齊炳文,謝冰,姚凱歌

(阜外華中心血管病醫(yī)院 成人心臟外科監(jiān)護(hù)室,河南 鄭州 450001)

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)屬于一種預(yù)見性系統(tǒng)管理模式,通過對系統(tǒng)流程開展前瞻性、系統(tǒng)性的分析和研究,從而杜絕不良事件的發(fā)生。HFMEA是基于以往事故基礎(chǔ),開展根本原因分析及流程優(yōu)化,以減少或者杜絕不良事件的發(fā)生,屬于事前預(yù)防性干預(yù)措施[1-2]。ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)是解決ICU患者營養(yǎng)不足的有效手段,應(yīng)用及時(shí)可降低感染率、病死率,縮短住院時(shí)間。相關(guān)研究指出,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)供給患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%左右,其中常見為誤吸,誤吸會(huì)造成肺部彌漫性損傷,增加患者病死率[3-4]。為此,臨床中,需要對ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)的影響因素進(jìn)行分析,并提出針對性護(hù)理意見。學(xué)術(shù)界關(guān)于HFMEA應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸中較少,而應(yīng)用在手術(shù)治療、醫(yī)療器械管理等相關(guān)醫(yī)療流程上較多,本研究特此選取相關(guān)患者探討其在ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2021年10月來阜外華中心血管病醫(yī)院進(jìn)行治療的136例ICU機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者臨床資料,開展回顧性分析。依照護(hù)理方式分為觀察組(76例,HFMEA護(hù)理模式)和對照組(60例,常規(guī)護(hù)理)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲;②ICU治療并接受機(jī)械通氣及提供腸內(nèi)營養(yǎng);③資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重惡性腫瘤癌變;②全腸外營養(yǎng)支持;③并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能疾病;④嚴(yán)重胃食管反流;⑤嚴(yán)重精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理方式,內(nèi)容包括管道護(hù)理,心理干預(yù),營養(yǎng)干預(yù)等內(nèi)容。觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用HFMEA護(hù)理模式,內(nèi)容如下。(1)組建HFMEA護(hù)理團(tuán)隊(duì),由ICU護(hù)士長、重癥科室主任 、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生等組成,所有成員均通過HFMEA培訓(xùn),熟悉掌握HFMEA運(yùn)作流程,構(gòu)建ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告,并制定工作方案。(2)實(shí)施HFMEA方案。患者入院后,依照評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)幾個(gè)流程,對患者可能存在腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的流程進(jìn)行優(yōu)化,反復(fù)評估,優(yōu)化和執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng),制定護(hù)理記錄以及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)構(gòu)建反饋機(jī)制和修訂計(jì)劃。(3)制定腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)措施。根據(jù)患者臨床情況從腸內(nèi)供應(yīng)護(hù)士操作、患者體位、指標(biāo)檢測等方面進(jìn)行改進(jìn),減少不良因素對腸內(nèi)營養(yǎng)的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料、護(hù)理情況,比較兩組誤吸發(fā)生率并分析誤吸的影響因素,比較兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、喂養(yǎng)途徑、年齡、體重指數(shù)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、轉(zhuǎn)入方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 護(hù)理情況

觀察組氣囊壓力不合格率、床頭抬高不達(dá)標(biāo)率、促動(dòng)劑應(yīng)用率、未執(zhí)行胃殘余量檢測率、誤吸率均低于對照組,營養(yǎng)支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 誤吸情況及其回歸分析

觀察組誤吸發(fā)生率為7.89%,對照組發(fā)生率為40%,總共發(fā)生30例誤吸。是否誤吸在營養(yǎng)支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、組別(護(hù)理方式)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 誤吸情況分析

將護(hù)理方式(HFMEA護(hù)理模式=1,常規(guī)護(hù)理=0)、營養(yǎng)支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間作為自變量(連續(xù)變量輸入實(shí)際值),將誤吸作為因變量(是=1,否=0),進(jìn)行條件二元logistic回歸分析,當(dāng)OR>1,說明該因素為危險(xiǎn)因素;OR<1,說明該因素為保護(hù)因素。結(jié)果顯示,HFMEA護(hù)理模式是誤吸的保護(hù)因素。見表4。

表4 影響誤吸的多因素logistic回歸結(jié)果

3 討論

HFMEA護(hù)理模式在于完善腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)流程,提升操作質(zhì)量,通過系統(tǒng)培訓(xùn)和流程分析,找出可能誘發(fā)誤吸的不良因素,以便制定針對性的護(hù)理措施和改進(jìn)方案,全面優(yōu)化對ICU機(jī)械通氣營養(yǎng)供應(yīng)質(zhì)量[5-6]。換言之,HFMEA模式具有顯著的兩大優(yōu)勢。一是強(qiáng)化誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告的形成。HFMEA模式并不是胡編亂造,而是以以往腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)經(jīng)驗(yàn)作為參照,入院或者動(dòng)態(tài)評估高?？赡馨l(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者定制誤吸預(yù)警報(bào)告,并懸掛相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)警示牌,提示每個(gè)交接班護(hù)士,強(qiáng)化預(yù)防誤吸意識(shí)和提升操作技能,減少或方式誤吸的發(fā)生。二是構(gòu)建質(zhì)量反饋機(jī)制。HFMEA每周會(huì)召開質(zhì)量控制大會(huì),匯集腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生的問題,對相關(guān)問題進(jìn)行分析并改進(jìn)相關(guān)工作機(jī)制,從而提升ICU腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)護(hù)理質(zhì)量[7-8]。通過觀察組和對照組護(hù)理指標(biāo)比較來看,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、營養(yǎng)支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)均低于對照組,這說明HFMEA護(hù)理模式可有效促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù),減少患者在ICU停留的時(shí)間,為患者康復(fù)提供原動(dòng)力。

通過分析誤吸的影響因素分析可知,誤吸是由多種因素影響的,本研究通過多因素分析,結(jié)果顯示HFMEA護(hù)理模式是誤吸的保護(hù)因素。對于ICU患者而言,誤吸發(fā)生因素錯(cuò)綜復(fù)雜,由于患者病情危重,治療緊急,采用多種設(shè)備支持生命及其相關(guān)藥物,難免會(huì)因?yàn)槿肆υ斐梢欢ǖ氖韬?。本研究?認(rèn)為不同護(hù)理方式對ICU患者誤吸有影響,因?yàn)镠FMEA 作為一種科學(xué)性、預(yù)見性、系統(tǒng)性的護(hù)理管理措施,通過對已有風(fēng)險(xiǎn)體系進(jìn)行量化分析,分析不良事件的發(fā)生因素以便采取有效的措施,從而減少不良事件的發(fā)生[9-10]。具體而言,就是通過HFMEA可有效梳理ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給的流程,找出其中失效的原因或者環(huán)節(jié),以便采取針對性措施,提升患者營養(yǎng)供應(yīng)質(zhì)量,從兩組臨床指標(biāo)來看,觀察組氣囊壓力、床頭抬高、促動(dòng)劑應(yīng)用、胃殘余量檢測等均要優(yōu)于對照組,這說明HFMEA模式具有一定的優(yōu)勢。另外,有研究指出,機(jī)械通氣時(shí)間也是影響ICU腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)的一大因素,因?yàn)闄C(jī)械通氣時(shí)間過長,患者呼吸負(fù)荷重、能耗大,在一定程度上會(huì)增加患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn),破壞患者消化道保護(hù)黏膜,可能會(huì)影響腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸事件的發(fā)生[11-14]。HFMEA護(hù)理模式就是對腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)進(jìn)行全面的把控,優(yōu)化操作流程,提升營養(yǎng)供應(yīng)質(zhì)量。氣管插管也會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出,氣管插管對抑制患者吞咽功能,影響患者食管上端括約肌的收縮和松弛,增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。多因素分析中,住院時(shí)間并未成為影響因素,可能是由多因素回歸排除了單因素篩查偏移的問題。為此,為了有效降低誤吸發(fā)生率,不僅要明確誤吸可能的影響因素,還應(yīng)充分應(yīng)用HFMEA護(hù)理模式,降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升患者生命質(zhì)量。由于本研究屬于單中心、小樣本研究,研究結(jié)果可能存在偏移,還需大樣本多中心進(jìn)一步佐證。

4 結(jié)論

ICU機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸是由多種因素影響的,而采用HFMEA護(hù)理模式可有效降低誤吸的發(fā)生,提升患者護(hù)理質(zhì)量。