職晶晶,張陽,李坤,聶春杰,張丁丁,廉小娟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 靜脈用藥調(diào)配中心,河南 鄭州 450052)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)是依據(jù)藥物特性和國際標準進行設(shè)計實施的,要求專業(yè)人員在整個操作過程中嚴格遵循無菌操作技術(shù)和規(guī)范的用藥調(diào)配程序進行靜脈用藥配制[1]。工作中因操作失誤或執(zhí)行不當以及人員培訓(xùn)、工作性質(zhì)等因素的影響,在藥品調(diào)配過程中可能伴有一定的差錯事件,甚至可危及患者的生命安全[2]。為降低差錯事件的發(fā)生率,提高臨床用藥的安全性,減少科室藥品浪費和經(jīng)濟損失,本文通過對鄭州市某醫(yī)院PIVAS工作中所出現(xiàn)的差錯事件進行分析,并采取持續(xù)性質(zhì)量改進的方法降低差錯事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年4月1日至2021年3月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心共發(fā)生493例差錯事件,設(shè)置為對照組;2021年4月1日至2022年3月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心共發(fā)生395例差錯事件,設(shè)置為處理組。

1.2 管理方法

對照組采用常規(guī)管理,包括合理、安全的使用藥品和高質(zhì)量的輸液配制[3],而處理組采用持續(xù)性質(zhì)量改進的方法管理,具體如下。

1.2.1建立并完善安全操作規(guī)程和質(zhì)量管理制度

通過明確具體的工作職責、健全規(guī)章制度和落實有效的護理管理方法,提高護士的風險意識和責任意識,盡可能地早期發(fā)現(xiàn)各類差錯和違規(guī)操作,及時糾正和改進,并進行分析和總結(jié)。借助醫(yī)囑審核軟件建立自定義的規(guī)則庫,提高醫(yī)囑審核的準確性,進一步提升醫(yī)囑合格率,保障住院患者安全合理用藥[4]。采用移動醫(yī)療信息技術(shù)在輸液瓶簽上生成二維碼,實時傳遞患者的用藥信息,確保醫(yī)囑狀態(tài)的及時更新,以減少調(diào)配過程中因患者和醫(yī)囑信息變動而導(dǎo)致的差錯事件。雖然靜脈中心設(shè)立有容錯機制,但對于差錯事件,要求當事人及時主動上報,最大限度地挽回損失,必要時采取應(yīng)急處理措施,并及時登記差錯記錄、分析原因、共同討論和總結(jié)錯誤的經(jīng)驗。對于后期發(fā)現(xiàn)瞞報差錯事件的情況,查看全程監(jiān)控錄像,依據(jù)事件后果的嚴重性和責任人的主觀性,從嚴懲罰,并做出書面檢討。

1.2.2強化藥護專業(yè)人員的知識培訓(xùn)

近年來出現(xiàn)不合理的醫(yī)囑現(xiàn)象頗多,與靜脈用藥調(diào)配中心接受新科室量的增加和新入職藥師缺乏經(jīng)驗有關(guān),不合理的醫(yī)囑大致分為兩類:開具錯誤醫(yī)囑和非開具錯誤醫(yī)囑[5]。開具錯誤醫(yī)囑屬于規(guī)范范疇的錯誤,審方藥師容易發(fā)現(xiàn)或被醫(yī)囑審核軟件系統(tǒng)直接攔截,可減少藥師的工作量,進一步提高醫(yī)囑的合格率。而非開具錯誤醫(yī)囑涉及專業(yè)方面的知識,考驗著PIVAS藥師的審查仔細程度和專業(yè)知識能力,如果藥師出現(xiàn)漏審現(xiàn)象,就需要靜脈用藥調(diào)配護士擔負起PIVAS臨床藥學(xué)服務(wù)的前哨任務(wù)。另外,近年來新型藥品的不斷上市,使得藥品的種類和目錄相應(yīng)增多,因此,有必要不斷地加強靜配中心專業(yè)人員的藥學(xué)知識培訓(xùn),定期開展新藥品目錄的學(xué)習,并掌握其特性和調(diào)配方法。有助于提升其藥學(xué)服務(wù)意識和識別不合理醫(yī)囑的能力。除了業(yè)務(wù)培訓(xùn)之外,定期統(tǒng)計差錯事件的數(shù)量、類別和原因,針對差錯頻次較高的人員進行重點培訓(xùn)和分析[6]。

1.2.3提升思維活力,關(guān)愛員工,改善職業(yè)倦怠感

由于靜配中心工作量大、重復(fù)性強、環(huán)境封閉,工作人員容易受慣性思維的影響而發(fā)生可避免的差錯(如貼簽差錯、藥品量計算差錯)。管理者從創(chuàng)設(shè)游戲情境入手,利用角色體驗的方式,可提升思維品質(zhì),打破慣性思維[7]。因此,定期對全體工作人員開展模擬貼簽、藥量計算、區(qū)分相似藥品、成品輸液核對等競賽游戲,讓其在游戲中沉浸式體驗工作,打破慣性思維,靈活準確地對待每一個藥品信息[8],從而降低差錯事件的發(fā)生率,提高工作質(zhì)量。

調(diào)配過程中難免會出現(xiàn)差錯,允許差錯的存在,是尊重事物客觀發(fā)展規(guī)律的基本態(tài)度,也利于培養(yǎng)員工的認錯修養(yǎng)。因此,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜配中心設(shè)立有容錯制度,但對于避免差錯事件發(fā)生的措舉給予肯定和獎勵,強化其工作中的成就感。

1.2.4采用目視化管理提示特殊信息

采用目視化信息讓所有工作人員均知曉標識提示的意義,以達到自主重視和質(zhì)量控制的要求。根據(jù)醫(yī)囑信息和藥物的穩(wěn)定性、有效性和特殊性以及患者的用藥需求編排藥物配制批次。如:不同批次的藥物采用不同顏色的藥筐放置,以示藥物所屬批次;醫(yī)囑瓶簽上對于非整支藥品劑量給予統(tǒng)一的特殊符號增加提示功能[9]。

1.2.5員工要求與績效考核

工作人員進入潔凈區(qū)不能帶手機和首飾,嚴格按照規(guī)程洗手、規(guī)范更衣、佩戴防護用品,以免因防護用品大小不合適而導(dǎo)致注意力不集中。調(diào)配過程中,避免交談與工作無關(guān)的話題,如有專業(yè)問題咨詢,可暫停調(diào)配,經(jīng)藥師復(fù)核無誤后再進行調(diào)配。

為降低差錯量、提高工作效率,科室實施了績效與工作量和差錯量相結(jié)合的考核方式。通過績效考核系統(tǒng),員工可更直觀地了解自己的工作產(chǎn)出,并通過改進工作流程,提高工作積極性,形成一個良性競爭的工作環(huán)境[10]。

1.2.6設(shè)立質(zhì)控專員負責成品輸液核對

每天由質(zhì)控專員負責檢查調(diào)配中心各操作間的環(huán)境衛(wèi)生和凈化要求,并檢查每個崗位的質(zhì)量控制和保障設(shè)備的正常運轉(zhuǎn),如:各操作間的壓力、溫濕度、監(jiān)控系統(tǒng)是否正常以及對分揀機的調(diào)試,出現(xiàn)異常及時處理,避免延誤治療或出現(xiàn)治療差錯[11]。定期對調(diào)配間的空氣凈化風機、過濾網(wǎng)、消防、紫外線燈管、一次性物品等進行檢查。另外,質(zhì)控專員嚴格執(zhí)行“四查十對”和質(zhì)量復(fù)核管理對成品輸液進行嚴格的審核,對成品劑量的準確性進行有效監(jiān)管核查,有效識別配制錯誤的成品[6]。

1.3 觀察指標

記錄事件內(nèi)容。按照差錯所發(fā)現(xiàn)的部門,把差錯分為外部人員發(fā)現(xiàn)的差錯和內(nèi)部人員發(fā)現(xiàn)的差錯。外部人員發(fā)現(xiàn)的差錯是將成品運輸至病區(qū)后,由病區(qū)護士核對而發(fā)現(xiàn)的差錯;內(nèi)部人員發(fā)現(xiàn)的差錯主要是指PIVAS內(nèi)部人員所發(fā)現(xiàn)的差錯[3]。根據(jù)差錯發(fā)生的具體環(huán)節(jié)對差錯事件分類統(tǒng)計,包括擺藥差錯、調(diào)配差錯、審方差錯、貼簽差錯、停囑調(diào)配差錯、成品輸液核對差錯、空包調(diào)配差錯、病區(qū)分揀差錯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 具體環(huán)節(jié)的差錯事件

處理組調(diào)配差錯、審方差錯、成品輸液核對差錯、病區(qū)分揀差錯發(fā)生率低于對照組(P<0.05),而兩組擺藥差錯、貼簽差錯、停囑調(diào)配差錯、空包調(diào)配差錯比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 具體環(huán)節(jié)的差錯事件[n(%)]

2.2 部門發(fā)現(xiàn)的差錯

處理組內(nèi)部差錯發(fā)生率高于對照組,而外部差錯發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 部門差錯事件[n(%)]

3 討論

3.1 具體環(huán)節(jié)的差錯事件討論

處理組調(diào)配差錯、審方差錯、成品輸液核對差錯、病區(qū)分揀差錯發(fā)生率低于對照組,說明采取持續(xù)性質(zhì)量改進后,差錯事件發(fā)生率降低。靜脈用藥調(diào)配中心差錯事件的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果,有主觀性和客觀性因素共同存在。客觀性因素主要與藥品規(guī)格多樣、調(diào)配藥品信息量大、調(diào)配人員的工作年限和職稱以及設(shè)備的信息化等有關(guān)。主觀性因素主要與人員的工作狀態(tài)和專業(yè)度相關(guān)。有研究顯示,護士職業(yè)倦怠感與PIVAS差錯事件的發(fā)生具有相關(guān)性,故應(yīng)強化護理管理,積極調(diào)節(jié)護士職業(yè)倦怠,以降低差錯事件發(fā)生率[11]。

在靜配中心實施持續(xù)性質(zhì)量改進的管理方法,能提高員工的工作責任感和積極性,在進行多種藥品集中調(diào)配時,首先確定腸外營養(yǎng)液中藥品調(diào)配順序,調(diào)配不同藥物及時更換注射器,調(diào)配非整支藥量時,經(jīng)雙人計算并復(fù)核,并對于特殊醫(yī)囑信息能有效地執(zhí)行,工作中不過于追求速度,降低調(diào)配差錯的發(fā)生率[12]。定期安排有效地培訓(xùn),提高審方藥師和護士的專業(yè)度,提高藥學(xué)專業(yè)知識,針對新入職的藥師,加強審方軟件操作系統(tǒng)培訓(xùn),并對每一個患者的病情需求進行用藥的適宜性干預(yù),降低審方差錯[13]。通過改善調(diào)配人員的注意力,減少慣性思維降低貼簽差錯的發(fā)生。借助智能化信息平臺做好變動醫(yī)囑信息的更新和規(guī)范調(diào)配操作,有效減少停囑調(diào)配差錯的發(fā)生。

3.2 部門發(fā)現(xiàn)的差錯

本研究中,處理組內(nèi)部差錯發(fā)生率高于對照組,而外部差錯發(fā)生率低于對照組,其原因是實施持續(xù)性質(zhì)量改進的管理方法后,將成品輸液運輸至病區(qū),經(jīng)病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn)的差錯能很大程度上反饋工作中的問題。通過對成品液體分揀機的調(diào)適,將異常分揀出的成品輸液再人工分揀大大地減少外部差錯的發(fā)生[14]。另外,成品輸液核對事關(guān)藥品的質(zhì)量和安全,是把控成品輸液調(diào)配的最后一道關(guān)卡,采用持續(xù)性質(zhì)量改進方法后,核對人員有可衡量的核對標準,熟悉所有的藥品并且能區(qū)分相似的藥品,降低外部差錯的發(fā)生[15]。

4 結(jié)論

藥品調(diào)配差錯的發(fā)生將嚴重影響患者用藥的有效性與安全性,PIVAS成品輸液的調(diào)配流程復(fù)雜,環(huán)節(jié)較多,涉及人員廣。通過對靜脈用藥調(diào)配中心工作中差錯事件的分析,并在實踐中采取持續(xù)性的管理方法,能在一定程度上提高臨床靜脈用藥的安全性和藥學(xué)服務(wù)水平。