萬順新,曹蕾,韓東明,易鑫明,華燁,江源

(信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科,河南 信陽 464000)

脛骨平臺屬于臨床常見的骨折類型之一,多數(shù)是外力創(chuàng)傷造成,屬于高能量損傷,因此多數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)韌帶和軟組織等損傷,治療相對復(fù)雜,對患者生活質(zhì)量和生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。目前臨床治療脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau,FTP)主要采取手術(shù)治療,良好的復(fù)位、固定以及保護(hù)軟組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵,傳統(tǒng)的手術(shù)雖然可以獲得良好的固定效果,但是術(shù)后出現(xiàn)感染、鋼板外露以及骨折愈合延遲等并發(fā)癥較多,關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)治療重要的手術(shù)器械,手術(shù)視野更為清晰,對神經(jīng)、血管能夠進(jìn)行有效保護(hù),但是開展關(guān)節(jié)鏡球囊成形手術(shù)治療脛骨平臺骨折的報(bào)道臨床相對少見[2]。本研究對比了兩種手術(shù)方法應(yīng)用在脛骨平臺骨折中的效果,以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù),現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科采用膝關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)治療的FTP患者48例作為微創(chuàng)組、同期采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療的患者60例作為對照組,患者納入時(shí)間為2021年2月至2022年8月。微創(chuàng)組和對照組的一般資料見表1,微創(chuàng)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者外傷病史明確,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限;(2)入院后經(jīng)X線、CT檢查確診,Schatzker分級[3]:Ⅱ～Ⅵ級;(3)骨折至手術(shù)時(shí)間間隔時(shí)間在14 d以內(nèi);(4)患者年齡≤65歲;(5)與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往伴有下肢神經(jīng)肌肉疾病;(2)伴有嚴(yán)重的凝血功能疾病;(3)伴有骨腫瘤、結(jié)核疾病;(4)高血壓、糖尿病控制不佳,心律失常、急性心肌梗死;(5)其他類型的手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

對照組:接受全身麻醉后采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療,患者仰臥,在膝前外側(cè)切口將關(guān)節(jié)切開,沿著半月板將關(guān)節(jié)囊打開,提出半月板后暴露關(guān)節(jié)面,對存在塌陷、劈裂患者進(jìn)行復(fù)位和修整,固定后在C型臂下進(jìn)行鋼板、螺釘固定。術(shù)后給予抗炎、功能訓(xùn)練等對癥治療。

微創(chuàng)組:采取全身麻醉后采用膝關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)治療,患者仰臥位,置入關(guān)節(jié)鏡,觀察患者關(guān)節(jié)腔、骨折部位以及軟組織狀況,將積血進(jìn)行清除,修補(bǔ)前后交叉、側(cè)副韌帶及半月板損傷,脛骨骨前外側(cè)近端行切口,近端橫行切開膝關(guān)節(jié)后開展微創(chuàng)處理,臨時(shí)固定皮質(zhì)骨螺釘并合理調(diào)整鋼板高度,2枚克氏針置入骨折塌陷平臺下方前后側(cè),C型臂下定位確定球囊進(jìn)針角度,將球囊置入平臺塌陷的重心后根據(jù)關(guān)節(jié)鏡觀察球囊擴(kuò)張切口并進(jìn)行控制,后續(xù)手術(shù)方法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評價(jià)

對比兩組的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。比較術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)脛骨平臺內(nèi)翻角(tibial plateau varus angle,TPA)、后傾角(caster angle,CA)及膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分[4],主要從患者的跛行情況(5分)、是否需要支持(5分)、膝關(guān)節(jié)絞鎖情況(15分)、關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)不穩(wěn)定(25分)、關(guān)節(jié)的腫脹(10分)、上樓時(shí)的情況(10分)、患者下蹲功能(5分)、膝關(guān)節(jié)疼痛程度(25分),評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、X線曝光時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的完全負(fù)重時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的TPA、PA測定值比較

在術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,微創(chuàng)組患者的膝關(guān)節(jié)的TPA、CA測定值與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的TPA、CA測定值比較

2.3 兩組Lysholm評分及相關(guān)項(xiàng)目對比

在術(shù)后6個(gè)月對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行復(fù)查分析,絞鎖、上樓、腫脹、疼痛及Lysholm總評分對比,微創(chuàng)組高于對照組(P<0.05);微創(chuàng)組患者的跛行、支持、不穩(wěn)定、下蹲評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm評分及相關(guān)項(xiàng)目對比分)

2.4 并發(fā)癥率觀察

微創(chuàng)組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,對照組有1例出現(xiàn)切口感染,給予對癥處理后治愈。

2.5 影像學(xué)資料

圖1為某男性患者,47歲,右側(cè)脛骨平臺骨折,患者入院后采用膝關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)輔助治療,可見內(nèi)固定穩(wěn)定,復(fù)位良好。圖2為某男性患者,42歲,外傷導(dǎo)致右側(cè)脛骨平臺骨折,患者入院后采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療,復(fù)位效果比較滿意,內(nèi)固定穩(wěn)定。

A為術(shù)前正位X片,B為術(shù)前側(cè)位X片、C和D分別為術(shù)前矢狀位、冠狀位CT,E、F為患者術(shù)后1周X片。

A為術(shù)前正位X片,B為術(shù)前側(cè)位X片、C和D分別為術(shù)前矢狀位、冠狀位CT,E、F為患者術(shù)后1周X片。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折類型眾多,主要和脛骨近端骨質(zhì)及周圍軟組織解剖復(fù)雜有關(guān),而復(fù)雜脛骨平臺骨折在臨床發(fā)病率越來越高,暴力大小決定了骨折程度,同時(shí)也決定了骨折后移位程度,會(huì)合并軟組織嚴(yán)重的損傷,暴力的大小不僅取決于骨折的程度,對骨折后移位的程度起到?jīng)Q定作用,暴力損傷會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位,因此骨折更不穩(wěn)定,一旦處置不當(dāng),并發(fā)癥嚴(yán)重[5-6]。目前臨床針對復(fù)雜脛骨平臺骨折主要采取手術(shù)治療,目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及正常活動(dòng)功能,手術(shù)入路和減少并發(fā)癥發(fā)生對于骨折手術(shù)至關(guān)重要[7]。近年來,在復(fù)雜脛骨平臺骨折患者手術(shù)中由于切口選擇不合適以及手術(shù)過程中過多軟組織暴露等會(huì)造成皮膚缺血性壞死以及骨同內(nèi)固定物外露等情況,對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,尤其是后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥發(fā)生均會(huì)對患者膝關(guān)節(jié)功能造成障礙[8-9]。

近年來,隨著微創(chuàng)理念的飛速發(fā)展關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中發(fā)揮了重要作用,微創(chuàng)技術(shù)的核心是生物學(xué)固定,具有微創(chuàng)、復(fù)位精確、早期康復(fù)快的特點(diǎn)[10]。本研究中在術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,微創(chuàng)組患者的膝關(guān)節(jié)的TPA、CA測定值與對照組比較,說明采用關(guān)節(jié)鏡球囊成形術(shù)在脛骨平臺骨折可以獲得同傳統(tǒng)手術(shù)相同的角度恢復(fù)。主要是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療利用內(nèi)徑可以在膝關(guān)節(jié)有限空間獲取最大的可視范圍,同時(shí)能夠清楚地對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的韌帶、半月板、滑膜和關(guān)節(jié)囊損傷情況進(jìn)行觀察,避免了誤診和漏診發(fā)生[11]。在術(shù)后6個(gè)月,微創(chuàng)組患者的絞鎖、上樓、腫脹、疼痛及Lysholm評分均高于對照組,說明采用關(guān)節(jié)鏡球囊成形術(shù)在脛骨平臺骨折治療中能夠更有效地提升患者膝關(guān)節(jié)功能評分。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有監(jiān)視器的作用,在鏡下可以多角度對骨折端復(fù)位情況進(jìn)行觀察,有效地恢復(fù)了平臺平整度,降低術(shù)后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生,而且對患者造成的創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛輕微,有利于患者早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練[12]。但是臨床也發(fā)現(xiàn)對于高能量損傷造成的脛骨平臺骨折由于需要廣泛切開,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)勢并不明顯,但是可以開展輔助切開治療,減少對膝關(guān)節(jié)周圍組織剝離,更好地復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折同時(shí)也對其他結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行了診治[13]。

本研究采取關(guān)節(jié)鏡球囊成形術(shù)進(jìn)行治療,通過在復(fù)位過程中利用球囊置入塌陷椎體讓其發(fā)生膨脹,可以更好地恢復(fù)椎體高度,有利于對后凸畸形開展矯正,同時(shí)利用骨水泥在低壓力狀態(tài)下灌入塌陷椎體后快速地緩解了疼痛,改善了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,減少再塌陷和骨折的發(fā)生[14]。利用球囊成形可以避免傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)缺乏支撐的劣勢,球囊成形手術(shù)可以利用球囊快速達(dá)到骨折部位進(jìn)行復(fù)位,獲取有效支撐,而且在手術(shù)過程中不需要對骨膜組織進(jìn)行大量的剝離,保護(hù)了骨折端血液循環(huán)供應(yīng),防止膝關(guān)節(jié)組織過度的暴露,減少并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。此外,在手術(shù)過程中本研究總結(jié)該術(shù)式主要適合應(yīng)用在簡單類型脛骨平臺骨折患者中,臨床要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證范疇,對于粉碎性、后側(cè)平臺骨折患者則不建議引用[17-18]。

本研究顯示,微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、X線曝光時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量均低于對照組,說明采用關(guān)節(jié)鏡球囊成形術(shù)在脛骨平臺骨折有助于患者術(shù)后恢復(fù),微創(chuàng)性效果好。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡球囊成形術(shù)在脛骨平臺骨折微創(chuàng)優(yōu)勢顯著,同以往研究結(jié)果比較,本研究的優(yōu)勢在于重點(diǎn)分析了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面的優(yōu)勢,為臨床合理選擇手術(shù)方法提供了一定依據(jù),但是本研究隨訪時(shí)間短、入組病例少,因此還需擴(kuò)充樣本量、長期隨訪深入論證。

4 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)鏡下球囊成形術(shù)治療的FTP患者在保證骨折復(fù)位的同時(shí),減少手術(shù)過程的創(chuàng)傷程度、有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。