周璐,劉煥然,劉金榮,呂素景,李俊娥

(鄭州市第二人民醫(yī)院 a.護(hù)理部;b.健康管理中心,河南 鄭州 450000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科收治的92例腦卒中患者作為研究對(duì)象,均存在吞咽功能障礙,采用隨機(jī)抽簽法將其分為兩組,干預(yù)組與對(duì)照組各46例。干預(yù)組男24例、女22例,年齡42～76歲,平均(58.16±8.01)歲,病程7～76 d,平均(36.48±12.86)d,疾病類型:缺血性腦卒中29例、出血性腦卒中17例,吞咽障礙程度[根據(jù)吞咽功能評(píng)估量表(gugging swallowing screen,GUSS)[4]評(píng)估]:輕度9例、中度25例、重度12例。對(duì)照組男26例、女20例,年齡43～77歲,平均(58.53±7.69)歲,病程8～79 d,平均(38.31±13.12)d,疾病類型:缺血性腦卒中27例、出血性腦卒中19例,吞咽障礙程度:輕度7例、中度26例、重度13例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床診斷確診為腦卒中,同時(shí)確診為吞咽功能障礙[5-6];(2)為首次發(fā)病且病情平穩(wěn);(3)患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在意識(shí)或認(rèn)知障礙;(2)存在咽喉部其他疾病;(3)其他疾病引起的吞咽功能障礙;(4)合并血液、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全;(5)存在其他重要器官嚴(yán)重功能障礙;(6)預(yù)計(jì)存活時(shí)間>12個(gè)月。

1.3 干預(yù)方法

兩組均給予腦卒中吞咽障礙患者常規(guī)藥物治療,同時(shí)配合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理模式。嚴(yán)密觀察患者生命體征,遵醫(yī)囑給予患者吸氧、口腔等護(hù)理措施;指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練;囑家屬定期更換患者體位,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生;囑患者家屬給予患者易消化的黏稠食物,防止患者誤吸,必要時(shí)可通過胃管給予食物;查房時(shí)觀察患者心理狀態(tài),及時(shí)給予其心理護(hù)理。持續(xù)干預(yù)6周。

1.3.2干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式,具體內(nèi)容如下。(1)建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長,小組成員包括2名主治醫(yī)生、4名責(zé)任護(hù)士、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師。小組成員收集患者從入院至今的病例資料,并評(píng)估其吞咽功能,每2周進(jìn)行1次吞咽功能評(píng)分,根據(jù)評(píng)分召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議探討護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容。(2)吞咽功能訓(xùn)練。康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。輕度吞咽功能障礙采用攝食訓(xùn)練及體位訓(xùn)練,即需選擇營養(yǎng)豐富的糊狀或膠狀食物,指導(dǎo)患者采取坐位,保持頭部正中,頸部輕度向前,利用重力吞咽食物。若患者偏癱可實(shí)施點(diǎn)頭吞咽法,若無法咀嚼可采用舌根輕壓誘導(dǎo)患者吞咽反射,每次進(jìn)食時(shí)間控制在45 min左右,每日3次。中、重度吞咽功能障礙食用間接訓(xùn)練法,包括口腔肌群鍛煉與舌部鍛煉,如齜牙、微笑、鼓腮、吹氣球等訓(xùn)練,每日訓(xùn)練50次左右。必要時(shí)可采取電刺激或針灸促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。(3)上肢進(jìn)食訓(xùn)練?？祻?fù)師指導(dǎo)患者采取坐位或半臥位,進(jìn)行以下模擬進(jìn)食動(dòng)作:抓握餐具、盛取食物、送入口中,每日重復(fù)訓(xùn)練30～50次。(4)健康指導(dǎo)。護(hù)理人員為患者及其家屬講解吞咽障礙可能引起的并發(fā)癥,提高其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視度;告知患者家屬患者飲食需規(guī)律且少量多餐,每次盛取食物不要過多,進(jìn)食時(shí)保證周圍環(huán)境的安靜,避免嗆咳。(5)營養(yǎng)指導(dǎo)。營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及吞咽情況制定飲食方案,并隨時(shí)與患者主治醫(yī)生溝通,隨著病情變化調(diào)整其飲食方案,護(hù)理人員配合營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教,觀察患者進(jìn)食量,并指導(dǎo)患者飲食的合理營養(yǎng)搭配,加強(qiáng)其營養(yǎng)支持。(6)心理護(hù)理。患者因病情導(dǎo)致肢體及語言功能障礙,易產(chǎn)生較大負(fù)性情緒,心理咨詢師需根據(jù)患者家庭及病情狀況有計(jì)劃地進(jìn)行心理疏導(dǎo),如向患者列舉腦卒中治療成功的案例,激發(fā)患者堅(jiān)持治療的信心;指導(dǎo)家屬每日給予患者精神鼓勵(lì),引導(dǎo)其積極配合康復(fù)鍛煉及相關(guān)治療;在患者取得進(jìn)步時(shí)指導(dǎo)家屬及時(shí)鼓勵(lì),并盡可能多陪伴患者,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。持續(xù)干預(yù)6周。

情竇初開的少男少女，當(dāng)遇到異性遞來的“求愛信”時(shí)，最要緊的是自己要保持理智，要明白這個(gè)階段的好感并不是真正的“丘比特之箭”，對(duì)方還不具有成熟的愛情所具有的那份責(zé)任感，而只是本能的異性吸引的暫時(shí)表現(xiàn)，因?yàn)檫@個(gè)年紀(jì)還不會(huì)懂得愛的真正含義，更沒有能力去承擔(dān)愛的義務(wù)。所以，對(duì)方寫信的動(dòng)力可以說是來自性發(fā)育時(shí)的性意識(shí)萌動(dòng)，可能是曇花一現(xiàn)，轉(zhuǎn)瞬即逝，也可能保持良久，但這也不過是一種逆反心理而已。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1吞咽功能

采用GUSS評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前后吞咽功能,GUSS包括直接、間接吞咽2個(gè)測試,間接吞咽測試5分,直接吞咽測試15分,總分0～20分。重度為總分≤9分,中度為總分10～14分,輕度為總分15～19分,正常為總分20分。良好率為正常和輕度之和占總例數(shù)的百分比。

1.4.2營養(yǎng)狀況

收集對(duì)比兩組護(hù)理前后體重指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)。

1.4.3神經(jīng)功能缺損程度

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組護(hù)理前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7],共11個(gè)項(xiàng)目,總分0～42分,總分與患者神經(jīng)缺損程度成正比?？偡帧?分為正常,1～4分為輕度卒中,5～14分為中度卒中,15～20分為中重度卒中,總分≥21分為重度卒中。

1.4.4生活質(zhì)量

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組護(hù)理前后Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)[8]、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量(swallowing quality of life,SWAL-QOL)量表[9]評(píng)分。BI共包含10個(gè)項(xiàng)目,總分0～100分,總分≤40分、41～60分、61～99分、100分分別表示重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴,分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越好。SWAL-QOL共11個(gè)維度、44個(gè)條目,每個(gè)條目0～7分,總分0～308分,總分≤154分為生活質(zhì)量水平較低,總分與患者生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。

1.4.5心理狀況

收集對(duì)比兩組護(hù)理前后漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[10]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[11]評(píng)分。HAMA共14個(gè)題目,采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分),總分0～56分,總分≥7分代表患者存在焦慮癥狀;HAMD共有24個(gè)題目,10個(gè)題目采用0～2分評(píng)分法,14個(gè)題目采用0～4分評(píng)分法,總分0～76分,總分≥8分表示患者存在抑郁癥狀;兩份量表總分均與患者焦慮/抑郁情緒呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

護(hù)理后干預(yù)組吞咽功能良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能情況比較(n,%)

2.2 營養(yǎng)狀況

護(hù)理前兩組BMI、ALB、Hb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后兩組BMI、ALB、Hb較護(hù)理前均增加,且干預(yù)組增加幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 神經(jīng)功能缺損程度

干預(yù)組護(hù)理前NIHSS評(píng)分為(21.34±3.17)分,護(hù)理后NIHSS評(píng)分為(4.36±1.43)分;對(duì)照組護(hù)理前NIHSS評(píng)分為(21.57±3.65)分,護(hù)理后NIHSS評(píng)分為(10.81±2.19)分;護(hù)理后兩組NIHSS評(píng)分比較,干預(yù)組低于對(duì)照組(t=13.482,P<0.001)。

2.4 生活質(zhì)量

護(hù)理前兩組BI、SWAL-QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照相比,護(hù)理后干預(yù)組BI、SWAL-QOL評(píng)分升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后BI評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較分)

2.5 心理狀況

護(hù)理前兩組HAMA、HAMD評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照比較,干預(yù)組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者由于身體所需營養(yǎng)攝入量嚴(yán)重不足,導(dǎo)致患者免疫力下降,康復(fù)效果不佳,嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù),增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。此外,吞咽功能障礙患者發(fā)生食物誤吸的概率較高,甚至可能導(dǎo)致窒息,該情況增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量水平[13]。因此,采取積極有效的護(hù)理措施改善腦卒中患者吞咽功能,糾正其營養(yǎng)不良狀況具有重要意義。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式通過將各學(xué)科的專業(yè)人員進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,綜合各學(xué)科的優(yōu)點(diǎn)及專業(yè)知識(shí),形成一種全面康復(fù)的護(hù)理模式,有利于提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果,促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組心理狀況、生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組,提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式可改善腦卒中吞咽障礙患者心理狀況,從而改善患者生活質(zhì)量水平。分析原因,干預(yù)組通過心理咨詢師專業(yè)的心理疏導(dǎo)及家屬的陪伴與鼓勵(lì),有利于增強(qiáng)患者心理健康;患者每日進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練促使患者掌握進(jìn)食及防止誤吸的技巧,避免患者因進(jìn)食產(chǎn)生的不適癥狀影響其心理健康,從而提高患者自主進(jìn)食的能力,提升患者生活質(zhì)量水平。

范彩英等[15]、宦佳麗等[16]研究表明,多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式能改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損狀況,促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果表示,護(hù)理后干預(yù)組吞咽功能、營養(yǎng)狀況、神經(jīng)功能缺損程度改善情況優(yōu)于對(duì)照組,提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式可增強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能,改善其營養(yǎng)狀況及神經(jīng)功能缺損程度。分析原因,干預(yù)組通過康復(fù)治療師指導(dǎo)患者每日進(jìn)行吞咽功能、上肢進(jìn)食訓(xùn)練,改善局部血液循環(huán),減輕腦缺血帶來的損傷,有助于改善患者吞咽功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果,促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估,調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu),保證患者每日攝入充足的營養(yǎng),加之患者吞咽功能的提高,增強(qiáng)患者食欲,從而有效患者營養(yǎng)狀況,有利于促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。

4 結(jié)論

將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者,不僅能提高患者吞咽功能,改善其營養(yǎng)狀況,還可促進(jìn)患者心理健康,從而減少神經(jīng)功能的缺損程度,提高患者生活質(zhì)量水平。