐，本研究總結(jié)出影響病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的主要因素有以下三點(diǎn)：1.在病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)，各部門(mén)之間僅僅考慮自身工作范疇，缺乏必要的科室聯(lián)動(dòng)，病案首頁(yè)填寫(xiě)工作并未受到統(tǒng)一管控。2.在住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)之中，部分項(xiàng)目沒(méi)有統(tǒng)一的取值標(biāo)準(zhǔn)。3.各科室的臨床醫(yī)師缺少有效的專(zhuān)科病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)，在填寫(xiě)時(shí)存在較大的隨意性與自主性。具體主要表現(xiàn)為：一是在住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)時(shí)，會(huì)涉及多部門(mén)的多個(gè)員工，但是在實(shí)際工作中，各部門(mén)之間往往很難確保信息填寫(xiě)的整體性，缺乏必要的溝通。如病案科編碼員負(fù)責(zé)病案首頁(yè)的編碼填寫(xiě)，但是若是臨床醫(yī)師在診斷上填寫(xiě)較為籠統(tǒng)或者不明確，雙方溝通缺失便會(huì)造成編碼缺乏準(zhǔn)確性，對(duì)于DRG付費(fèi)就會(huì)產(chǎn)生不利影響。二是在住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)時(shí)，會(huì)涉及諸多項(xiàng)目，這些項(xiàng)目的取值或者抓取點(diǎn)存在差異。如依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，確定病案首頁(yè)之中的入院時(shí)間為患者進(jìn)入病房時(shí)間，但是對(duì)這一界定，存在較大爭(zhēng)議。住院處認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是患者辦理手續(xù)時(shí)間，臨床醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是首次診治時(shí)間，而病房處的護(hù)士則將其界定為接診時(shí)間，各部門(mén)難以形成統(tǒng)一共識(shí)。三是在住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)時(shí)，臨床醫(yī)師缺少必要培訓(xùn)。醫(yī)院包含多個(gè)科室，不同科室的首頁(yè)填寫(xiě)具備自身的獨(dú)特性。在過(guò)往臨床醫(yī)師病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)中，大多采用統(tǒng)一培訓(xùn)的方式，效果并不明顯。如外科醫(yī)師在培訓(xùn)中，若是遇到與產(chǎn)科的相關(guān)知識(shí)時(shí)，會(huì)覺(jué)得與自身無(wú)關(guān)，并不會(huì)展開(kāi)深入了解，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量難以把控的問(wèn)題長(zhǎng)期存在。上述是造成住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量難以提升的主要因素，也是決定數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

（二）MDT管理模式的實(shí)施及效果。1.組建MDT團(tuán)隊(duì)。在現(xiàn)有的MDT應(yīng)用基礎(chǔ)上，根據(jù)住院病案管理要求，搭建起以病案信息管理科為主導(dǎo)，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室、醫(yī)?？坡?lián)合組成的MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)住院病歷首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理進(jìn)行全面指導(dǎo)。在團(tuán)隊(duì)組建完成后，成員對(duì)當(dāng)前影響首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的情況展開(kāi)分析，形成共識(shí)。主要包括：一是確定管理目標(biāo)，并逐步推進(jìn)；二是確定組織會(huì)議形式及內(nèi)容，解決具體問(wèn)題；三是確定不同部門(mén)的職能及分工。具體內(nèi)容為：病案科負(fù)責(zé)培訓(xùn)，并對(duì)醫(yī)院所有病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量展開(kāi)分級(jí)質(zhì)量控制，每月展開(kāi)分析并通報(bào)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總并提出解決方案，將結(jié)果反饋給具體科室，并借用三級(jí)編碼質(zhì)控體系，完成IDG的質(zhì)量把控；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室主要負(fù)責(zé)內(nèi)涵質(zhì)控的反饋及獎(jiǎng)懲制度的完善；醫(yī)療保險(xiǎn)科則主要負(fù)責(zé)相關(guān)信息的對(duì)外輸出，包括醫(yī)保知識(shí)的宣傳及對(duì)醫(yī)療拒付病例中存在的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤點(diǎn)加以反饋，并展開(kāi)分析。MDT小組的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題及錯(cuò)漏情況的有效分析，尋找到問(wèn)題產(chǎn)生的原因并探索處理方案，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化。此外，也形成了閉環(huán)式管理流程，有效提升住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.規(guī)范首頁(yè)部分項(xiàng)目取值。造成首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在紕漏的一個(gè)重要因素是部分項(xiàng)目取值不明確，因此需要在首頁(yè)必填項(xiàng)目中，各部門(mén)對(duì)項(xiàng)目取值或抓點(diǎn)達(dá)成一致，從而客觀地對(duì)病患住院數(shù)據(jù)進(jìn)行如實(shí)呈現(xiàn)。如此次研究中將出院時(shí)間定為抓取體溫單的出院時(shí)間；死亡時(shí)間抓取死亡卡片上的死亡時(shí)間。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)目取值界定，降低了數(shù)據(jù)填寫(xiě)問(wèn)題，從源頭上提升住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。3.MDT專(zhuān)科首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)形式。培訓(xùn)劃分為三個(gè)階段：一是前期工作，主要是完成PPT設(shè)計(jì)與編碼交流大綱，對(duì)存在的錯(cuò)項(xiàng)進(jìn)行整理以及專(zhuān)科編碼問(wèn)題的匯總、整理等。二是面對(duì)面交流，小組成員深入到每個(gè)專(zhuān)科科室展開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，該階段主要包含兩個(gè)方面的工作：一方面，由MDT小組依據(jù)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案首頁(yè)的相關(guān)填寫(xiě)展開(kāi)全面分析；另一方面，是由臨床醫(yī)師依據(jù)編碼交流大綱對(duì)本科室病種展開(kāi)解說(shuō)，提升編碼的準(zhǔn)確性并提升醫(yī)師填寫(xiě)的正確性。三是后期跟進(jìn)，對(duì)已經(jīng)實(shí)施培訓(xùn)但是效果欠佳的科室展開(kāi)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的二次幫扶，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)循環(huán)管理模式的持續(xù)改進(jìn)效果。4.優(yōu)化信息系統(tǒng)。過(guò)往的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)匯總是依托Excel表格工具展開(kāi)，耗時(shí)耗力且會(huì)出現(xiàn)誤差。MDT小組與信息科共同研發(fā)出專(zhuān)業(yè)的首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)，并將其納入醫(yī)院的信息系統(tǒng)之中，從而幫助專(zhuān)科編碼人員展開(kāi)首頁(yè)質(zhì)控；增加填寫(xiě)反饋功能，實(shí)現(xiàn)編碼人員與醫(yī)師之間的雙向互動(dòng)；增加首頁(yè)必填項(xiàng)目的完成性與邏輯性檢驗(yàn)，確保信息完整性，規(guī)避首頁(yè)各項(xiàng)目之間的邏輯性錯(cuò)誤。5.完善獎(jiǎng)懲制度。依據(jù)出院科室管床醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的病例平均分排名，展開(kāi)院內(nèi)評(píng)比活動(dòng)，依托于質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)，發(fā)揮優(yōu)秀病案的榜樣作用，提高院內(nèi)各科室的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低過(guò)往存在的問(wèn)題。通過(guò)制定完善的獎(jiǎng)懲制度，激勵(lì)臨床醫(yī)師正確、規(guī)范地進(jìn)行病歷及病案首頁(yè)的填寫(xiě)。6.暢通編碼員與臨床醫(yī)師溝通的渠道。暢通信息溝通渠道是確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本控制條件，利用企業(yè)微信群，完善編碼員與臨床醫(yī)師之間的溝通渠道。一方面，醫(yī)師在填寫(xiě)病案中出現(xiàn)問(wèn)題，可以反饋至群內(nèi)，MDT團(tuán)隊(duì)要在第一時(shí)間答疑解惑；另一方面，當(dāng)編碼員對(duì)疾病診斷或手術(shù)操作分類(lèi)不明確時(shí)，可及時(shí)反饋給醫(yī)師，提升編碼準(zhǔn)確率。兩方之間的信息暢通，將有效提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)改大背景下，增強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量把控已經(jīng)成為醫(yī)院日常管理中的關(guān)鍵所在。MDT模式在病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用，將充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，解決現(xiàn)存問(wèn)題，優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的全面提升。