張?bào)澍?李宇宏,劉輝,原煥勇,張潔,路璐,邵晶

[安陽市脈管炎醫(yī)院(安陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) a.糖尿病科;b.中醫(yī)外科;c.醫(yī)務(wù)科,河南 安陽 455000]

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將于2020年10月至2022年9月在安陽市脈管炎醫(yī)院接受治療的60例非缺血性糖尿病足潰瘍患者分為A組和B組,各30例。其中A組男、女分別為17、13例;年齡38～75歲,平均(58.65±6.43)歲;病程2～8 a,平均(5.34±0.76)a;糖尿病足潰瘍瓦格納(Wagner)分級(jí)[4]2、3、4級(jí)分別為18、8、4例。B組男、女分別為15、15例;年齡38～76歲,平均(59.03±6.50)歲;病程2～9 a,平均(5.40±0.77)a;Wagner分級(jí)2、3、4級(jí)分別為16、9、5例。對(duì)比兩組一般資料結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。安陽市脈管炎醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)已對(duì)本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行審核,并批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

非缺血性糖尿病足潰瘍的西醫(yī)診斷符合《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于“筋疽”“脫疽”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患足肌膚潰爛紅腫,深達(dá)筋骨,色黯不鮮,膿腐,變黑壞死,皮膚腫痛灼熱,或有黃稠膿液,大便干結(jié),小便黃赤,或伴有高熱煩渴,舌黯紅或絳紅,苔薄黃或黃膩,脈洪數(shù)或細(xì)數(shù);無其他危及健康的疾病;對(duì)本研究知情同意等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)本研究中銀離子敷料、解毒化瘀丸等藥物過敏或不耐受;意識(shí)異?；虬橛芯窦膊?合并惡性腫瘤(如肝癌、乳腺癌等);潰瘍處有惡性病變;妊娠期或哺乳期婦女等。

1.2.3脫落標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)天下午，我就來到了周書記的辦公室，周書記墻上那幅“靜水流深”的字不見了，換成了毛澤東同志的題字“為人民服務(wù)”，雖然，毛澤東同志的題字是印刷出來的，卻也裝裱得很精致，掛在周書記頭頂?shù)纳戏?，倒也顯得很像那么回事的。

治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

1.3 治療方法

1.3.1A組

接受常規(guī)治療,創(chuàng)面經(jīng)過西醫(yī)同步抗感染治療,循環(huán)改善后,采取隔日局部清創(chuàng)換藥1次,清創(chuàng)后創(chuàng)面均采用銀離子敷料(長(zhǎng)沙海潤(rùn)生物技術(shù)有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20223140506,10×10 cm)進(jìn)行外敷,每日1次。

1.3.2B組

在A組的基礎(chǔ)上口服解毒化瘀丸(安陽路德藥業(yè)有限責(zé)任公司,豫藥制字Z20120740,每袋裝7.5 g),組方:大黃6 g,黃連、壁虎、水蛭、制乳香、制沒藥及青皮各10 g,玄參、生地、當(dāng)歸及土元各15 g,生甘草20 g,金銀花、地龍各30 g。每次7.5 g,每日2次。兩組患者治療的時(shí)間均為8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效

根據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中的相關(guān)內(nèi)容對(duì)兩組治療8周后的臨床療效進(jìn)行評(píng)估,其中患者創(chuàng)面完全愈合,臨床癥狀完全改善為治愈;有2/3以上的創(chuàng)面愈合,臨床癥狀有明顯改善為顯效;有1/3以上的創(chuàng)面愈合,臨床癥狀有改善為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率為1減無效率。

1.4.2創(chuàng)面愈合情況及截肢率

于治療前、治療8周后,測(cè)量患者潰瘍面積(無菌薄膜勾邊法:用記號(hào)筆沿潰瘍邊緣將潰瘍面表面輪廓勾勒出來,將無菌薄膜鋪在創(chuàng)面上,薄膜每一坐標(biāo)網(wǎng)格面積為0.1 cm2,計(jì)算出潰瘍面積),并統(tǒng)計(jì)患者肉芽組織形成、創(chuàng)面愈合的時(shí)間以及截肢率(包括小腿、大腿、足踝及足趾)。

1.4.3不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分

于治療前、治療4、8周后,采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[8]對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,滿分為10分,當(dāng)患者疼痛加劇時(shí),評(píng)分升高。

1.4.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前、治療8周后,抽取兩組空腹靜脈血6 mL,取3 mL采用全自動(dòng)生化分析儀(長(zhǎng)沙芯生醫(yī)療科技有限公司,BI60)檢測(cè)外周血白細(xì)胞(white blood cell,WBC)水平,取剩余3 mL在3 500 r·min-1的速率下離心10 min,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CPR)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、干擾素-γ(interferon-γ,INF-γ)、環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平,試劑盒購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)股份有限公司。

1.4.5不良反應(yīng)

治療期間,觀察兩組胸悶、皮疹及心悸等情況,對(duì)兩組以上不良反應(yīng)的發(fā)生率做好統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

與A組比較,B組治療8周后的總有效率較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況及截肢率比較

與治療前比較,治療8周后,兩組潰瘍面積均縮小,且B組小于A組(P<0.05);B組肉芽組織形成時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于A組(P<0.05);兩組截肢率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況及截肢率比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

治療8周后,兩組VAS評(píng)分均低于治療前、治療4周后,治療4周后低于治療前,且治療4、8周后,與A組比較,B組較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較分)

2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療8周后,兩組外周血WBC、PCT、IL-6、CPR、TNF-α、INF-γ、COX-2水平均低于治療前,且與A組比較,B組較低;血清IGF-1、VEGF水平均高于治療前,且與A組比較,B組較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

B組和A組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

非缺血性糖尿病足潰瘍又稱為感染性糖尿病足,具有病程長(zhǎng)、多發(fā)骨髓炎等特點(diǎn),其發(fā)病原因較多,包括血管病變、循環(huán)障礙及神經(jīng)病變等,其作為糖尿病常見的一種并發(fā)癥,是導(dǎo)致糖尿病患者致殘的重要原因[9-10]。由于部分患者對(duì)抗生素不敏感或具有一定耐藥性,西醫(yī)常規(guī)治療往往達(dá)不到理想的效果,且難以逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的神經(jīng)及血管病變,故而需探討更加有效的治療方式。本研究探討解毒化瘀丸對(duì)非缺血性糖尿病足潰瘍患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及創(chuàng)面愈合情況的影響,取得了一定的研究進(jìn)展。

非缺血性糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)“筋疽”范疇,最初由奚九一教授提出,且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,非缺血性潰瘍病機(jī)為“毒與瘀”“熱毒熾盛”,同時(shí)存在“血瘀阻絡(luò)”,以氣血陰陽虧虛為本,濕熱毒邪瘀血為標(biāo),治療時(shí)應(yīng)以活血通絡(luò)、清熱解毒為主要原則[11-13]。解毒化瘀丸中的大黃、黃連、玄參、生地、金銀花共為君藥,具有逐瘀通絡(luò)、瀉火解毒、清熱養(yǎng)陰及散癰消腫等功能;壁虎、水蛭、當(dāng)歸、地龍、土元為臣藥,可發(fā)揮通脈止痛、活血化瘀的功能,與君藥配伍,一通一清,可標(biāo)本兼顧;制乳香、制沒藥及青皮為佐藥,可活血行氣止痛;生甘草為使藥,可調(diào)和諸藥,具有清熱解毒的功能,諸藥合用,可達(dá)俾熱毒清、除瘀血的目的[14]。將其用于非缺血性糖尿病足潰瘍的治療中能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合,減輕患者疼痛程度,進(jìn)而提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn),治療8周后,B組總有效率高于A組,潰瘍面積小于A組;B組肉芽組織形成時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于A組;治療4、8周后,與A組比較,B組VAS評(píng)分更低;而比較A、B兩組截肢率以及治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)解毒化瘀丸可有效促進(jìn)非缺血性糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面愈合,減輕患者疼痛程度,且具有較高臨床療效,安全性良好。

非缺血性糖尿病足潰瘍患者存在炎癥反應(yīng),WBC、PCT、IL-6、CPR、TNF-α、INF-γ均為臨床常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo),其水平升高,患者炎癥反應(yīng)加重[15-16];COX-2是一種重要炎癥因子,在正常組織細(xì)胞中表達(dá)較低,而當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下時(shí),其水平異常升高[17];IGF-1是一種單鏈多肽,在非缺血性糖尿病足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展中起著非常關(guān)鍵的作用,由于糖尿病患者肝臟中的IGF-1合成往往會(huì)因血糖水平高、胰島素水平低等因素而受到抑制,IGF-1水平降低會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)元修復(fù)受到影響,進(jìn)而可導(dǎo)致患者繼發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變[18];VEGF與血管生長(zhǎng)密切相關(guān),可以與內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖具有促進(jìn)作用,在創(chuàng)面滲液中的表達(dá)較高,可加快患者創(chuàng)面的愈合速度[19]。本研究結(jié)果顯示,治療8周后,B組外周血WBC、PCT、IL-6、CPR、TNF-α、INF-γ、COX-2水平均低于A組;血清IGF-1、VEGF水平高于A組,提示解毒化瘀丸能夠減輕非缺血性糖尿病足潰瘍患者炎癥反應(yīng),改善患者血清IGF-1、VEGF水平。分析其原因可能為,解毒化瘀丸中的大黃具有抑制炎癥的作用,且能夠改善非缺血性糖尿病足潰瘍患者局部血液循環(huán)、從而增強(qiáng)組織新陳代謝,促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合[20];黃連具有降血糖、抗炎等作用,可保持患者潰瘍面的自溶及濕潤(rùn),促進(jìn)潰瘍面修復(fù);水蛭、地龍能夠改善患者神經(jīng)、血管狀態(tài),促進(jìn)創(chuàng)面愈合[21];制乳香、制沒藥具有改善微循環(huán)作用;青皮、玄參、生地、金銀花均具有抗炎的作用[22]。因此,解毒化瘀丸可改善非缺血性糖尿病足潰瘍患者炎癥狀態(tài),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4 結(jié)論

非缺血性糖尿病足潰瘍患者經(jīng)解毒化瘀丸治療有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合,抑制患者炎癥反應(yīng),使患者疼痛程度得以減輕,改善患者血清IGF-1、VEGF水平,進(jìn)而提高臨床療效,且安全性良好,值得臨床進(jìn)一步推廣與研究。