潘金龍,侯曉偉,王剛

(河南省職工醫(yī)院 急診科,河南 鄭州 450000)

隨著近幾年機(jī)動(dòng)車增加,交通事故多發(fā),嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者日益增加。大部分嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者腹腔內(nèi)血管受損或?qū)嵸|(zhì)器官破裂,傷勢(shì)復(fù)雜,病情危重,若無及時(shí)有效診療措施則患者可出現(xiàn)感染、休克,甚至死亡[1-2]。因此,對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時(shí)救治可使其體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,增加救治成功機(jī)會(huì)。以往常規(guī)外科急救治療雖可改善患者臨床癥狀,但其術(shù)后并發(fā)癥較多。相關(guān)研究指出,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行損傷控制外科手術(shù)治療可有效控制患者感染發(fā)生率,減少或避免生理性消耗,提高搶救成功機(jī)會(huì),促進(jìn)恢復(fù)[3-4]。損傷控制外科手術(shù)是在微創(chuàng)理念基礎(chǔ)上發(fā)展而來的階段性治療方式,強(qiáng)調(diào)先對(duì)患者實(shí)施簡單手術(shù)以減少因致死性三聯(lián)征所致的不可逆損害,控制患者病情,改善全身功能,為后續(xù)確定性手術(shù)爭取更多時(shí)間,從而使救治效果提升[5]?；诖?本研究探究損傷控制外科手術(shù)在急診嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取河南省職工醫(yī)院2021年1月至2022年12月急診嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者91例。按救治方法分為對(duì)照組43例與研究組48例。對(duì)照組男、女各有25例、18例;年齡20～66(41.35±5.12)歲;受傷原因?yàn)?4例交通傷,13例墜落傷,6例其他;17例開放性損傷,26例閉合性損傷。研究組男、女各有29例、19例;年齡21～68(42.17±4.95)歲;受傷原因?yàn)?5例交通傷,15例墜落傷,8例其他;20例開放性損傷,28例閉合性損傷。兩組性別、年齡、受傷原因等一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可匹配。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部≥3個(gè)復(fù)合性損傷;(2)失血多,輸血量預(yù)計(jì)>10 U;(3)凝血異常,循環(huán)不穩(wěn);(4)體溫<35 ℃;(5)酸中毒;(6)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因病情過重而無搶救意義;(2)受傷后已行治療;(3)存在嚴(yán)重胸部或顱腦損傷;(4)年齡在18歲以下;(5)有其他影響本研究結(jié)果的疾病;(6)有明確精神疾病。

1.3 急救方法

全部患者急救運(yùn)送條件均為常規(guī)120。對(duì)照組接受常規(guī)外科急救治療。運(yùn)送期間給患者吸氧,并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者病情;若患者有休克癥狀出現(xiàn)則及時(shí)進(jìn)行抗休克(輸血擴(kuò)容等)治療,以防機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。抵達(dá)醫(yī)院后立即安排手術(shù),以外科處理原則為根據(jù)治療、修復(fù)其受損器官及部位;術(shù)后依據(jù)相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理患者,對(duì)其病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),做好并發(fā)癥預(yù)防工作;出院前綜合評(píng)估患者,確定療效。研究組接受損傷控制外科手術(shù)治療。(1)急救處理:如果患者受損位置出現(xiàn)較顯著活動(dòng)性出血,則運(yùn)送期間先利用紗布填塞進(jìn)行壓迫止血,一旦找到出血點(diǎn)則立即利用血管鉗進(jìn)行夾閉止血,并檢查患者空腔器官是否存在穿孔或破裂,及時(shí)檢查有無膽汁、腸液、胃內(nèi)容物等流出;當(dāng)患者體溫較低、出血量較大時(shí),需對(duì)其進(jìn)行靜脈通道建立,并將溫度合適的復(fù)蘇液體輸注,以保持患者體溫,避免或減少病情惡化,同時(shí)通知醫(yī)院備血。(2)初始簡化手術(shù):患者抵達(dá)醫(yī)院后以損傷控制理論為根據(jù)決定輸液、輸血量,并清理腹腔內(nèi)積血,進(jìn)一步探查出血點(diǎn)并行止血處理,控制感染后將腹腔臨時(shí)關(guān)閉,控制凝血機(jī)制異常、酸中毒、體溫不升這致死性三聯(lián)征進(jìn)一步發(fā)展。(3)確定性手術(shù):初始手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇治療,以患者損傷程度為依據(jù)擇期行確定性手術(shù);依據(jù)損傷控制外科救治手術(shù)對(duì)器官損傷破裂者分主次、先后處理,先降污染物清除,再結(jié)扎破損處,后進(jìn)行切除及吻合;如果患者需再次手術(shù),則連續(xù)縫合并迅速關(guān)閉腹腔,將引流管留置以便觀察引流狀況;治療期間確保患者收縮壓在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi),術(shù)后常規(guī)行抗感染、營養(yǎng)支持等治療,并對(duì)患者病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),做好并發(fā)癥預(yù)防工作;出院前綜合評(píng)估患者,確定療效。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)臨床相關(guān)指標(biāo):記錄兩組住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間。(2)藥物及輸血狀況:記錄兩組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細(xì)胞懸液使用狀況。(3)急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[6]:術(shù)前、術(shù)后采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估兩組健康情況,該表共3個(gè)部分,總分0～71分,評(píng)分愈高健康情況愈差。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后吻合口瘺、切口裂開、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

研究組住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均比對(duì)照組短(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組藥物及輸血狀況比較

研究組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細(xì)胞懸液使用量均比對(duì)照組低(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組藥物及輸血狀況對(duì)比

2.3 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組術(shù)前APACHE Ⅱ各維度評(píng)分及總分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后急性生理維度評(píng)分及APACHE Ⅱ總分均比術(shù)前低,且研究組比對(duì)照組低(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)。具體見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者腹腔內(nèi)多器官受損,對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。因致病原因不一、并發(fā)癥多等因素影響,尤其是年輕醫(yī)生對(duì)患者病情不易判斷,難以清晰準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)到救治重點(diǎn)位置及相關(guān)應(yīng)對(duì)方法,導(dǎo)致急救困難。在患者低體溫、酸中毒等癥狀尚未得到改善時(shí)即貿(mào)然開展手術(shù),雖能將出血暫時(shí)控制,但受較長手術(shù)時(shí)間影響患者體溫進(jìn)一步下降,酸中毒加重,如此惡性循環(huán),甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。因此,尋找更安全有效的急救方式意義重大。

損傷控制外科手術(shù)為近些年新興的急診創(chuàng)傷處理方式之一,主要是將整個(gè)救治過程分為急救處理、初始簡化手術(shù)及確定性手術(shù)3個(gè)階段,達(dá)到治療疾病目的[9-11]。該手術(shù)核心理念為利用迅速控制出血、減少污染程度以避免損傷加重,對(duì)致死性三聯(lián)征進(jìn)行提前預(yù)防并糾正,為患者后期治療奠定良好基礎(chǔ)[12]。蔡偉俊等[13]對(duì)160例急診外科多發(fā)傷患者進(jìn)行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)損傷控制外科技術(shù)可縮短患者住院時(shí)間及凝血酶原恢復(fù)時(shí)間,提高救治效果。江呂泉等[14]指出,對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者進(jìn)行損傷控制外科手術(shù)治療可減少患者手術(shù)出血量,縮短住院時(shí)間,提高其生存率。本研究中,研究組住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、凝血酶原恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均比對(duì)照組短,與上述研究結(jié)果相似,表明相比常規(guī)外科急救治療,損傷控制外科手術(shù)在急診嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中的臨床效果更好,更能縮短患者住院時(shí)間,促進(jìn)恢復(fù)。分析原因,嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者多處于生理代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡狀態(tài)[15],通過損傷控制外科手術(shù)先控制出血,穩(wěn)定機(jī)體血流,再通過初始簡單手術(shù)改善患者生理代謝,糾正酸中毒及凝血功能障礙,后續(xù)再行確定性手術(shù)徹底治療患者損傷,從而改善其臨床各指標(biāo),縮短住院時(shí)間[16]。本研究中研究組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細(xì)胞懸液使用量均比對(duì)照組低證實(shí)這一點(diǎn)。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)于1985年由Knaus提出,主要是評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)室患者急性病情,有助于協(xié)助醫(yī)生判斷患者病情,為后續(xù)臨床治療提供參考[17]。本研究中,研究組術(shù)后急性生理維度評(píng)分及APACHE Ⅱ總分均比術(shù)前及對(duì)照組低,說明損傷控制外科手術(shù)較常規(guī)外科急救治療更能改善嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者病情,提高救治效果。這可能是因?yàn)樵摲桨竿ㄟ^初始簡化手術(shù)迅速有效降患者腹部損傷處理,控制出血,臨時(shí)關(guān)閉腹腔,避免腹腔進(jìn)一步被污染,控制感染,降低全身創(chuàng)傷反應(yīng),穩(wěn)定生命體征,糾正機(jī)體代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài),打破致死性三聯(lián)征惡性循環(huán),為患者后續(xù)行確定性手術(shù)提供更多耐受力,促進(jìn)受損組織恢復(fù),從而改善患者病情[18-19]。韋雄盛等[20]指出,對(duì)急診肝破裂患者進(jìn)行損傷控制外科手術(shù)可使患者術(shù)后并發(fā)癥減少,病死率下降。唐浩等[21]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)嚴(yán)重外傷性肝破裂患者進(jìn)行損傷控制性手術(shù)能有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低,與上述報(bào)道類似,表明損傷控制外科手術(shù)較常規(guī)外科急救治療更能降低嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與該手術(shù)初始通過可行且簡單的方法控制患者出血及感染,為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造有利條件有關(guān)[22]。

4 結(jié)論

損傷控制外科手術(shù)在急診嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中的臨床效果確切,可縮短患者住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者恢復(fù)。