鄭美瓊,程春燕,曹政芳,劉榮碧,蔡林霖

(河南省人民醫(yī)院 血液內科,河南 鄭州 450003)

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因安全性高、留置時間長、可避免患者反復穿刺等優(yōu)點,已廣泛應用于臨床且尤為適用于需長期治療的血液腫瘤患兒[1]。但因患兒依從性差,置管過程中因精神緊張、疼痛,出現(xiàn)哭鬧、掙扎、不配合等現(xiàn)象,且血液腫瘤患兒初診時大都血小板偏低,常伴有出血傾向或出血癥狀[2],導致穿刺成功率下降等問題。而常規(guī)的置管流程并不完全適用于血液腫瘤患兒,故為提高穿刺成功率、降低患兒痛苦并提高家屬滿意度采用改良PICC置管術,即以靜脈留置針穿刺預處理代替常規(guī)置管穿刺的改良技術流程。此外,研究顯示家屬參與可顯著提高患兒PICC置管成功率、減少置管后不適等[3]。而親情護理是在臨床護理中增加精神、文化和情感的服務,是優(yōu)質護理的延伸,在置管過程中應用親情護理,可緩解患兒緊張、焦慮,提高穿刺成功率[4-5]。故為提高患兒PICC置管配合率、穿刺成功率及其家屬滿意度,我團隊將超聲引導下靜脈留置針穿刺預處理的改良技術聯(lián)合親情護理應用于血液腫瘤患兒,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年5月至2022年5月在河南省人民醫(yī)院血液內科治療的血液腫瘤患兒80例,按隨機數(shù)字表法進行分組,干預組和對照組患兒各40例。(1)納入標準:①初診為白血病、淋巴瘤等血液腫瘤;②年齡為 3～12歲;③神志清楚,可進行無障礙溝通;④患兒家屬知情同意,簽署置管同意書。(2)排除標準:①對PICC材質過敏;②合并上腔靜脈綜合征。

1.2 干預方法

對照組采用改良PICC置管術,干預組采用改良PICC置管術聯(lián)合親情護理。3名操作人員均具有PICC置管資質;導管均選用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管;根據(jù)超聲測量靶靜脈直徑后分別選擇3Fr或4Fr,穿刺引導用外周靜脈留置針均選用美迪克24G直型留置針,穿刺部位依次按照靜脈治療指南推薦順序選擇[6]。

1.2.1對照組

置管前:(1)評估患兒生化結果、軀體及置管肢體預穿刺局部情況;(2)責任護士與患兒家屬口頭溝通講解置管重要性并簽署置管同意書;(3)在超聲引導下選擇合適血管完成留置針穿刺。置管中:(1)患兒單獨進入置管室,置管中置管者告知患兒配合注意事項;(2)消毒鋪巾完成后置管者直接取導絲經留置針芯送入10～15 cm后拔除留置針,再行局部麻醉并完成送管及固定。置管后:家屬陪同患兒進行X線檢查,確定導管尖端位置填寫PICC維護手冊,向家屬及患兒講解留置導管期間注意事項。

1.2.2干預組

置管前:(1)評估患兒生化結果、軀體及置管肢體預穿刺局部情況,并評估患兒情緒及配合度;(2)由置管者親自與患兒及家屬溝通講解置管重要性,通過健康教育視頻、宣傳冊等講解導管置入原理,必要時邀請置管成功病友給予鼓勵,以緩解患兒及家屬的緊張、恐懼;(3)在超聲引導下選擇合適血管完成留置針穿刺。置管中:(1)患兒選擇1名家屬共同進入置管室,置管者再次向其講解注意事項,提高配合度,增加患兒及家屬信心;(2)消毒鋪巾完成后置管者直接取導絲經留置針芯送入10～15 cm后拔除留置針,再行局部麻醉并完成送管及固定;(3)根據(jù)患兒喜好,在置管時可聽音樂、看視頻或帶最愛的玩具以緩解恐懼、疼痛等不適;(4)置管者適當與患兒交流,詢問患者感受,并與家屬共同鼓勵患兒;(5)置管成功后立即告知患兒,鼓勵家屬給予患兒贊許及肯定。置管后:(1)安撫患兒,置管護士及家屬共同獎勵患兒喜愛的玩具,情緒穩(wěn)定后由家屬陪同進行X線檢查,確定導管尖端位置后填寫PICC維護手冊,向患兒及家屬講解留置導管期間注意事項,并采用反問的方式檢查家屬知識掌握情況后,指導家屬檢查患兒自身掌握情況;(2)置管后24 h再次床旁隨訪,評估導管情況并督促家屬關注患兒置道護理情況。

1.3 結局指標

1.3.1穿刺成功率

首次穿刺成功及第2次穿刺成功為穿刺成功,若穿刺超過2次或改變其他靜脈通路則為穿刺失敗。

1.3.2配合度

采用Frankl依從量表[7](Frankl compliance scale,FCS)評估,量表得分從1分到4分,依次表示拒絕、不合作不情愿、同意冷淡、合作分享。分數(shù)越高表明患者配合度越高,重測信度為0.815。干預前后進行評估。

1.3.3恐懼心理

參照視覺模擬量表[8](visual analogue scale,VAS)評估恐懼心理水平,自評量表評分為0～10分,0分表示不恐懼,10分表示非?？謶?。分數(shù)越高患者恐懼心理越嚴重。

1.3.4家屬滿意度

采用自制滿意度調查問卷進行評估,將家屬滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級?？倽M意度為非常滿意例數(shù)和滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)。該問卷的重測效度為0.882,Cronbach’sα系數(shù)為0.804。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料

干預組患兒年齡為(8.12±1.39)歲,對照組患兒年齡為(7.36±1.35)歲,兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒其他一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

2.2 兩組患兒穿刺成功率

干預組穿刺成功情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.271,P<0.05),見表2。

表2 兩組穿刺成功率比較[n(%)]

2.3 兩組患兒配合度比較

兩組患兒干預前FCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組干預后得分均有提高,干預組評分更高,差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒配合度比較分)

2.4 兩組患兒恐懼心理得分比較

干預組患兒穿刺時VAS評分為(2.64±1.03)分,對照組穿刺時評分為(4.19±1.26)分,干預組與對照相比評分更低,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.832,P<0.001)。

2.5 兩組患兒家屬滿意度比較

干預組家屬滿意度情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.718,P=0.016),見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 改良PICC置管術聯(lián)合親情護理應用在血液腫瘤患兒中的意義

血液腫瘤患兒確診初期,家屬焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒突出,甚至處于高度易激惹狀態(tài),加之患兒治療初期醫(yī)療決策較多,極易導致護患矛盾[9]。傳統(tǒng)的PICC置管環(huán)境、流程要求嚴格且耗時長,同時患兒往往出現(xiàn)情緒緊張、不配合等情況,導致患兒及家屬滿意度不佳,不利于優(yōu)質護理服務的推進。故提高患兒穿刺成功率、配合度、家屬滿意度及降低其恐懼心理是護理人員需要積極探討并亟需解決的臨床問題。目前,國內外均有研究[10-11]指出,全麻下為患兒置管可取得良好效果,但過程復雜、麻醉風險高、花費費用高等不易推廣。亦有研究在患兒置管術前應用復方利多卡因乳膏涂布,配合選用地西泮或咪達唑侖注射液或100 g·L-1水合氯醛溶液等鎮(zhèn)靜藥物,此方法可確?；純涸谛g中安靜配合操作,但因鎮(zhèn)靜藥起效快,有效時間維持短,且有可能引起呼吸抑制導致出現(xiàn)咳嗽無力、痰液窒息等風險,導致安全性欠佳[12]。而超聲引導下靜脈留置針穿刺相較于傳統(tǒng)穿刺流程,聚焦置管前的健康教育、優(yōu)化改良穿刺流程和護患信任的建立,不加用任何麻醉藥物,對保證置管操作安全順利進行提供保障。此外,在優(yōu)化改良穿刺流程的同時聯(lián)合親情護理,亦關注患兒及其家屬情緒、需求,更具針對性、安全性且穿刺成功率顯著提高,更好為患兒提供全程護理服務,可在臨床推廣。

3.2 改良PICC置管術聯(lián)合親情護理可提高患兒穿刺成功率

患兒配合度差是導致穿刺失敗的主要原因之一[13]。超聲引導下靜脈留置針穿刺聯(lián)合親情護理應用于PICC置入患兒時,置管前邀請年齡相仿且已完成置管的患兒給予鼓勵,通過同伴支持降低患兒恐懼程度。置管者親自與患兒及家屬溝通,通過視頻等易于理解的形式緩解患兒及家屬焦慮,同時建立與患兒的信任。置管前準備好穿刺導管等用品,講解流程后帶患兒及家屬了解置管過程,將患兒因不確定性引發(fā)的恐懼程度降至最低。此外,超聲引導下先為患兒留置外周靜脈留置針,通過留置針代替穿刺鋼針,在避免因患兒哭鬧時肢體扭動導致鋼針尖端移位至靶血管外的同時,可幫助患兒提前進行心理建設從而降低恐懼水平。置管過程中,同意1名家屬共同進入置管室,在置管過程中與患兒積極溝通并配合家屬鼓勵患兒,極大增加患兒安全感,從而降低了患兒因哭鬧、緊張肢體扭動而導致的穿刺失敗,也減少了因緊張誘發(fā)血管痙攣導致的穿刺時間延長和穿刺失敗。從患兒需求出發(fā),根據(jù)患兒個體化需求,患兒可與家屬手拉手,也可聽音樂、看視頻等,消除患兒的焦慮與恐懼心理。此外,術中置管者的交流與鼓勵同樣可提高患兒配合度,在提高穿刺成功率時同時也保證了患兒的安全。

3.3 改良PICC置管術聯(lián)合親情護理可提高患兒配合度并降低恐懼心理

2014年國家衛(wèi)計委以行業(yè)標準的形式發(fā)布了《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[6],其中明確規(guī)范了的PICC 穿刺步驟。多年來醫(yī)院嚴格遵循工作流程規(guī)范開展置管工作,但工作中發(fā)現(xiàn)將此流程應用于患兒時存在諸多問題,如患兒出現(xiàn)分離性焦慮、高度緊張等問題凸顯[14],導致配合度差。此外,置管前準備工作時間的延長加劇了患兒的恐懼,而超聲引導下先行靜脈留置針穿刺可大大縮短患兒等待時間,且作為PICC導管置入前的預準備在提高患兒配合度的同時可降低患兒恐懼心理。同時聯(lián)合親情護理,使患兒家屬在穿刺過程中陪伴患兒,并滿足患兒需求,可降低其焦慮、恐懼等不良情緒。此外,家屬參與置管過程,給予患兒適當鼓勵,同樣提高了患兒的配合度。

3.4 改良PICC置管術聯(lián)合親情護理有助于提高患兒家屬滿意度

研究表明患兒穿刺失敗是導致患兒家屬對護理滿意度下降的重要因素,也是導致護患關系緊張的因素之一[15]。常規(guī)流程置管時,患兒處在陌生環(huán)境中且與家長分離,導致患兒內心焦慮,穿刺時的疼痛加劇了患兒的哭鬧,從而影響了PICC穿刺成功率。本研究中,干預組患兒家長滿意度高于對照組,這與穿刺前、置管過程中及置管后讓家屬全程參與有關,最大程度上為家屬提供知情權、參與度。家屬參與到患兒穿刺過程中既安慰了患兒,同時也避免患兒家屬因不了解穿刺流程及長時間等待而產生焦慮、不滿。

4 結論

本研究表明,超聲引導下靜脈留置針穿刺預處理的改良技術聯(lián)合親情護理可減輕患兒的焦慮、恐懼,優(yōu)化改良穿刺流程,并從患兒的個體化需求出發(fā),極大地增加了患兒的安全感、舒適感,從而患兒的穿刺成功率和配合度得到顯著提升。置管全過程提高了患兒家屬的參與度,患兒家屬對于護士工作的滿意度明顯提高,表明親情護理應用于患兒PICC置入可在臨床中進行推廣。