趙帥杰,李亞飛,王昊天,閔有會(huì),張輝

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 鄭州 450000)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病,當(dāng)高血壓患者受到情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等各種誘發(fā)因素的影響,血壓驟然升高,導(dǎo)致腦內(nèi)病變的血管發(fā)生破裂、出血。患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等典型癥狀,如出血量過(guò)多,病情危重時(shí),會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅,增加致死和致殘率,臨床一般采取外科手術(shù)治療[1]。開(kāi)顱手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式,能夠腦內(nèi)清除血腫,減少腦損傷,但是該術(shù)式創(chuàng)傷較大,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大,患者耐受性一般較差,影響術(shù)后生活質(zhì)量[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù),是目前神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向,具有創(chuàng)傷小、視野清晰、手術(shù)效果好等優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于腦積水、顱內(nèi)血腫、腦室出血等多種疾病的手術(shù)治療[3]。本研究觀(guān)察神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者臨床療效及預(yù)后指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2022年6月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的94例高血壓腦出血患者臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組47例,于2020年1月至2021年7月接受開(kāi)顱手術(shù),男30例,女17例,年齡47～76歲,平均(61.72±7.13)歲,發(fā)病時(shí)間1～14 h,平均(6.53±2.36)h,出血部位包括基底節(jié)區(qū)32例、丘腦8例、腦橋4例和小腦3例,格拉斯哥昏迷評(píng)分法得分4～13分,平均(8.68±2.29)分。觀(guān)察組47例,于2021年8月至2022年6月接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),男29例,女18例,年齡49～74歲,平均(61.43±7.21)歲,發(fā)病時(shí)間1～15 h,平均(6.45±2.73)h,出血部位包括基底節(jié)區(qū)30例、丘腦8例、腦橋5例和小腦4例,格拉斯哥昏迷評(píng)分法得分4～15分,平均(8.51±2.54)分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究醫(yī)學(xué)倫理審批編號(hào)202171。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)大腦層面出血量超過(guò)30 mL或小腦、腦干出血量超過(guò)10 mL;(3)發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療;(4)具備開(kāi)顱手術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證;(5)患者或家屬知悉研究?jī)?nèi)容,并在知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非高血壓原因引起的腦出血;(2)伴有腦疝;(3)合并惡性腫瘤、肝腎功能?chē)?yán)重異常和嚴(yán)重感染;(4)患有精神疾病或無(wú)法正常溝通交流;(5)對(duì)手術(shù)存在禁忌證;(6)失訪(fǎng)。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用全身麻醉,術(shù)前CT對(duì)血腫進(jìn)行定位。對(duì)照組接受小骨窗開(kāi)顱手術(shù),在血腫中心點(diǎn)距頭皮最近點(diǎn)做皮膚切口,直切或弧形切口均可,依次切開(kāi)皮膚、皮下、顳肌,剝離骨膜,充分暴露顱骨,鉆孔做長(zhǎng)度為3 cm的骨窗,剪下硬腦膜,顯微鏡下切開(kāi)皮質(zhì)造瘺,到達(dá)血腫位置,充分清除血腫并徹底止血,操作過(guò)程中手法應(yīng)輕柔,注意避開(kāi)腦血管和功能區(qū),觀(guān)察無(wú)出血點(diǎn)后縫合硬腦膜,留置引流管于硬膜外,還納骨瓣,固定顱骨,如去骨瓣減壓,則需貼敷人工硬膜,然后逐層依次縫合,切口消毒,手術(shù)結(jié)束。觀(guān)察組接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),選擇血腫中心點(diǎn)距顱骨最近點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),做長(zhǎng)度4 cm直切口,暴露顱骨,鉆孔做直徑為1.5 cm的骨孔,剪下硬腦膜,緩慢將穿刺套管伸入顱內(nèi),到達(dá)血腫腔內(nèi),抽出內(nèi)芯后固定套管,置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀(guān)察血腫情況,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下充分清除血腫并徹底止血,觀(guān)察無(wú)出血點(diǎn)后縫合硬腦膜,留置引流管于硬膜外,逐層依次縫合,切口消毒,手術(shù)結(jié)束。兩組患者均于術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU,給予降顱內(nèi)壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療,待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。兩組術(shù)者均經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)操作熟練。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo),記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后ICU住院時(shí)間,根據(jù)術(shù)前和術(shù)后腦內(nèi)血腫CT結(jié)果,計(jì)算血腫清除率,并記錄術(shù)后感染、腦積水和再出血等并發(fā)癥情況。(2)細(xì)胞因子。兩組患者于術(shù)后24 h抽取外周靜脈血,取血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)指標(biāo),免疫透射比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reaction protein,hs-CRP)指標(biāo),放射免疫學(xué)檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin,PCT)指標(biāo)。(3)神經(jīng)功能指標(biāo)。兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后第7天采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功損害評(píng)分[5],總分為42分,評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能損害越重;抽取外周靜脈血,取血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)等血清指標(biāo)。(4)預(yù)后指標(biāo)。兩組患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月,采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)進(jìn)行評(píng)估[6],分為5個(gè)等級(jí),1分為死亡;2分為植物狀態(tài);3分為重度殘疾,日常生活需照料;4分為輕度殘疾,可獨(dú)立生活;5分為恢復(fù)正常生活。4～5分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后CT示血腫清除率高于對(duì)照組,術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率(10例,21.28%)低于對(duì)照組(19例,40.43%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組血清細(xì)胞因子比較

兩組患者術(shù)前血清TNF-α、hs-CRP和PCT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組患者血清TNF-α、hs-CRP和PCT有升高,并且觀(guān)察組上述細(xì)胞因子低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清細(xì)胞因子比較

2.3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前NIHSS和血清BDNF、NSE指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天,兩組患者NIHSS評(píng)分和血清NSE水平有降低,血清BDNF水平有升高,并且觀(guān)察組NIHSS評(píng)分和血清NSE水平低于對(duì)照組,血清BDNF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組預(yù)后比較

術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)兩組患者經(jīng)GOS測(cè)評(píng),觀(guān)察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組GOS評(píng)分的比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血的病情發(fā)展迅速,對(duì)患者生命健康造成極大威脅,早期快速地清除血腫占位,能夠緩解顱內(nèi)壓力并減輕血腫對(duì)腦組織造成的繼發(fā)損傷,因此血腫清除術(shù)是高血壓腦出血外科治療的主要手段[7]。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用術(shù)式,但是其創(chuàng)傷性較大,腦組織暴露較多,并且手術(shù)視野會(huì)受光線(xiàn)的影響,影響血腫清除效果[3]。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療中,本研究顯示,觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量小于對(duì)照組,術(shù)后CT檢查可見(jiàn)血腫清除率高于對(duì)照組,并且術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率(10例,21.28%)也低于對(duì)照組(19例,40.43%),這與肖連福、劉雪平等[8-9]以往研究結(jié)果相符,說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠?yàn)樾g(shù)者提供更加清晰、廣泛的手術(shù)視野,盡快找到血腫位置,增加操作的準(zhǔn)確性和安全性,實(shí)現(xiàn)快速有效的清除目的,并且該術(shù)式對(duì)顱骨的創(chuàng)傷較小,操作過(guò)程中也減少對(duì)周?chē)M織的牽拉和血管的損傷程度,不僅能夠縮短術(shù)中出血量和止血時(shí)間,有效縮短手術(shù)整體時(shí)間,同時(shí)還可以最大限度地降低術(shù)后感染、腦積水以及再出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短術(shù)后ICU住院時(shí)間,使患者能夠平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期,手術(shù)治療效果和安全性均較高。

本研究顯示,術(shù)后24 h時(shí),兩組患者血清TNF-α、hs-CRP和PCT均較術(shù)前有升高,說(shuō)明神經(jīng)外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作會(huì)加快炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥遞質(zhì)的釋放,患者術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng),對(duì)腦組織造成一定損傷[10],但是觀(guān)察組上述細(xì)胞因子水平低于對(duì)照組,這與金二亮、蔣耀峰等[11-12]研究結(jié)果相符,二者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后1 d時(shí),血清CRP、PCT等炎癥因子水平較開(kāi)顱組降低,提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性小,術(shù)者在直視狀態(tài)下精準(zhǔn)清除血腫占位,減少腦組織的暴露時(shí)間和牽拉損傷,因此避免術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng),保證手術(shù)效果,改善患者術(shù)后狀態(tài),促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后第7天,兩組患者NIHSS評(píng)分和血清NSE水平有降低,血清BDNF水平有升高,并且觀(guān)察組NIHSS評(píng)分和血清NSE水平低于對(duì)照組,血清BDNF水平高于對(duì)照組,這與趙朝輝、薛朝林等[13-14]研究結(jié)果相符,前者認(rèn)為高血壓腦出血患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后NIHSS評(píng)分降低,后者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者血清BDNF和NSE等神經(jīng)功能指標(biāo)的改善效果更為顯著,本研究說(shuō)明了神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能夠有效清除患者顱內(nèi)血腫,有利于腦組織功能的恢復(fù),并且該術(shù)式較為安全,在手術(shù)操作過(guò)程中也盡可能避免病灶周?chē)M織的損傷,從而促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能改善。本研究中術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月,發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠及時(shí)解除血腫占位對(duì)腦組織的壓迫,神經(jīng)功能得到快速恢復(fù),且并發(fā)癥較少,故預(yù)后良好。

4 結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠有效改善高血壓腦出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)于提高預(yù)后具有重要作用。