段海燕,龐靜,郭迎春

(河南省胸科醫(yī)院 a.心血管外科;b.護(hù)理部,河南 鄭州 410005)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是一種發(fā)病兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速的重癥心血管病,病死率高。累及到升主動(dòng)脈的AD被定義為Stanford A型主動(dòng)脈夾層(Stanford type A aortic dissection,AAD)。據(jù)報(bào)道,未經(jīng)手術(shù)治療的AAD患者在發(fā)病后2 d內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%～2%,30 d內(nèi)死亡率高至90%[1]。外科手術(shù)是目前最好的治療手段,急診外科術(shù)后的病死率可降低到15%～20%[2]。但相關(guān)研究顯示,AAD術(shù)后患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與術(shù)前相比、與同齡人相比,患者的生活質(zhì)量降低[3]。心臟康復(fù)可以降低心血管病患者的致殘率、再入院率,提高患者的生活質(zhì)量[4]。但許多日常的心臟康復(fù)還是以口傳和文字材料為主導(dǎo),患者處于“灌輸式”健康教育的狀態(tài),在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者離開醫(yī)院后,血壓控制、運(yùn)動(dòng)及生活行為方式都不太理想[5]?；?dòng)達(dá)標(biāo)由King[6]于1981年被提出,其包括人際間系統(tǒng)、個(gè)人系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)這3個(gè)基本的觀念系統(tǒng)。以患者為核心,持續(xù)于患者在醫(yī)療護(hù)理的整個(gè)進(jìn)程中,重視患者積極參與自我管理,重視醫(yī)護(hù)人員與患者之間的交流,從而達(dá)到康復(fù)的目的。臨床研究顯示[7-8],該理論在提升患者自我管理能力方面取得顯著成果。本研究將互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于AAD術(shù)后患者的心臟康復(fù)方面,以期提高患者的血壓管理達(dá)標(biāo)率、自我管理能力及生活質(zhì)量,促進(jìn)AAD術(shù)后患者心臟康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2021年1月至2022年8月在河南省胸科醫(yī)院住院的AAD患者作為研究對(duì)象。按照收治病區(qū)分組,將A病區(qū)收治的患者歸為對(duì)照組,將B病區(qū)收治的患者歸為觀察組。本研究根據(jù)馬躍文等[9]關(guān)于CABG術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)治療的臨床研究估算樣本量,樣本量計(jì)算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,設(shè)定雙側(cè)取α=0.05、β=0.2,查表得tα/2=1.96,tβ/2=1.282,S=85.8,計(jì)算得出N1=N2=44,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9],以20%的患者的失訪率作為標(biāo)準(zhǔn),選取106例患者作為樣本,其中53例患者在對(duì)照組,53例患者在觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為A型主動(dòng)脈夾層并進(jìn)行手術(shù);(2)自愿參加本研究;(3)術(shù)前四肢功能健全,肌力正常;(4)意識(shí)清楚、具備獨(dú)立的問卷理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后突發(fā)惡性心律失?；蚱鞴偎ソ邔?dǎo)致死亡;(2)伴有冠心病、瓣膜病、室壁瘤等疾病;(3)由于各種原因?qū)е聰?shù)據(jù)不全,研究無法進(jìn)行;(4)術(shù)后死亡。本研究經(jīng)患者知情同意,并獲得河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組管理方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)健康教育和心臟康復(fù)指導(dǎo)。(1)收集心血管疾病患者的臨床數(shù)據(jù),制定心血管疾病的治療方案。(2)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理等;(3)心臟康復(fù)護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行1次群體健康教育,每次20 min,主要內(nèi)容是AAD的危險(xiǎn)因素、血壓管理、治療方法、遵醫(yī)囑治療的重要性、心理調(diào)適、運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)等。

1.2.2觀察組管理方法

1.2.2.1成立小組

小組成員包括心外科醫(yī)生1名,心臟?？谱o(hù)士1名,工作經(jīng)驗(yàn)5 a以上護(hù)士3名,康復(fù)治療師1名,心理咨詢師1名,營養(yǎng)師1名。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員接受心臟康復(fù)核心知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn),還要針對(duì)不良事件進(jìn)行演習(xí)。

1.2.2.2理論支持

(1)文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞:A型主動(dòng)脈夾層、心臟康復(fù)、健康教育、互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論等。英文檢索詞:cardiac rehabilitation、Stanford type A aortic dissection、King’s theory、health education等。(2)德爾菲專家函詢。所函詢專家的專業(yè)均是心血管外科。最終,選擇了15名知名學(xué)者進(jìn)行了問卷調(diào)查。通過調(diào)查問卷的回復(fù)情況來反映專家的工作熱情;通過權(quán)威性因子(Cr)來表達(dá)該專業(yè)的權(quán)威性。(3)專家咨詢2次后,回復(fù)率分別為87%和100%(專家積極度較好);兩輪專家的平均權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.85(均>0.7,說明選取專家的權(quán)威程度較高[10])。(4)互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論[6]、主動(dòng)脈夾層[11-12]、心臟康復(fù)[13]參考相應(yīng)的專家共識(shí),結(jié)合AAD患者的群體特征,以“互動(dòng)達(dá)標(biāo)”為基礎(chǔ),進(jìn)行分組討論,規(guī)劃一套以“互動(dòng)達(dá)標(biāo)”為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)方案。

1.2.2.3方案的制定與實(shí)施

(1)對(duì)心臟康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師以及其他參與人員,開展達(dá)標(biāo)理論有關(guān)的知識(shí)培訓(xùn),讓護(hù)士了解并掌握達(dá)標(biāo)理論的概念、內(nèi)涵、內(nèi)容及干預(yù)方法。

(2)對(duì)AAD術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估。AAD術(shù)后,首次心臟康復(fù)治療前,心臟康復(fù)護(hù)士嚴(yán)格遵照達(dá)標(biāo)理論,對(duì)AAD術(shù)后患者3個(gè)相互作用的系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估。①個(gè)人系統(tǒng):患者的年齡、性別、疼痛感知度、心臟康復(fù)的知曉狀況、是否出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐動(dòng)癥、情緒管理、血壓管理等。②人際間系統(tǒng):AAD手術(shù)后的人際關(guān)系。家屬對(duì)患者的支持度、自身的認(rèn)知及溝通能力。③社會(huì)系統(tǒng):其中工作性質(zhì)、家庭環(huán)境、社會(huì)支持程度是影響AAD手術(shù)效果的重要因素。讓患者說出自己現(xiàn)在所面臨的問題和對(duì)自己造成的影響,讓護(hù)士和患者都能清晰地了解患者的身體狀況,為執(zhí)行下一階段的康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。

(3)為患者制定心臟功能的目標(biāo),一般將心臟康復(fù)分為3個(gè)階段。Ⅰ階段(圍手術(shù)期)逐漸使患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力;Ⅱ階段心臟康復(fù)主要包括在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉;Ⅲ階段心臟康復(fù)的核心是要讓患者在日常生活中保持良好的生活習(xí)慣,并堅(jiān)持鍛煉身體。

Ⅰ階段心臟康復(fù)(圍手術(shù)期康復(fù))。①預(yù)康復(fù):由于到醫(yī)院的患者均是AAD,通過急診入院,患者術(shù)前的預(yù)康復(fù)措施實(shí)施內(nèi)容較其他手術(shù)的擇期時(shí)間更短,所以在急診接診時(shí)即開始對(duì)患者實(shí)施預(yù)康復(fù),穩(wěn)定患者的情緒,監(jiān)測(cè)生命體征,做好院前血壓管理工作等。②心外重癥監(jiān)護(hù)病房康復(fù):心外重癥監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)的目的在于促使患者盡快下病床。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行的早期訓(xùn)練主要有體位的變化、肢體的活動(dòng)。a.時(shí)間節(jié)點(diǎn):起始點(diǎn)為患者過去8 h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛,肌鈣蛋白水平未出現(xiàn)進(jìn)一步升高,無心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),以及明顯的心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變,靜息時(shí)心率每分鐘50～100次,靜息時(shí)血壓90～120/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度大于95%。b.護(hù)理工作目標(biāo):通過早期運(yùn)動(dòng)、物理干預(yù)、血壓管理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持等措施,縮短患者住院時(shí)間,降低長期臥床帶來的危害。③普通病房康復(fù)。普通病房康復(fù)是心外重癥監(jiān)護(hù)病房的延續(xù),鼓勵(lì)家屬參與到患者的康復(fù)中。鍛煉的內(nèi)容根據(jù)患者的自身情況,逐漸增加難度。注意患者生命體征的變化,囑咐患者在心臟康復(fù)區(qū)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí),需要患者的家屬陪同、且需心臟康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士協(xié)同。心臟康復(fù)區(qū)應(yīng)配備搶救車、藥箱等。心臟康復(fù)護(hù)士針對(duì)患者現(xiàn)存問題,邀請(qǐng)心臟康復(fù)治療師、主管護(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師及護(hù)理科研小組人員、患者共同探討,結(jié)合患者目前身體狀況共同制訂切實(shí)可行的 “心臟康復(fù)目標(biāo)單”,包括以下內(nèi)容。a.運(yùn)動(dòng)處方:根據(jù)FITT[頻率(F)、強(qiáng)度(I)、時(shí)間(T)和種類(T)]訓(xùn)練原則制定運(yùn)動(dòng)處方。每日1次;午間護(hù)理結(jié)束后,每次30～60 min,能夠耐受的患者建議在1 d內(nèi)做相對(duì)多些的鍛煉,或每日可通過1次或多次短時(shí)間運(yùn)動(dòng)積累完成目標(biāo)。從術(shù)后當(dāng)日低強(qiáng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再到下地時(shí)練習(xí)立式八段錦等。b.用藥處方:囑咐患者按時(shí)按量用藥,告知遵醫(yī)囑用藥依從性的重要性。血壓控制(<120/80 mmHg)和心率控制(<60次·min-1)是AD出院患者保守治療及隨訪的關(guān)鍵[14]。c.營養(yǎng)支持:做好飲食宣教工作,要讓患者在日常生活中攝入一些容易消化的食物,確保營養(yǎng)平衡。營養(yǎng)處方可參照平衡膳食寶塔(2022),控制每天的食鹽攝入量、飲水量、飲酒量等。d.心理處方(含睡眠管理):由心理咨詢師訪談,針對(duì)患者最關(guān)心的問題給予指導(dǎo),必要時(shí)合理使用助眠藥物。e.戒煙處方:每日觀察吸煙情況,做到早晨不吸煙,空腹不吸煙,不頻繁吸煙,逐步戒斷。設(shè)定目標(biāo)時(shí)護(hù)士注意方案的安全性、科學(xué)性,健康宣教的同時(shí)強(qiáng)化康復(fù)知識(shí),增強(qiáng)患者心臟康復(fù)信念。注意有以下情況者在運(yùn)動(dòng)治療中應(yīng)該配備心電監(jiān)護(hù):左心室功能嚴(yán)重低下(左室射血分?jǐn)?shù)<30%);安靜時(shí)有不穩(wěn)定的室性心律失常;活動(dòng)期表現(xiàn)為室性心律不齊或加重;在活動(dòng)時(shí)有明顯的血壓降低;曾發(fā)生休克;合并心力衰竭、室性心律失常或心肌梗死;冠脈損害較重,以及因運(yùn)動(dòng)所致的心肌缺血(ST段下降大于0.2 mV);由于種種理由不能檢測(cè)自己的心率。

Ⅱ階段心臟康復(fù)(門診康復(fù))。在患者每月來醫(yī)院復(fù)查心臟彩超時(shí),有康復(fù)治療師和主管護(hù)師主導(dǎo)的心臟康復(fù),收集相關(guān)的資料。有條件的患者可以去就近的社區(qū)醫(yī)院或者小區(qū)的康復(fù)中心鍛煉;沒有條件的患者可以自行在家鍛煉。本研究使用微信中ABC小程序,只需要將患者的示指放在指定位置,其功能需要采集患者的指尖PPG數(shù)據(jù)(血液顏色變化)用于評(píng)估身體狀態(tài),可以測(cè)出心率、呼吸、體溫、血壓等。所以患者需要有智能手機(jī)或者其家屬幫忙測(cè)試。另外,家里需要備一臺(tái)血壓計(jì),以方便患者測(cè)血壓。Ⅱ階段心臟康復(fù)是Ⅰ階段心臟康復(fù)的延伸,注意鍛煉時(shí)的注意事項(xiàng),遵醫(yī)囑鍛煉。如鍛煉中出現(xiàn)不適,立即停止,且及時(shí)與課題組的康復(fù)治療師聯(lián)系。

Ⅲ階段心臟康復(fù)。在家庭鍛煉處方中應(yīng)遵循漸進(jìn)性原則,可以參照美國心臟康復(fù)學(xué)會(huì)建議的一種方法:每周對(duì)鍛煉處方進(jìn)行1次調(diào)節(jié),每次僅對(duì)鍛煉處方中的1個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)節(jié)。(例如:次數(shù)、時(shí)間),每次有氧鍛煉時(shí)間為1～5 min;每次提高5～10個(gè)百分點(diǎn)的訓(xùn)練強(qiáng)度。首先把有氧鍛煉的時(shí)長延長到預(yù)定的目標(biāo),再加大鍛煉的力度或次數(shù)。

(4)護(hù)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)。以護(hù)患雙方共同制定的“心臟康復(fù)目標(biāo)單”為依據(jù),展開心臟康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)患者展開逐步的互動(dòng)達(dá)標(biāo)干預(yù),重點(diǎn)說明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)、用藥、營養(yǎng)、心理及戒煙五大處方的重要性以及需要注意的問題,推動(dòng)康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)康復(fù):穩(wěn)定患者的情緒、監(jiān)測(cè)生命體征,做好院前血壓管理等。術(shù)后監(jiān)護(hù)室康復(fù):務(wù)必注意患者的血壓波動(dòng)情況,穩(wěn)定血壓是關(guān)鍵。術(shù)后普通病房康復(fù)具體如下:①患者每次進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí),心臟康復(fù)護(hù)士與患者共同制訂并填寫心臟康復(fù)護(hù)理目標(biāo)單,護(hù)患雙方每人1份;②患者按照心臟康復(fù)護(hù)理目標(biāo)單表格的內(nèi)容和健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行住院期間和居家期間心臟康復(fù)訓(xùn)練。心臟康復(fù)護(hù)士通過醫(yī)院隨訪系統(tǒng)、微信群、微信中ABC小程序了解患者進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的困難、進(jìn)度及效果,并對(duì)其進(jìn)行積極的指導(dǎo),并與患者一起探討其治療方法。2018年歐洲高血壓控制準(zhǔn)則[15]中提到,患者在家中每日的血壓監(jiān)控,推薦采取早晨或傍晚在一個(gè)安靜的室內(nèi)休息5 min測(cè)量,并且間隔1～2 min再測(cè)量1次,取平均值?；颊咧恍枰谖⑿湃豪锇l(fā)文字或發(fā)語音即可,科研組有專人進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和指導(dǎo)。③在患者出院后的第1、2、3個(gè)月,在醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,如果患者在規(guī)定的鍛煉時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持15 min后感覺不舒服,要求患者立即與護(hù)理人員反映,并推薦患者降至10 min;如果患者覺得舒服,可以在下一次的鍛煉中延長5 min。建立心臟康復(fù)微信群,每周三、五心臟康復(fù)?？谱o(hù)士推送心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)。

(5)心臟康復(fù)訓(xùn)練過程中,心臟康復(fù)護(hù)士與AAD患者根據(jù)“心臟康復(fù)目標(biāo)單”及時(shí)核對(duì)目標(biāo)完成情況。對(duì)于達(dá)到目標(biāo)的患者給予鼓勵(lì),幫助未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的患者分析原因,分析未達(dá)到目標(biāo)的原因并修改護(hù)理計(jì)劃,啟動(dòng)新一輪的護(hù)患互動(dòng)模式進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練[16]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般情況調(diào)查表

使用自編的基本情況問卷,包括患者性別、年齡和民族(均為漢族)、受教育程度等。

1.3.2患者自我管理能力評(píng)估

參考王銳[17]采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分為 “沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”5個(gè)評(píng)級(jí),每個(gè)等級(jí)賦分分別為“1、2、3、4、5分”。該量表的Cronbach’α系數(shù)是0.919,說明此表具有很好的信度。量表包含:認(rèn)知能力、心理狀況、行為生活方式、社會(huì)環(huán)境和治療依從性5個(gè)維度,每個(gè)維度里面設(shè)有對(duì)應(yīng)的測(cè)評(píng)條目,患者自我管理能力總得分按照,5個(gè)維度指標(biāo)的平均值。

1.3.3兩組患者血壓管理達(dá)標(biāo)率

分別在術(shù)后1、2、3個(gè)月測(cè)患者血壓管理達(dá)標(biāo)率。血壓控制(<120/80 mmHg),每天同一時(shí)間點(diǎn)測(cè)血壓[14]。若在正常范圍內(nèi)即為達(dá)標(biāo),否則不達(dá)標(biāo),記錄達(dá)標(biāo)數(shù)和不達(dá)標(biāo)數(shù)。血壓管理達(dá)標(biāo)率計(jì)算方法:收集患者術(shù)后3個(gè)月,每天記錄1次血壓,根據(jù)患者出院時(shí)的血壓由課題組醫(yī)生評(píng)判患者的血壓是否達(dá)標(biāo)[18]。

1.3.4心功能評(píng)估測(cè)評(píng)

心功能評(píng)估,通過心臟彩超獲取患者心功能資料。心臟彩超獲取左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室舒張末期容積(left ventricle end diastolic volume,LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)的數(shù)值。

1.3.5生活質(zhì)量評(píng)定問卷

中國心血管疾病患者的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查表(china questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[19]是我國首個(gè)心血管疾病的普遍性量表,有6個(gè)維度,分別是病情、體力、一般生活功能、醫(yī)療情況、工作狀況、社會(huì)心理功能,一共包含24個(gè)條目:體力(2項(xiàng),評(píng)分0～70分)、病情(6項(xiàng),評(píng)分0～26分)、醫(yī)療情況(2項(xiàng),評(píng)分0～6分)、一般生活功能(5項(xiàng),評(píng)分0～17分)、社會(huì)心理(7項(xiàng),評(píng)分0～26分)、工作狀況(2項(xiàng),評(píng)分0～9分),共24項(xiàng)。按照選項(xiàng)的差異,對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。問卷得分范圍0～154分。0分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn),154分意味著所羅列的所有限制都未出現(xiàn),但是這兩個(gè)極端的得分值并不意味著完全健康或死亡。分?jǐn)?shù)的數(shù)值越高,說明患者的生命質(zhì)量越好,該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制

干預(yù)小組成員于治療前對(duì)患者進(jìn)行一般資料評(píng)估。AAD手術(shù)結(jié)束后,在病房內(nèi)采集患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),干預(yù)1、3個(gè)月后,在指定的部門評(píng)估患者的血壓管理、自我管理和生活質(zhì)量等。進(jìn)行調(diào)查之前要向患者進(jìn)行說明,使患者明白這項(xiàng)研究的目標(biāo)和意義,并獲得知情同意。在完成了問卷之后,將所有的檢測(cè)結(jié)果都進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)回收,并將遺漏之處進(jìn)行彌補(bǔ)。雙人錄入,確保問卷的正確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對(duì)比

兩組患者的性別、年齡、受教育程度等一般資料的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

2.2 患者自我管理能力評(píng)估

患者自我管理能力得分比較,兩組認(rèn)知能力、心理狀況、行為生活方式、治療依從性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),社會(huì)環(huán)境差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月自我管理能力評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月心功能評(píng)分比較

兩組患者LVEDD、LVEDV比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者LVEF比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月心功能評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者血壓管理達(dá)標(biāo)率

出院后1、3個(gè)月兩組患者血壓管理達(dá)標(biāo)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院后2個(gè)月兩組患者血壓管理達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院1、2、3個(gè)月血壓管理達(dá)標(biāo)率比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分(CQQC評(píng)分)比較

兩組患者出院后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者出院后3、6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分與出院后1個(gè)月比較均增加,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者出院1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心臟康復(fù)方案有助于提高AAD術(shù)后患者的自我管理能力

本研究的結(jié)果顯示,兩組患者的自我管理能力各維度中,認(rèn)知能力、心理狀況、行為生活方式、治療依從性4個(gè)維度方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;社會(huì)環(huán)境維度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明有目的有計(jì)劃地開展心臟康復(fù)活動(dòng),對(duì)改善患者的認(rèn)知有幫助,但患者對(duì)社會(huì)環(huán)境方面改善不明顯,建議在今后的心臟康復(fù)過程中,多鼓勵(lì)患者出院后積極參加合適的團(tuán)體活動(dòng);對(duì)于能夠勝任工作的人來說,積極參加工作,多與他人溝通、交流。在微信群里,鼓勵(lì)患者們互相交流自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn),也可以提高患者的自信,進(jìn)而提高患者的自我控制水平,這和張靜雅等[20]的研究結(jié)果類似。

3.2 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心臟康復(fù)方案有助于改善AAD術(shù)后患者心功能

本研究顯示,兩組患者術(shù)后6個(gè)月心功能均改善,但觀察組患者的心功能改善優(yōu)于對(duì)照組。手術(shù)是AAD患者的必選之路,緊急手術(shù)可將病死率降至15%～20%[2]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)心功能十分重要。在以互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)的過程中,有醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、心理咨詢師等多方保駕護(hù)航,每一環(huán)節(jié)的治療清單、每次醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)都對(duì)患者康復(fù)有積極影響。有研究表明,AAD患者有焦慮、恐懼心理,手術(shù)后患者經(jīng)常因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)的畏懼而導(dǎo)致缺少體育活動(dòng),不進(jìn)行體育活動(dòng)的比例從最初的17%增加到24%,76%的患者覺得自己不能像之前那樣進(jìn)行鍛煉活動(dòng)了[21]。研究中心理咨詢師為患者提供個(gè)性化心理支持,打破原有的認(rèn)知,為患者的心臟康復(fù)起到積極作用,與鄭棟蓮等[22]的研究相似。

3.3 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心臟康復(fù)方案有助于改善患者的血壓管理

患者的血壓管理對(duì)AAD術(shù)后很重要。在用藥上,應(yīng)結(jié)合患者的病情,由護(hù)士和醫(yī)生共同制定血壓管理計(jì)劃。對(duì)于有高血壓的患者,應(yīng)采用聯(lián)合用藥,以β受體阻斷劑為主。如果同時(shí)存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、房室傳導(dǎo)阻滯等情況,應(yīng)禁用。在運(yùn)動(dòng)方面,患者遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng),手術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)和功能訓(xùn)練作為一項(xiàng)可有效控制高血壓的非藥物療法,已經(jīng)被用于心血管疾病的康復(fù)。在該研究中,兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月結(jié)果對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后2個(gè)月數(shù)據(jù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能是由于患者居家康復(fù)期間,沒有人專門督促日常的康復(fù)鍛煉,患者或許出現(xiàn)惰性心理,連續(xù)一段時(shí)間血壓管理不良時(shí),患者將出現(xiàn)警惕心理,所以術(shù)后第3個(gè)月數(shù)據(jù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心臟康復(fù)方案有助于提高AAD術(shù)后患者生活質(zhì)量

隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變,人們不僅關(guān)注AAD患者的手術(shù)治療效果,而且重視患者術(shù)后生活質(zhì)量。AAD患者發(fā)病急、進(jìn)展快,若延誤救治,給患者帶來極大的危險(xiǎn)。若患者得到有效的救治,進(jìn)行規(guī)范的治療和術(shù)后康復(fù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有積極的影響。本研究兩組患者在手術(shù)后1個(gè)多月的生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與患者經(jīng)歷了心外科四級(jí)手術(shù),術(shù)后患者切口疼痛、心理狀態(tài)、術(shù)前延誤救治、術(shù)后需要長時(shí)間的恢復(fù)等因素有關(guān)。對(duì)兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往的研究結(jié)果[23-24]相似。

4 結(jié)論

本研究將互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用到AAD術(shù)后患者的心功能康復(fù)中,對(duì)于提高患者的自我管理能力、改善心功能、提高血壓管理達(dá)標(biāo)率、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究存在一定的不足之處:干預(yù)時(shí)間短、樣本偏少,今后可以拓展調(diào)查的范圍和深度,探索互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在心臟康復(fù)中的長遠(yuǎn)效應(yīng)。