安靜,孔蕊,黃曉帥

(許昌市中心醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)室,河南 許昌 461000)

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)危重癥疾病,主要是由肺部感染各種病原菌引起肺部間質(zhì)部位、肺實(shí)質(zhì)等發(fā)生急性炎癥反應(yīng),引起機(jī)體不同程度的感染性中毒或缺氧癥狀[1]。兒童由于機(jī)體免疫功能低下,同時(shí)器官功能尚未發(fā)育成熟,極易發(fā)生肺部感染并迅速進(jìn)展為重癥肺炎,其可引起患兒嚴(yán)重?fù)Q氣或通氣功能障礙,誘發(fā)低氧血癥、電解質(zhì)平衡紊亂、微循環(huán)障礙、呼吸衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。臨床統(tǒng)計(jì)研究顯示,重癥肺炎是導(dǎo)致5歲以下嬰幼兒死亡的主要原因之一[4],明確感染病原菌種類對(duì)于重癥肺炎患兒抗感染治療具有重要指導(dǎo)意義,但由于環(huán)境、氣候、地域等因素的差異,不同地區(qū)重癥肺炎感染病原菌種類也存在不同程度的差異[5-6]。此外,明確影響重癥肺炎患兒預(yù)后的相關(guān)因素,并積極制定相關(guān)的干預(yù)措施對(duì)于降低患兒預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義,而目前關(guān)于重癥肺炎患兒預(yù)后相關(guān)影響因素的研究大多不夠全面,實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不高?；诖?本研究通過(guò)調(diào)查研究?jī)和匕Y肺炎的病原菌分布及預(yù)后相關(guān)因素,為改善重癥肺炎患兒預(yù)后提供參考和依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年3月至2022年12月許昌市中心醫(yī)院收治的310例重癥肺炎患兒臨床資料,統(tǒng)計(jì)患兒肺部感染病原菌分布,根據(jù)患兒預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組(發(fā)生肺實(shí)變、進(jìn)展為膿毒癥或死亡,43例)和預(yù)后良好組(267例)。本研究獲許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):兒童重癥肺炎診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;年齡6個(gè)月～14歲者;肺部X線檢查顯示肺部有片狀浸潤(rùn)影,可聞及啰音者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性免疫功能障礙者;合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者;合并病毒性感染、艾滋病等其他感染性疾病者;肺栓塞、肺水腫、肺結(jié)核等肺部疾病者;長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療者等。剔除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料缺失者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1病原菌分布

采集患兒肺部分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng),病原菌培養(yǎng)系統(tǒng)為全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司,VITEK 2 Compact),質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.3.2臨床資料

從醫(yī)院病案科調(diào)取患兒臨床資料,統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、感染病原菌株數(shù)、發(fā)病季節(jié)、肺部感染范圍、有無(wú)胸腔積液、住院時(shí)間、是否機(jī)械通氣、主要感染病原菌種類、使用抗生素種類、外周血中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白等,所有資料均由雙人錄入,后互換檢查,確保數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤。其中外周血中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的CytoFLEX流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè),血清C反應(yīng)蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)(合肥萊爾生物科技有限公司),血液采集及血清制備方法為:患兒入院后,抽取5 mL患兒清晨靜脈血離心(3 500 r·min-1,10 min)收集血清。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患兒病原菌分布

310例重癥肺炎患兒共檢出337株病原菌,其中革蘭陰性菌204株,占比60.53%,主要病原菌種類為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌,占比分別為23.44%、13.65%;革蘭陽(yáng)性菌133株,占比39.47%,主要病原菌種類為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,占比分別為16.32%、12.17%。見(jiàn)表1。

表1 重癥肺炎患兒肺部感染病原學(xué)特點(diǎn)

2.2 重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的臨床資料分析

臨床資料分析結(jié)果顯示,年齡、感染病原菌株數(shù)、肺部感染范圍、胸腔積液、住院時(shí)間、機(jī)械通氣、外周血中性粒細(xì)胞百分比、血清C反應(yīng)蛋白與重癥肺炎患兒預(yù)后不良的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的臨床資料分析

2.3 重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的多因素logistic回歸分析

將臨床資料分析有差異的指標(biāo)作為自變量,將重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生情況作為因變量,患兒預(yù)后不良=1,患兒預(yù)后良好=0,同時(shí)臨床資料對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、感染病原菌株數(shù)、肺部感染范圍、胸腔積液、住院時(shí)間、機(jī)械通氣、外周血中性粒細(xì)胞百分比、血清C反應(yīng)蛋白)作為自變量(自變量賦值說(shuō)明見(jiàn)表3),并代入到多因素logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡<3歲、感染病原菌株數(shù)≥2株、肺部感染范圍為多肺葉炎性改變、有胸腔積液、機(jī)械通氣、外周血中性粒細(xì)胞百分比較高均為重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 賦值

表4 重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

肺炎位居兒童常見(jiàn)四大疾病首位,我國(guó)兒童每年肺炎患病人數(shù)大約為2 000萬(wàn)[8],兒童肺炎發(fā)生后,由于病情進(jìn)展迅速,短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)展為重癥肺炎,臨床統(tǒng)計(jì)研究顯示,重癥肺炎患兒呼吸衰竭發(fā)生率超過(guò)50%,極易引起患兒預(yù)后不良的發(fā)生,明確重癥肺炎患兒感染病原菌種類對(duì)其治療方案的制定具有重要意義[9-10]。本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎患兒主要感染病原菌種類為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,臨床可對(duì)患兒主要感染病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用相應(yīng)的抗菌藥物治療,避免長(zhǎng)時(shí)間使用或頻繁更換抗菌藥物致使耐藥菌的產(chǎn)生,影響臨床治療效果,導(dǎo)致患兒病情遷移而引發(fā)不良預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,年齡<3歲、感染病原菌株數(shù)≥2株、肺部感染范圍為多肺葉炎性改變、有胸腔積液、機(jī)械通氣、外周血中性粒細(xì)胞百分比較高均為重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡較小的兒童氣管及支氣管腔狹窄,纖毛運(yùn)動(dòng)較差,咳嗽反射弱,肺呼吸道黏膜分泌性免疫球蛋白分泌不足,使得呼吸道對(duì)病原菌的清除能力降低,同時(shí)患兒機(jī)體各器官功能尚未發(fā)生成熟,代償能力較差,重癥肺炎對(duì)機(jī)體重要器官功能產(chǎn)生損傷引起器官功能障礙可進(jìn)一步增加患兒病死率[11]。多種病原菌感染患兒臨床癥狀更復(fù)雜、多樣,不利于患兒病情評(píng)估,同時(shí)不同病原菌對(duì)同種抗菌藥物的敏感性不同,患兒感染多種病原菌需要聯(lián)合多種抗菌藥物進(jìn)行治療,增加治療難度的同時(shí)使得耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此不利于患兒預(yù)后轉(zhuǎn)歸[12]。肺部感染范圍為多肺葉炎性改變的患兒肺部受病原菌感染范圍較大,導(dǎo)致其病情較重,且臨床治療困難,極易引發(fā)呼吸衰竭、重要器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,使得患兒預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。胸腔積液的發(fā)生主要是由于患兒肺部炎癥反應(yīng)擴(kuò)大且反復(fù),使得患兒機(jī)體長(zhǎng)期發(fā)熱誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng),使得炎性分泌物分泌增加,進(jìn)而形成胸腔積液,因此發(fā)生胸腔積液的患兒肺部炎癥反應(yīng)較一般的重癥肺炎患兒更嚴(yán)重,同時(shí)伴隨胸膜炎癥,可加重患兒病情,使得其預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。機(jī)械通氣是臨床救治急危重癥患者常用治療手段,對(duì)于重癥肺炎患兒,機(jī)械通氣可有效改善患兒通氣狀態(tài),但機(jī)械通氣是一種侵入性操作,而患兒氣管通道狹窄,在插管過(guò)程中極易引起氣管黏膜損傷,進(jìn)一步降低呼吸系統(tǒng)的防御功能,加重患兒病情,同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣說(shuō)明患兒病情危重程度較高,因此患兒預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大[15]。外周血中性粒細(xì)胞百分比較高說(shuō)明患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)較活躍,但較強(qiáng)的免疫應(yīng)激可引起細(xì)支氣管黏膜內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),加重肺部的受損程度,促進(jìn)患兒病情進(jìn)展,因此引起其預(yù)后不良的發(fā)生[16]。

本研究針對(duì)多因素分析結(jié)果制定相關(guān)的預(yù)防措施如下。對(duì)于年齡較小的患兒應(yīng)及時(shí)明確其致病因素,并進(jìn)行對(duì)癥處理,提高其治愈率,同時(shí)密切關(guān)注患兒器官功能受損情況,及時(shí)進(jìn)行器官保護(hù)治療,降低器官功能受損導(dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)于多種病原菌感染的患兒,在明確患兒感染病原菌種類后應(yīng)針對(duì)感染病原菌抗菌藥物敏感情況采用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行治療,快速控制患兒病情,避免長(zhǎng)時(shí)間使用或頻繁更換抗菌藥物使得患兒病情遷移,引發(fā)耐藥菌感染,增加患兒預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于多肺葉炎性改變的重癥肺炎患兒,臨床在針對(duì)肺炎進(jìn)行治療的同時(shí)還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒并發(fā)癥發(fā)生情況,針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥和器官功能障礙進(jìn)行預(yù)防性治療,預(yù)防患兒預(yù)后不良的發(fā)生[19]。對(duì)于合并胸腔積液的重癥肺炎患兒,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的抗炎治療,必要時(shí)可通過(guò)導(dǎo)管引流的方式排出胸腔積液,避免胸腔器官組織長(zhǎng)時(shí)間炎癥浸潤(rùn)加重患兒病情[20]。在對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作,避免加重患兒感染,同時(shí)操作應(yīng)小心仔細(xì),避免損傷患兒呼吸道黏膜。臨床日常監(jiān)測(cè)患兒機(jī)體血常規(guī)變化,應(yīng)格外留意外周血中性粒細(xì)胞百分比,其水平升高說(shuō)明患兒病情有加重的傾向,應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)和治療,控制患兒病情[21]。

4 結(jié)論

重癥肺炎患兒感染病原菌種類主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,其預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素包括年齡<3歲、感染病原菌株數(shù)≥2株、肺部感染范圍為多肺葉炎性改變、有胸腔積液、機(jī)械通氣、外周血中性粒細(xì)胞百分比較高,臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患兒進(jìn)行針對(duì)性治療或干預(yù),降低重癥肺炎患兒預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。