王紅娜,楊振,朱阿麗

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.醫(yī)院感染管理科;b.胃腸外科;c.泌尿外科,河南 鄭州 450000)

胃癌為胃腸道常見惡性腫瘤之一,好發(fā)于50歲以上人群,目前發(fā)病率和病死率仍較高[1]。近年來隨著外科技術不斷提升,腹腔鏡下胃癌根治術成為胃癌患者治療的有效手段,但由其引發(fā)的手術部位感染(surgical site infection,SSI)時有報道[2-3],研究指出SSI不僅影響患者手術效果,且增加患者住院時間及病死率,影響患者生活質(zhì)量[4],成為目前急需解決的難題。SSI為手術患者常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率約占醫(yī)院獲得性感染的20%,在美國住院患者中SSI發(fā)生率為2%～5%,每年因SSI再入院治療的費用高達7億美元[5],國內(nèi)由于抗菌藥物的廣泛應用,手術患者SSI發(fā)生率仍居高不下,《中國手術部位感染預防指南》[6]指出60%的SSI按照當前循證醫(yī)學方法是完全可防可控。而明確胃癌根治術后SSI發(fā)生的影響因素和胃部細菌菌落分布情況,并探尋引發(fā)胃癌根治術后SSI發(fā)生的可能信號通路有重要臨床意義。CD36有明顯的觸發(fā)炎癥反應的作用[7],雷帕霉素靶蛋白1(the mechanistic target of rapamycin complex 1,mTORC1)可調(diào)節(jié)細胞生長、增殖、分化和存活等,與炎癥疾病發(fā)生相關[8-9]。基于此背景,本文主要目的在于探究胃癌根治術后SSI發(fā)生的影響因素及患者胃部細菌菌落分布和CD36/mTORC1信號通路表達情況,旨在為胃癌根治術后SSI發(fā)生的有效防控提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2021年1月1日至2022年12月31日鄭州大學第一附屬醫(yī)院腹腔鏡胃癌根治術患者2 175例為研究對象。(1)納入標準:影像學檢查和胃鏡黏膜組織活檢、術后標本病理學檢查明確為胃癌;擇期行腹腔鏡胃癌根治術;術前未合并感染性疾病或炎癥性疾病。(2)排除標準:合并其他惡性腫瘤;伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病;存在凝血功能異?；虼x性疾病;胃癌存在遠處轉(zhuǎn)移;非原發(fā)性胃癌;同時參與兩項臨床研究;腹部手術史。查閱患者臨床病歷資料,收集患者臨床資料(含性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會、切除部位、手術時間、TNM分期、營養(yǎng)狀況、是否預防性使用抗菌藥物、術后臥床時間)。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

(1)SSI判斷和分組。參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[10]中有關標準,結(jié)合患者病史及病程記錄、病原學檢查等判斷是否發(fā)生SSI,并據(jù)此分為SSI組和無SSI組。(2)胃部細菌菌落分布檢測。手術切口處對皮膚展開消毒,采集此處感染組織制成樣本,同時采集患者手術切口處的分泌物,采集時間為患者術后第2天。病原菌培養(yǎng)嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[11]進行,phoenix100型全自動微生物分析儀(美國BD公司)行病原菌培養(yǎng),Vitek Ams System微生物自動鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定細菌菌落分布情況。(3)外周血CD36/mTORC1通路蛋白表達檢測。采集患者外周血20 mL,其中2 mL外周血加入10 μL異硫氫酸熒光素標記的CD36抗體(荷蘭SANQUIN公司),靜置15 min后加溶解反應物裂解紅細胞2 mL,混濁液以800g離心7 min,靜置15 min后采用裂解細胞沉淀、分離,分離后液體應用磷酸鹽緩沖液2 mL清洗,再離心后加入磷酸鹽緩沖液0.5 mL進行洗滌。采用Fabcaliar型流式細胞儀(美國D公司)進行檢測CD36的表達,以絕對計數(shù)表示,儀器和試劑均由上海信然生物技術有限公司提供。余下外周血用于T細胞的提取,外周血稀釋1倍后,提取T細胞,提取步驟參照RosetteSep人T細胞富集試劑盒說明書進行,采用RPMI1640完全培養(yǎng)液調(diào)整細胞數(shù)為(2～4)×106L-1。應用蛋白免疫印跡法檢測外周血T細胞中mTORC1蛋白表達,將分離的T細胞進行離心,提取蛋白后BCA法檢測蛋白濃度,經(jīng)電泳、轉(zhuǎn)膜、室溫封閉后,各加一抗(兔抗人)mTOR(1∶1 000)振蕩過夜后洗滌,加入兔二抗,室溫孵育,洗滌后暗膠片曝光,采用Quantity One圖像分析系統(tǒng)進行分析檢測mTORC1蛋白表達,檢測試劑盒由上海炬雅生物科技有限公司提供。

1.3 觀察指標

(1)胃癌根治術后SSI發(fā)生情況分析;(2)胃癌根治術后SSI患者胃部細菌菌落分布情況;(3)胃癌根治術患者SSI發(fā)生的臨床資料分析;(4)胃癌根治術后SSI發(fā)生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表達分析;(5)胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic回歸分析;(6)胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic危險因素的預測模型構(gòu)建。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡胃癌根治術后SSI發(fā)生情況分析

2 175例腹腔鏡胃癌根治術患者,術后32例發(fā)生SSI,感染率1.5%(32/2 175),其中切口淺部感染4例,切口深部感染12例,器官腔隙感染16例,各占比12.50%、37.50%、50.00%。

2.2 胃癌根治術后SSI患者胃部細菌菌落分布情況

經(jīng)穿刺引流采集手術部位的引流物,經(jīng)病原菌培養(yǎng),結(jié)果顯示共檢出病原菌58株,其中革蘭陽性菌16株(27.59%),革蘭陰性菌42株(72.41%),胃部細菌菌落分布見表1。

表1 胃癌根治術后SSI患者胃部細菌菌落分布情況

2.3 胃癌根治術患者SSI發(fā)生的臨床資料分析

SSI組年齡≥60歲、手術時間>60 min、未預防性使用抗菌藥物、術后臥床時間>3 d占比高于無SSI組(P<0.05),兩組其他臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 胃癌根治術患者SSI發(fā)生的臨床資料分析

2.4 胃癌根治術后SSI發(fā)生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表達分析

SSI組外周血CD36、mTORC1及CD36/mTORC1比值高于無SSI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 胃癌根治術后SSI發(fā)生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表達分析

2.5 胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic回歸分析

logistic回歸分析提示年齡、手術時間、未預防性使用抗菌藥物、術后臥床時間、CD36/mTORC1是胃癌根治術后SSI發(fā)生的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic回歸分析

2.6 胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic危險因素的預測模型構(gòu)建

危險因素中單項指標預測胃癌根治術后SSI發(fā)生的曲線下面積最大的是CD36/mTORC1(0.799),其預測SSI的敏感度、特異度分別為79.6%、78.63%,以logistic回歸分析中各因素回歸系數(shù)及常數(shù)項構(gòu)建胃癌根治術后SSI發(fā)生危險因素的預測模型,公式如下:Prob=1/(e-Y),Y=19.697-0.392×A-0.473×T1-0.449×B-0.516×T2-0.507×C,式中A為年齡,T1為手術時間,B為未預防性使用抗菌藥物,T2為術后臥床時間,C為CD36/mTORC。以Prob作為檢驗指標,以0.695為預測模型的最高概率值,結(jié)果顯示模型預測胃癌根治術后SSI發(fā)生的曲線下面積為0.900,敏感度為87.6%,特異度為89.5%,較單項檢測高,見表5。

表5 胃癌根治術后SSI發(fā)生的logistic危險因素的預測模型各參數(shù)

3 討論

SSI已成為中低收入國家最常見、最高發(fā)的衛(wèi)生保健相關感染,《中國手術部位感染預防指南》[6]有關數(shù)據(jù)顯示SSI總體發(fā)生率為11.8%,早期李國梁等[12]研究顯示胃癌及結(jié)直腸術后SSI感染率為5.60%,而本結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)胃癌根治術后SSI發(fā)生率為1.50%,較以往報道SSI發(fā)生率降低,是因為近年來我國對住院患者感染防控的要求更為嚴格,但仍提示外科手術患者術后面臨較高SSI風險。SSI風險影響因素較多,包含切口內(nèi)殘留微生物數(shù)量及微生物增殖侵入切口、周圍組織的能力,且與腹腔伴有嚴重感染、切口縫合或換藥期間局部皮膚消毒不徹底細菌殘留或機體免疫力低等有關[13]。目前國內(nèi)外指南及規(guī)范及醫(yī)學研究文獻想相對較多,有共識也有爭議,如何科學化防控SSI備受臨床關注[14-16]。

SSI致病菌主要來源于醫(yī)護人員、醫(yī)院環(huán)境及患者本身,明確胃癌根治術后SSI患者胃部細菌菌落分布情況,可為SSI用藥指導提供參考[17]。本研究中胃癌根治術后SSI病原學結(jié)果顯示,27.59%為革蘭陽性菌,72.41%為革蘭陰性菌,大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌各占41.38%、20.69%、17.24%,與上述報道大體類似,但革蘭陰性菌比例略上升。一方面說明SSI感染致病菌仍以金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等為主,同時患者可能存在混合感染,另一方面提示感染致病菌菌譜發(fā)生變化,因此臨床上僅憑經(jīng)驗較難達到有效抗感染目的。

此前Sun等[18]研究表明,糖尿病、術前住院時間≥6 d,手術時間≥230 min,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會等級≥Ⅲ級與術后醫(yī)院感染發(fā)生有關,也有報道表明,老齡、合并糖尿病、開腹手術等是胃癌根治術后SSI發(fā)生的風險因素[19]。本結(jié)果還證實年齡、手術時間、未預防性使用抗菌藥物、術后臥床時間、外周血CD36、mTORC1表達水平與胃癌根治術后SSI發(fā)生有關,年齡、手術時間、未預防性使用抗菌藥物等高危因素與上述報告的基本一致。但本結(jié)果還提示CD36/mTORC1信號通路可能參與胃癌根治術后SSI的發(fā)生。mTOR是參與細胞代謝與增殖重要調(diào)控者,mTORC1是mTOR主要表現(xiàn)形式[20],國外研究表明mTORC1在Th1及Th17亞群分化起重要作用,mTORC1活化后表達水平升高,致T細胞向Th1及Th17亞群分化,引發(fā)Th1及Th17免疫反應亢進,致T細胞亞群分泌細胞因子失調(diào),為病原菌侵入提供機會[21]。CD36為外源脂肪酸受體以及內(nèi)轉(zhuǎn)蛋白,與脂肪酸結(jié)合蛋白共同參與長鏈脂肪酸攝取及轉(zhuǎn)運,研究表明CD36作為受體促進細胞內(nèi)脂質(zhì)合成,通過提高細胞內(nèi)醋化效率加強細胞外脂肪酸攝取,可誘發(fā)偶聯(lián)細胞信號轉(zhuǎn)導,促進脂肪酸醋化[22]。CD36作為一種模式識別受體,可識別脂類及脂多糖等多種配體,在巨噬細胞中高表達,利用跨膜結(jié)構(gòu)將信號通過末端傳導至細胞質(zhì)內(nèi),激活下游信號通路,增加機體感染風險[23],由此推測外周血CD36、mTORC1表達與胃癌根治術后SSI發(fā)生有關。此外,本結(jié)果根據(jù)胃癌根治術后SSI發(fā)生危險因素建立預測模型,結(jié)果顯示模型預測胃癌根治術后SSI發(fā)生曲線下面積為0.900,敏感度為87.6%,特異度為89.5%,均高于各單項預測的價值,說明胃癌根治術后SSI發(fā)生危險因素建立的預測模型對SSI發(fā)生風險評估有較高價值。

4 結(jié)論

本次研究結(jié)果初步推測,加強高齡、手術時間長、未預防性使用抗菌藥物及臥床時間長的胃癌根治術患者術后SSI監(jiān)測十分必要,而結(jié)合外周血CD36/mTORC1信號通路蛋白檢測及胃部細菌菌落分布情況,可為胃癌根治術后SSI有效防治提供參考。但因本次研究對象納入較集中且樣本量少,尚未探明其他因素與術后SSI發(fā)生關系,今后需進一步完善。