李曉燁 田丹 王梓 許青 李曉宇 呂遷洲
摘 要 目的:形成一種以病例分析為主導(dǎo)的心血管臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式。方法:將臨床藥學(xué)培養(yǎng)采用基于講授式的教學(xué)法(lecture-based learning, LBL)與以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法(case-based Learning, CBL)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning, PBL)、以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)法(reference-induced self-education, RISE)三者結(jié)合,遵循“病例-提取問(wèn)題-解決問(wèn)題”的思路,開(kāi)展LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法,使得2個(gè)教學(xué)體系優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。結(jié)果:混合教學(xué)模式既能為學(xué)生構(gòu)建全面的知識(shí)框架,又能激發(fā)學(xué)生的邏輯思維與主觀能動(dòng)性,挑選經(jīng)典病例、指引學(xué)生分析臨床問(wèn)題,將專業(yè)知識(shí)更好地運(yùn)用到臨床實(shí)踐。結(jié)論:LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法,既培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的理論知識(shí),又可培養(yǎng)其臨床思維,更提高了學(xué)生解決問(wèn)題的能力,保證臨床藥學(xué)本科生所學(xué)專業(yè)知識(shí)與未來(lái)臨床藥學(xué)的實(shí)踐工作接軌。
關(guān)鍵詞 臨床藥學(xué) 培養(yǎng)模式 以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)法
中圖分類號(hào):G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號(hào):1006-1533(2023)11-0063-04
引用本文 李曉燁, 田丹, 王梓, 等. 以病例分析為主導(dǎo)的臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式探索[J]. 上海醫(yī)藥, 2023, 44(11): 63-66.
基金項(xiàng)目:上海市高水平地方高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)——復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)與監(jiān)管科學(xué)重點(diǎn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目(復(fù)旦大學(xué)教學(xué)研究與改革實(shí)踐項(xiàng)目)(HJW-R-2019-66-19);上海市臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)(臨床藥學(xué))項(xiàng)目(shslczdzk06504)
Exploration of clinical pharmacy professional training mode led by case analysis
LI Xiaoye, TIAN Dan, WANG Zi, XU Qing, LI Xiaoyu, LYU Qianzhou
(Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)
ABSTRACT Objective: To form a teaching method of cardiovascular clinical pharmacy dominated by case analysis. Methods: Cross-teaching methods of LBL-CBL/PBL/RISE were conducted by combining lecture-based learning (LBL) with case-based learning (CBL), problem-based learning (PBL) and reference-induced self-education (RISE) and following the idea of “case-extraction problem-solving”, so that the advantages of the two teaching systems can be complemented each other. Results: The hybrid teaching mode could create a comprehensive theoretical framework for pharmaceutical students, stimulate their logical thinking and exert their subjective initiative, and the instructors could select some classical cases and guide clinical problem analysis in class, which could contribute to the better application of their professional knowledge into clinical practice. Conclusion: LBL-CBL/PBL/RISE cross-teaching mode can create students theoretical knowledge, foster their clinical thinking and improve their ability to solve problems, ensuring the knowledge they learned in undergraduate class would be used in future pharmacy practice.
KEY WORDS clinical pharmacy; cultivation method; case-based learning; problem-based learning; reference-induced self-education
2010年,我國(guó)原衛(wèi)生部將臨床藥學(xué)納入臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)項(xiàng)目中[1],臨床藥師成為了現(xiàn)代臨床藥學(xué)專業(yè)快速發(fā)展背景下形成的醫(yī)院藥師角色類型之一,在醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型工作發(fā)展中起著重要的作用[2]。受限于各種原因,我國(guó)各基層醫(yī)院的??婆R床藥師配備數(shù)量不足,高等院校臨床藥學(xué)專業(yè)教育是我國(guó)培養(yǎng)臨床藥師后備人才的主要途徑。研究表明,隨著中國(guó)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)從以藥品為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行腫3],大多數(shù)臨床藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)學(xué)生也更愿意在醫(yī)院中開(kāi)展臨床藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)[4]。尤其在心血管等慢性病治療領(lǐng)域,藥師通過(guò)發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問(wèn)題、藥物重整、提高依從性等工作的開(kāi)展,能有效提高高血壓、高血脂、高血糖等慢性疾病治療的達(dá)標(biāo)率,改善臨床結(jié)局。因此,就臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)而言,我國(guó)高校不僅要關(guān)注學(xué)生臨床和藥學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),更應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力,使學(xué)生具備一定的臨床思維。
中國(guó)教育部自2006年首次批準(zhǔn)設(shè)置5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè),至今已有十幾年時(shí)間,課程設(shè)置方面雖相對(duì)較成熟,但仍需不斷探索以更好地發(fā)展臨床藥學(xué)。目前我國(guó)的臨床藥學(xué)的本科教育主要為課堂教學(xué),這導(dǎo)致學(xué)生在教學(xué)中獲得的專業(yè)知識(shí)無(wú)法在臨床實(shí)踐中得到實(shí)際的應(yīng)用[5]。文獻(xiàn)顯示,有學(xué)者引入了基于講授式的教學(xué)法(lecture-based learning, LBL),以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法(case-based learning, CBL)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning, PBL)、以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)法(reference-induced self-education, RISE)[6-8],在臨床藥學(xué)教育中,三者結(jié)合形成LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法為主導(dǎo)的臨床藥學(xué)教學(xué)模式。這種臨床藥學(xué)教學(xué)模式遵循“病例-提取問(wèn)題-解決問(wèn)題”的教學(xué)思路,要求臨床藥學(xué)專業(yè)授課內(nèi)容緊跟臨床用藥實(shí)踐工作的最新進(jìn)展,從而可保證臨床藥學(xué)本科生所學(xué)專業(yè)知識(shí)與未來(lái)臨床藥學(xué)的實(shí)踐工作接軌[6]。
本文重點(diǎn)綜述臨床藥學(xué)本科生在專業(yè)學(xué)習(xí)中面臨的問(wèn)題,并以心血管臨床藥學(xué)方向?yàn)槔?,探討建立以LBLCBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法為主導(dǎo)的心血管臨床藥學(xué)專業(yè)本科教學(xué)培養(yǎng)模式,及其主要的教學(xué)方法和實(shí)際應(yīng)用。
1 臨床藥學(xué)培養(yǎng)模式
臨床藥學(xué)專業(yè)的本科生培養(yǎng)模式應(yīng)從以傳統(tǒng)的課堂教授為中心轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心,著重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[9]。因此,其培養(yǎng)模式應(yīng)緊緊圍繞前期理論課學(xué)習(xí)與后期臨床實(shí)習(xí),包括臨床藥學(xué)本科前3年或4年的全科理論課程學(xué)習(xí)和本科第3年(4年制)或第4年(5年制)的臨床藥學(xué)亞專科實(shí)習(xí),學(xué)生依據(jù)其興趣選定實(shí)習(xí)的臨床藥學(xué)專業(yè),于暑假實(shí)習(xí),為期6周。具體的理論課程包括:藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物基因組學(xué)、藥事管理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物信息學(xué)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、循證藥學(xué)等。
對(duì)于選擇心血管臨床藥學(xué)方向的學(xué)生,將由一名心血管臨床藥學(xué)專業(yè)資深帶教臨床藥師與一名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師共同承擔(dān)其教學(xué)任務(wù)。在日常帶教過(guò)程中,臨床藥學(xué)學(xué)生積極參與床旁問(wèn)診和梳理藥學(xué)查房記錄,在實(shí)踐中提高專業(yè)水平,培養(yǎng)臨床藥物治療思維;在具體實(shí)踐過(guò)程中,則應(yīng)注重常見(jiàn)心血管疾病的治療方法,學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧。此外,學(xué)生還應(yīng)以專業(yè)小組討論模式進(jìn)行案例分析和專題討論,具體內(nèi)容包括藥歷匯報(bào)、病例分析、文獻(xiàn)匯報(bào)等。指導(dǎo)老師對(duì)此給予評(píng)價(jià)并對(duì)學(xué)生仍存在的疑惑與問(wèn)題進(jìn)行必要的指導(dǎo)與討論,同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)下一階段學(xué)習(xí)計(jì)劃提出合理的建議。
2 臨床藥學(xué)課程的教學(xué)方法
大多學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段不能清晰地認(rèn)識(shí)到臨床藥學(xué)專業(yè)的目標(biāo),更不清楚如何在實(shí)踐中指導(dǎo)患者的合理用藥。這可能因?yàn)閭鹘y(tǒng)授課的教學(xué)方式多以LBL為主,即以授課教師“填鴨式”的方式向?qū)W生灌輸內(nèi)容,雖可給予學(xué)生系統(tǒng)而全面的知識(shí)體系,但由于未能緊密結(jié)合臨床問(wèn)題展開(kāi),可能使得教學(xué)內(nèi)容的枯燥,導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法很好理解與掌握基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)[7]。以抗心律失常類藥物為例,在授課時(shí),大部分老師僅將藥物分類(如Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類等)授予學(xué)生,而未指出其在臨床上該如何應(yīng)用(如哪些僅可用于室性心律失常,哪些是廣譜抗心律失常藥物等)。因此,基于LBL的傳統(tǒng)臨床藥學(xué)教學(xué)方法已不符合當(dāng)今時(shí)代背景下的高水平臨床藥師培養(yǎng)模式,應(yīng)不斷開(kāi)創(chuàng)符合臨床實(shí)踐要求的新型臨床藥學(xué)專業(yè)的教學(xué)方法[8]。
通過(guò)CBL、PBL、RISE等三者結(jié)合的教學(xué)方式,遵循“病例-提取問(wèn)題-解決問(wèn)題”的教學(xué)思路,可使學(xué)生接觸到較多與病例直接相關(guān)的專業(yè)知識(shí),在較短的時(shí)間內(nèi)記憶,并獲取文獻(xiàn)檢索的技能。因此,采用LBLCBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法,將2個(gè)體系進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),既培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的理論知識(shí),又可培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法可應(yīng)用于臨床藥學(xué)的本科理論課教學(xué)階段和臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)階段。目前,復(fù)旦大學(xué)以臨床藥學(xué)資源為依托,引導(dǎo)學(xué)生掌握臨床藥物治療知識(shí)、提高實(shí)際工作能力、發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)相關(guān)的有價(jià)值的科學(xué)問(wèn)題,并對(duì)臨床實(shí)踐和科研課題選題的科學(xué)性、可行性進(jìn)行指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。導(dǎo)師帶教組的研究員、臨床醫(yī)師和藥師成為導(dǎo)師團(tuán)隊(duì),分工合作,從不同教學(xué)視角和專業(yè)方向給學(xué)生多層次指導(dǎo),能多維度地解決臨床實(shí)踐問(wèn)題。
3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法的實(shí)際教學(xué)應(yīng)用
3.1 全科理論課教學(xué)
在臨床藥學(xué)專業(yè)本科的理論課教學(xué)階段,教學(xué)方法應(yīng)側(cè)重于LBL,同時(shí)兼顧C(jī)BL/PBL/RISE。心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)較多,對(duì)于臨床藥學(xué)專業(yè)的本科生而言,重點(diǎn)不應(yīng)過(guò)多放在心電生理學(xué)、心電圖學(xué)上,而更多地應(yīng)放在藥物治療方面。但這并不意味著只學(xué)習(xí)相關(guān)用藥,學(xué)生對(duì)于疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸也應(yīng)有清晰的認(rèn)識(shí)。因此,教學(xué)病例的選擇要合適,難度要適中,病種常見(jiàn)且與臨床實(shí)際上遇到的情況相似。例如,在“急性心肌梗死”這一疾病的病例分析中,授課老師應(yīng)告訴學(xué)生目前首選的治療方式是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,而非急診溶栓治療。在藥物的選擇方面,傳統(tǒng)的“阿司匹林+氯吡格雷”雙聯(lián)抗血小板治療已改為首選“阿司匹林+替格瑞洛”。而很多臨床藥學(xué)專業(yè)的教科書中并未對(duì)此進(jìn)行更新,導(dǎo)致理論與實(shí)際的脫軌。除了圍繞著單一疾病展開(kāi)教學(xué)外,也應(yīng)多點(diǎn)發(fā)散,考慮各種合并癥相關(guān)的藥物治療對(duì)策。
此外,教師應(yīng)避免全部時(shí)間單方面地授課,而應(yīng)選取臨床的實(shí)際案例作為的教學(xué)案例,讓學(xué)生進(jìn)行討論、自主學(xué)習(xí),并發(fā)表自己的觀點(diǎn)。例如,在課堂教學(xué)中可采用以教學(xué)情景劇的討論方式,教師扮演慢性心力衰竭急性加重經(jīng)治療后要出院的患者進(jìn)行藥物咨詢,學(xué)生可通過(guò)問(wèn)診、相互討論、查閱文獻(xiàn)資料等方式共同解決模擬患者的問(wèn)題,制定合理的用藥方案,并注意患者過(guò)渡期護(hù)理的問(wèn)題[9]。教師由此逐一對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng),幫助學(xué)生鞏固臨床基礎(chǔ)知識(shí)同時(shí)形成正確的臨床思維。研究表明,LBL-CBL/PBL/RISE的交叉教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的臨床邏輯思維,更有助于提高其課堂參與度與本科考試成績(jī)[10]。
3.2 臨床藥學(xué)亞專科實(shí)習(xí)教學(xué)
在臨床藥學(xué)專業(yè)本科的實(shí)習(xí)教學(xué)階段,教學(xué)方法應(yīng)在兼顧LBL的同時(shí),側(cè)重于CBL/PBL/RISE,并且盡可能地在醫(yī)院病房的實(shí)踐環(huán)境中開(kāi)展教學(xué)工作[11-12]。為保證實(shí)習(xí)質(zhì)量,在條件允許的情況下,每名帶教臨床藥師和醫(yī)師直接負(fù)責(zé)1~3名學(xué)生的帶教任務(wù),學(xué)生應(yīng)全程跟隨帶教老師學(xué)習(xí)臨床藥師和醫(yī)師的實(shí)際工作,在實(shí)踐中汲取知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。例如,在臨床實(shí)踐中,當(dāng)學(xué)生在床旁遇到患者詢問(wèn)臨床藥師“雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)該服用多久,漏服藥后應(yīng)采取怎樣的措施”時(shí),便是一個(gè)向?qū)W生授予知識(shí)的契機(jī)。
在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中,帶教臨床藥師應(yīng)采用CBL病例教學(xué)作為主要教學(xué)模式,并結(jié)合藥物應(yīng)用指征、用藥方案調(diào)整、用藥教育和用藥監(jiān)護(hù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、溝通技巧培養(yǎng)等,提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。病例學(xué)習(xí)可先從最常見(jiàn)的、最基本的病種的藥物治療干預(yù)開(kāi)始教學(xué)講解,如心血管臨床藥學(xué)相關(guān)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、非瓣膜性心房顫動(dòng)、難治性高血壓等。此外,在實(shí)際情況中,心內(nèi)科病房中的患者還會(huì)合并多種非心內(nèi)科疾病,須通過(guò)會(huì)診的方式以確定最佳治療方案。當(dāng)今臨床多學(xué)科會(huì)診(multidisciplinary team, MDT)模式被廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域,腫瘤心臟病學(xué)是心內(nèi)科MDT的重點(diǎn),這也是臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)中的重要切點(diǎn)[13]。因此,CBL教學(xué)不應(yīng)局限于單一病種,應(yīng)從簡(jiǎn)單基礎(chǔ)的單病種病例逐步過(guò)渡至多病種相結(jié)合。臨床藥師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生一同參與MDT的病例討論,開(kāi)展MDT多病種相結(jié)合的疑難病例為導(dǎo)向的教學(xué),引導(dǎo)學(xué)生在參與前先進(jìn)行病例相關(guān)的文獻(xiàn)資料檢索。這種CBL/PBL/RISE的教學(xué)模式極大地鍛煉了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床實(shí)踐能力。此外,在跟隨醫(yī)生帶教老師查房中,實(shí)習(xí)學(xué)生還應(yīng)結(jié)合循證藥學(xué)與臨床實(shí)際,以辯證的思維看待醫(yī)生制定的給藥方案。對(duì)于某些缺乏循證指南指導(dǎo)的問(wèn)題,實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)查閱與之相關(guān)的病例報(bào)告及臨床研究文獻(xiàn),進(jìn)行薈萃分析得出結(jié)論,再反饋給臨床醫(yī)生,從而不斷提高學(xué)生對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索、閱讀以及總結(jié)分析問(wèn)題的能力[14]。
4 總結(jié)
臨床實(shí)踐工作中,心血管臨床藥學(xué)占總的臨床藥學(xué)中比例相對(duì)大,主要原因是在醫(yī)院心內(nèi)科患者在院占比大,用藥品種多,更加易發(fā)藥物相互作用。因此,心血管臨床藥師的工作重點(diǎn)是優(yōu)化心血管藥物治療方案、改善患者的用藥依從性。
臨床藥學(xué)本科生作為未來(lái)臨床藥師的儲(chǔ)備軍,不但要掌握理論知識(shí),還應(yīng)知道如何在臨床實(shí)踐上運(yùn)用所學(xué)知識(shí),高等院校應(yīng)更多地提供心血管臨床藥學(xué)方向的專業(yè)選修課程[15-16]。臨床藥學(xué)專業(yè)老師在理論課授課過(guò)程中,采用LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法,挑選經(jīng)典病例、指引學(xué)生分析問(wèn)題為方向,能為學(xué)生構(gòu)建全面的知識(shí)框架,充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,保證臨床藥學(xué)本科生所學(xué)專業(yè)知識(shí)與未來(lái)臨床藥學(xué)的實(shí)踐工作接軌。
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