王楠

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科,北京 102208)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)問題。糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者伴發(fā)營養(yǎng)不良會(huì)在極大程度上影響到自身的代謝功能與免疫,提高并發(fā)癥的發(fā)生率,加重其嚴(yán)重程度,影響患者預(yù)后[1]。因此,早期篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有利于減少糖尿病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究通過對(duì)359例T2DM住院患者臨床資料展開回顧性分析,用以分析T2DM發(fā)生營養(yǎng)不良的相關(guān)因素,從而指導(dǎo)T2DM患者營養(yǎng)情況的改善。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2021年1月至2022年12月于北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科接受住院治療的359名T2DM患者展開回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)與世界衛(wèi)生組織1999年確立的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,同時(shí)年齡為30歲及以上的T2DM患者;(2)具備完整的臨床數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性消化系統(tǒng)疾病、重度肺部感染;(2)合并重度心功能不全、慢性肺部疾病、慢性腎功能不全、重度肝損害;(3)惡性腫瘤;(4)近期手術(shù)、外傷及妊娠女性;(5)神經(jīng)性厭食癥、過度節(jié)食、高原居民;(6)其他消耗性疾病。

1.2 方法

1.2.1指標(biāo)檢測

收集患者性別、年齡、DM病程、體重指數(shù)(body mass index,BMI)。經(jīng)由全自動(dòng)生化分析儀(為德國西門子公司產(chǎn)品,ADVIA2400型)與配套試劑測定血清總蛋白(total protein,TP)、血肌酐、白蛋白、血尿素氮、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血尿酸;使用糖化血紅蛋白分析儀(購自美國伯樂公司,型號(hào)D-10)及配套試劑檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c);經(jīng)由全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(為日本希森美康公司產(chǎn)品,XN2800型)與配套試劑測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lymphocyte count,TLC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count,NEUT)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。

1.2.2營養(yǎng)狀況

根據(jù)血清白蛋白、TC及TLC制訂控制營養(yǎng)狀況(controlling nutritional status,CONUT)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):白蛋白≥35 g·L-1、30～<35 g·L-1、25～<30 g·L-1、<25 g·L-1,依次計(jì)0、2、4、6分;TLC≥1 600個(gè)·mm-3、1 200～<1 600個(gè)·mm-3、800～<1 200個(gè)·mm-3、<800個(gè)·mm-3,依次計(jì)0、1、2、3分;TC≥180 mg·dL-1、140～<180 mg·dL-1、100～<140 mg·dL-1、<100 mg·dL-1,依次計(jì)0、1、2、3分。基于CONUT評(píng)分表來評(píng)估每例患者,關(guān)于CONUT評(píng)分,若為0～1分,代表營養(yǎng)正常,2～4分為輕度營養(yǎng)不良,5～8分為中度營養(yǎng)不良,≥9分為重度營養(yǎng)不良。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者營養(yǎng)狀況分布情況

本次研究的所有病例中,營養(yǎng)正常組患者244例(68.0%),營養(yǎng)不良組患者115例(32.0%),其中輕度營養(yǎng)不良組114例(99.1%),中度營養(yǎng)不良組1例(0.9%),無重度營養(yǎng)不良。見表1。

表1 T2DM患者營養(yǎng)狀況分布情況[M(P25,P75)]

2.2 T2DM患者營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組比較

營養(yǎng)不良組患者的年齡、NLR與T2DM病程相較營養(yǎng)正常組均偏高(P<0.05);在HbA1c、TP、Hb、TG、尿酸與LDL方面,營養(yǎng)不良組患者相較營養(yǎng)正常組均偏低(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM患者營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組對(duì)比[M(P25,P75)]

2.3 多因素logistic回歸分析

因變量為是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良,自變量為TP、TG、LDL、NLR,基于此開展多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)NLR水平為T2DM住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素,LDL、TP與TG則屬于保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 與營養(yǎng)狀況相關(guān)的多因素logistic回歸分析

3 討論

T2DM住院患者中營養(yǎng)不良情況常見,糖尿病本身帶來的各種病理生理改變和心理壓力會(huì)影響到個(gè)體的營養(yǎng)狀況,尤其是糖尿病慢性并發(fā)癥,常繼發(fā)營養(yǎng)失衡[2]。營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估及改善在糖尿病患者的治療及預(yù)后中起到了不可或缺的作用。

臨床上常用的營養(yǎng)評(píng)估手段眾多,涉及簡易營養(yǎng)評(píng)估量表(mini-nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、主觀整體評(píng)估(subjective global assessment,SGA)等。但這些評(píng)估方法易受患者主觀因素的影響,注重于人的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷能力,缺乏定量分析的精確描述,在臨床應(yīng)用方面受到限制。CONUT評(píng)分是根據(jù)血清白蛋白、TC水平和TLC計(jì)算的一項(xiàng)指標(biāo),其中血清白蛋白是蛋白質(zhì)儲(chǔ)存和利用的指標(biāo),TC是能源儲(chǔ)備的指標(biāo),而TLC可看作因營養(yǎng)不良狀態(tài)密切相關(guān)免疫防御受損的指標(biāo)。相比其他營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法,CONUT評(píng)分具有簡易、低成本、較全面、不受主觀因素影響等優(yōu)勢。已有研究表明CONUT評(píng)分可作為老年合并冠心病人群死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選營養(yǎng)評(píng)估工具[3],亦可作為多種癌癥包括泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤及肺癌的有效預(yù)后指標(biāo)[4]。

本研究利用CONUT評(píng)分法評(píng)估了T2DM住院患者的營養(yǎng)狀況。經(jīng)多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn),NLR水平為T2DM住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因子。NLR可在一定程度上反映炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱,而在DM發(fā)病機(jī)制中,炎癥反應(yīng)起著重要影響。炎癥可抑制白蛋白和肌肉蛋白的合成并促進(jìn)分解,影響患者食欲,使能量和蛋白攝入不足,導(dǎo)致營養(yǎng)不良。炎癥也可介導(dǎo)胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的發(fā)生,從而抑制營養(yǎng)進(jìn)入細(xì)胞[5]。T2DM在確診前往往會(huì)經(jīng)歷漫長的IR階段,在這一過程中,IR和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn),造成持續(xù)的中性粒細(xì)胞增加和T細(xì)胞數(shù)量降低,降低了機(jī)體抵抗炎癥的能力,造成了炎癥的長期存在,成為T2DM及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)劑。研究證實(shí)NLR可增加T2DM患者的IR[6]?？崭寡鞘軗p人群的研究提示炎癥反應(yīng)介導(dǎo)IR及胰島功能損傷過程,NLR與胰島β功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[7-8]。NLR亦與T2DM患者腎小管損傷及糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)[9-10],在糖尿病腎病患者中顯著升高[11]。慢性低度炎癥反應(yīng)也可促進(jìn)T2DM患者認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展[12],影響患者生活自理能力,增加營養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究提示,NLR水平在營養(yǎng)不良組中顯著升高,因此高NLR水平為T2DM住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的一大危險(xiǎn)因素。

多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn),LDL、TP與TG為T2DM住院患者營養(yǎng)不良的3項(xiàng)保護(hù)因素。T2DM患者過于嚴(yán)格控制飲食導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足,胰島素敏感性降低導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)蛋白質(zhì)的攝取利用不足,異生作用增強(qiáng)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的消耗增加,糖尿病腎病蛋白尿造成長期蛋白質(zhì)流失,都會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,使TP水平降低。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病腎病患者的研究證實(shí)TP水平在營養(yǎng)不良患者中顯著降低[13]。TG是細(xì)胞膜的重要組成成分,也是脂質(zhì)類物質(zhì)生成的前提,是反映機(jī)體脂代謝狀況的關(guān)鍵指標(biāo)。TG水平低除了可導(dǎo)致肝臟不能進(jìn)行膽汁酸的有效合成,由此對(duì)脂質(zhì)以及脂溶性維生素的吸收不利,另外可介導(dǎo)免疫功能下降,介導(dǎo)炎癥反應(yīng),增加患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[14]。LDL屬于膽固醇的一種,膽固醇參與細(xì)胞膜的組成,維持和營養(yǎng)細(xì)胞膜,保持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,此外膽固醇還是體內(nèi)合成類固醇激素的重要原料,過低則會(huì)減少糖皮質(zhì)激素合成,減弱機(jī)體的應(yīng)激能力和免疫力。嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)往往存在膽固醇水平偏低。由此可見,TG和LDL可在一定程度上體現(xiàn)患者營養(yǎng)情況。但應(yīng)注意的一點(diǎn)為,T2DM患者大多合并脂代謝失調(diào),造成血脂升高,需在保持營養(yǎng)狀況良好的基礎(chǔ)上對(duì)血脂施以有效控制。

4 結(jié)論

T2DM住院患者較易發(fā)生營養(yǎng)不良,與諸多因素皆相關(guān),且影響疾病預(yù)后。CONUT評(píng)分具有簡易、低成本、較全面等優(yōu)勢,可作為T2DM住院患者營養(yǎng)不良早期篩查工具及監(jiān)測長期營養(yǎng)狀態(tài)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視T2DM患者的營養(yǎng)問題,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。