魏琳琳,段錚錚,石玉君,張娟

(河南省直第三人民醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變后引發(fā)骨質(zhì)增生的一種慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病,在病理方面其常表現(xiàn)為骨贅生成、關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化以及囊腫。該疾病早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和行走不便,后期由于神經(jīng)肌肉控制能力降低及病情的逐步進(jìn)展而造成膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重?fù)p傷,并出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形僵硬等表現(xiàn),進(jìn)而影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量,最終導(dǎo)致殘疾[1-3]。經(jīng)超短波、磁療、超聲波等物理因子對(duì)KOA患者干預(yù),通過(guò)對(duì)肌肉組織刺激有助于恢復(fù)患者神經(jīng)肌肉控制能力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但其缺乏對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的功能性鍛煉,康復(fù)效果欠佳;關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練通過(guò)利用關(guān)節(jié)松動(dòng)、軟組織松動(dòng)、肌肉牽張等技術(shù)訓(xùn)練,可緩解肌肉痙攣,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[4]。鑒于此,本文旨在觀察關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),選取河南省直第三人民醫(yī)院2021年2月至2022年10月127例KOA患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組63例,男39例,女24例,年齡40～58歲,平均(49.50±4.33)歲,病程5個(gè)月～3 a,平均(1.71±0.58)a,受累位置:左膝受累23例,右膝受累40例。觀察組64例,男38例,女26例,年齡41～59歲,平均(49.72±4.58)歲,病程7個(gè)月～3 a,平均(1.79±0.63)a,受累位置:左膝受累25例,右膝受累39例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合KOA疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],Kellgren &Lawrence分級(jí)處于0～Ⅲ 級(jí),單膝受累,晨僵時(shí)間短于30 min,患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往具有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史,伴有膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性膝關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎疾病,病歷資料不全。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受超短波、磁療、超聲波等物理因子干預(yù)。(1)首先進(jìn)行超短波干預(yù):使用ST2200型超短波治療儀,將2個(gè)電容電極分別放置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè),設(shè)定成微熱量檔位,能量輸出位設(shè)置為35 W,每次20 min,每日2次。(2)在超短波治療療程結(jié)束后開展磁療:采用MCB-Ⅱ型脈沖磁治療儀進(jìn)行干預(yù),將2個(gè)直徑為15 cm的圓形電極放置在膝關(guān)節(jié)雙側(cè),強(qiáng)度設(shè)置為80 mT,頻率設(shè)定為60 Hz,治療時(shí)間為每次20 min,每日1次。(3)最后使用超聲波治療:利用USO62140超聲波治療儀,將其放置在磁療和超短波干預(yù)之后,依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛最顯著部位做標(biāo)志,耦合劑作為超聲波傳導(dǎo)介質(zhì)涂抹于膝關(guān)節(jié)患處,用1 cm2探頭進(jìn)行移形法涂抹;占空比設(shè)為70%～90%,強(qiáng)度設(shè)定為0.8 W·cm-2,治療時(shí)間為每次10 min,每日1次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練,均由同一組醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者接受程度和耐受性進(jìn)行個(gè)體化關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉能量訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練。(1)關(guān)節(jié)、軟組織松動(dòng)術(shù),首先進(jìn)行手法干預(yù)20 min,隨后進(jìn)行40 min肌力、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,詳細(xì)見表1。(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。①膝關(guān)節(jié)半屈曲至全伸活動(dòng):患者處于仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲成45°,雙腳在床面進(jìn)行伸膝活動(dòng)動(dòng)作,完全伸直位時(shí)股四頭肌進(jìn)行收縮保持伸膝位,進(jìn)行2個(gè)循環(huán)操作,每個(gè)循環(huán)進(jìn)行30 s并保持肌肉終末端收縮5 s。②膝關(guān)節(jié)半屈曲至全屈曲活動(dòng):患者處于雙肘支撐仰臥位,用雙上肢將膝關(guān)節(jié)保持全屈狀態(tài),進(jìn)行2個(gè)循環(huán),每個(gè)循環(huán)30 s并維持肌肉終末端收縮6 s。(3)肌肉能量訓(xùn)練,訓(xùn)練方式見表2。兩組均持續(xù)干預(yù)2周。

表1 關(guān)節(jié)、軟組織松動(dòng)術(shù)

表2 肌肉能量訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo)

(1)關(guān)節(jié)癥狀:干預(yù)前后采用西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC)[6]量表評(píng)估,其中包含3個(gè)維度共24個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～4分,其中關(guān)節(jié)僵硬(2個(gè)條目,得分范圍為0～8分)、疼痛(5個(gè)條目,得分范圍為0～20分)、關(guān)節(jié)功能(17個(gè)條目,得分范圍0～68分)分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重,Cronbach’ sα為0.888。

(2)姿勢(shì)控制能力:干預(yù)前后采用意大利Tecnobody公司生產(chǎn)的PK254P型平衡訓(xùn)練儀測(cè)試坐姿穩(wěn)定性,患者坐在平衡板上,身體放松,平視前方標(biāo)志物,防止患者前方視野內(nèi)移動(dòng)物體的干擾,測(cè)試時(shí)間為30 s,檢測(cè)前后方向標(biāo)準(zhǔn)差、左右方向標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)面積。

(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度:干預(yù)前后采用上海思為儀器公司生產(chǎn)的數(shù)顯角度尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM);根據(jù)Judet療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):屈膝>100°為優(yōu),80°～100°為良,50°～79°為可,<50°為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)癥狀對(duì)比

干預(yù)前兩組患者關(guān)節(jié)癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2 兩組患者干預(yù)前后姿勢(shì)控制能力對(duì)比

干預(yù)前兩組患者姿勢(shì)控制能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組前后方向標(biāo)準(zhǔn)差、左右方向標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)面積均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 姿勢(shì)控制能力對(duì)比

2.3 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

干預(yù)前兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組主被動(dòng)ROM均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 ROM對(duì)比

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病現(xiàn)狀

KOA疾病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高,是造成患者殘疾的重要原因之一[7]。KOA疾病發(fā)病是由炎癥、肌肉、退行性、機(jī)械負(fù)荷等多種因素共同促成的,其可對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊等多個(gè)解剖層面產(chǎn)生損害,任何結(jié)構(gòu)發(fā)生功能異常均可減低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。若患者長(zhǎng)時(shí)間下肢活動(dòng)減少會(huì)造成肌肉萎縮,再加上關(guān)節(jié)癥狀會(huì)使膝關(guān)節(jié)周圍肌群的神經(jīng)控制能力被抑制,繼而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力降低。隨著病情的發(fā)展,腘繩肌和股四頭肌會(huì)發(fā)生不同程度的肌力損傷,而因股二頭肌和闊筋膜張肌的短縮、肌肉僵硬,關(guān)節(jié)滲出腫脹會(huì)進(jìn)一步抑制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢力學(xué)變化和內(nèi)外翻畸形[8-10]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于KOA疾病的康復(fù)重點(diǎn)應(yīng)為加強(qiáng)患者患肢肌群肌力和患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

3.2 關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合物理因子干預(yù)對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)癥狀的影響

本研究顯示,觀察組WOMAC各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合物理因子干預(yù)可有效降低KOA患者疼痛程度和關(guān)節(jié)僵硬程度,提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。針對(duì)KOA患者實(shí)施物理因子干預(yù),超短波物理干預(yù)方法是一種依賴電場(chǎng)治療的方式,其通過(guò)高頻電場(chǎng)的振動(dòng)和摩擦膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織,是膝關(guān)節(jié)深層和表面均勻受熱,提高血管通透性,利于改善病變部位血液循環(huán),提高關(guān)節(jié)代謝能力和關(guān)節(jié)腔積液吸收能力,繼而發(fā)揮延緩軟骨退化、修復(fù)軟骨組織的效果;同時(shí)其還可抑制膝關(guān)節(jié)及周圍肌肉痙攣引發(fā)的疼痛感,具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙的作用[11-14]。但其在整體評(píng)估上缺乏對(duì)于個(gè)體化關(guān)節(jié)的功能性鍛煉,影響膝關(guān)節(jié)本體感受敏感度和平衡穩(wěn)定性的恢復(fù),進(jìn)而延緩疾病康復(fù)。而關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練是以手法治療、運(yùn)動(dòng)治療2種方式相結(jié)合的訓(xùn)練方法,手法治療通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)及其軟組織進(jìn)行按摩干預(yù),可促使大量腦啡肽釋放,并提高病變組織的血氧飽和度,使膝關(guān)節(jié)血流得以提高,繼而降低機(jī)體疼痛程度。手法治療通過(guò)對(duì)位于脊髓的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元共同控制骨骼肌,可有效抑制Ⅳ型傷害感受器并激活機(jī)體內(nèi)Ⅱ型機(jī)械感受器,繼而刺激神經(jīng)生理效應(yīng)達(dá)成緩解疼痛的作用;與此同時(shí)其還可刺激高爾基腱器官的活動(dòng),經(jīng)反射抑制和降低細(xì)胞代謝產(chǎn)物達(dá)到放松肌肉、改善痙攣的效果[15-16]。

3.3 關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合物理因子干預(yù)對(duì)KOA患者姿勢(shì)控制能力的影響

本研究顯示,觀察組前后方向標(biāo)準(zhǔn)差、左右方向標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)面積均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練與物理因子聯(lián)合干預(yù)可有效提高患者姿勢(shì)控制能力。物理因子通過(guò)磁療和超聲波干預(yù),其中磁療是利用低頻電流誘發(fā)肌肉震顫,將感覺(jué)神經(jīng)末梢對(duì)外界刺激呈現(xiàn)的反應(yīng)減弱,從而發(fā)揮止痛效果;在磁場(chǎng)的作用之下可增大局部血液循環(huán),有助于炎癥滲出物快速吸收和消散,減低鉀離子、組胺等與致痛相關(guān)的物質(zhì)濃度,繼而緩解了因腫脹對(duì)神經(jīng)末梢所生成的壓迫,達(dá)到止痛的效果。超聲波屬于頻率大于0.02 MHz的聲波,其在一定距離內(nèi)可沿著直線傳播,有良好方向性,通過(guò)將患者體外發(fā)射的超聲波穿透過(guò)軟組織并聚集至病變組織,經(jīng)細(xì)胞膜機(jī)械-化學(xué)信號(hào)傳遞,可使能量大量沉積,有助于改變膝關(guān)節(jié)組織的生理病理過(guò)程,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)組織修復(fù)[17-18]。與關(guān)節(jié)動(dòng)能控制聯(lián)合訓(xùn)練可有效改善患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中的關(guān)節(jié)鏈、肌肉鏈之間的平衡狀態(tài),使機(jī)體在受損過(guò)程中出現(xiàn)肌肉力量不平衡及身體位置失衡等現(xiàn)象得以糾正。該訓(xùn)練方式通過(guò)對(duì)股四頭肌、髖部、軀干等部位進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的延展性和柔韌性,促使過(guò)于緊張的肌肉得以放松并減低關(guān)節(jié)源性肌肉抑制癥狀,增強(qiáng)了目標(biāo)肌肉群的肌力,利于膝關(guān)節(jié)重新建立正常生物力線結(jié)構(gòu),優(yōu)化平衡姿勢(shì)所控制的本體感覺(jué)反應(yīng),進(jìn)而提高患者姿勢(shì)控制能力,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常[19]。

3.4 關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合物理因子干預(yù)對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

在KOA患者中慢性疼痛會(huì)對(duì)肌肉的有效收縮加以抑制,而長(zhǎng)期活動(dòng)量不足會(huì)造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感受敏銳度下降,進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度,從中可看出神經(jīng)與肌肉組織是相輔相成的整體,膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀況可影響其正常功能。本結(jié)果顯示,觀察組主被動(dòng)ROM優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合物理因子干預(yù)可有效提高KOA患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍肌群力量訓(xùn)練,利用膝關(guān)節(jié)屈曲成45°等長(zhǎng)抗阻收縮和離心性收縮鍛煉可激活股內(nèi)側(cè)肌肉力量,使股四頭肌內(nèi)部不同肌肉收縮力量更為協(xié)調(diào),糾正了髕骨力學(xué)紊亂現(xiàn)象,并提高了患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合物理因子干預(yù)通過(guò)肌肉與神經(jīng)之間的傳導(dǎo)效能可有效抑制關(guān)節(jié)源性肌肉抑制,激活軟骨細(xì)胞離子通道繼而增強(qiáng)其代謝活動(dòng),加快軟骨組織的增殖,進(jìn)而降低膝關(guān)節(jié)痙攣癥狀,提高主動(dòng)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20-21]。

本研究尚存不足之處,樣本納入量較少,在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中缺乏與患者及時(shí)溝通以及遠(yuǎn)期療效的觀察,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、多中心、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加健康教育知識(shí)的宣傳和有效溝通,為臨床提供良好指導(dǎo)意見。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)動(dòng)能控制訓(xùn)練聯(lián)合超短波、磁療、超聲波等物理因子通過(guò)肌肉組織力量訓(xùn)練和不同電流刺激對(duì)KOA患者干預(yù),可有效提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和姿勢(shì)控制能力,改善膝關(guān)節(jié)癥狀,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。