韓娜,劉延錦,王彥艷,王靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.感染科;b.護(hù)理部;c.乳腺外科,河南 鄭州 450000)

植入式靜脈輸液港,簡稱輸液港,是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的中心靜脈輸液裝置,因其并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)低、應(yīng)用方便、對患者生活質(zhì)量影響小、留置時(shí)間長等優(yōu)勢[1],越來越受到腫瘤患者的青睞。輸液港應(yīng)用過程中,護(hù)理人員知識與技能水平、維護(hù)得當(dāng)與否影響了輸液港并發(fā)癥的發(fā)生及其使用期限。根據(jù)我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[2],實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。輸液港應(yīng)用技術(shù)在我國起步較晚,相對于其他中心靜脈通路,醫(yī)護(hù)人員的輸液港應(yīng)用技術(shù)水平亟待提高,尤其腫瘤相關(guān)科室護(hù)理人員。但目前國內(nèi)對護(hù)理人員輸液港知信行的調(diào)查較少,缺乏專用的輸液港應(yīng)用知信行量表。為了解腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對輸液港應(yīng)用的知信行現(xiàn)狀,進(jìn)一步分析其影響因素,為管理者或護(hù)理教育者對腫瘤相關(guān)科室護(hù)士的培訓(xùn)及管理提供科學(xué)依據(jù),提高其輸液港應(yīng)用知識與技能水平,特開展此項(xiàng)研究。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共7名成員,其中碩士4名,本科2名,研究生1名;主任護(hù)師1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師3名,護(hù)師1名,護(hù)士1名。研究小組成員按照各自分工,密切配合,主要完成文獻(xiàn)回顧、構(gòu)建條目池、實(shí)施專家函詢、整理專家意見并修改條目、開展臨床調(diào)查、數(shù)據(jù)處理等。

1.2 問卷初稿的編制

1.2.1形成初始條目池

以“知識-信念-行為”理論[3]為理論框架,在此理論框架的指導(dǎo)下,以“輸液港/完全植入式靜脈輸液港/植入式靜脈輸液港/靜脈輸液港/靜脈港/植入式輸液裝置/植入式輸液港/全植入式靜脈通路裝置”“護(hù)士/護(hù)理人員”“認(rèn)知/知識/態(tài)度/行為/實(shí)踐/知信行”為中文檢索詞,對中國知網(wǎng)、萬方中文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索;以“totally implantable venous access port/totally implanted central venous access port/totally implanted device for venous access/long-term venous access using a subcutaneous implantable drug delivery system/totally implantable port*/totally implantable venous access devices/totally implantable ports/fully implantable central venous access system/venous device-port/totally implantable systems/implantable central venous catheter/central venous port ”“nurse*”“knowledge/attitude/practice/KAP”等作為英文檢索詞,對PubMed、Medline和Embase等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,閱讀分析、初步篩選與研究主題相關(guān)內(nèi)容。參考國內(nèi)外文獻(xiàn),以我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[2]、2021版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《靜脈輸液港的植入與管理》[5]、《靜脈輸液治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材》[6]、《腫瘤治療血管通路安全指南》[7]為主要參考依據(jù),經(jīng)課題小組成員討論后,初步擬定量表?xiàng)l目池。其中知識維度包括基本知識、評估、穿刺及維護(hù)、靜脈輸液并發(fā)癥及其處理、健康教育等5個(gè)方面,共22個(gè)條目;態(tài)度維度包括護(hù)士對輸液港合理應(yīng)用的態(tài)度、參與培訓(xùn)及管理的態(tài)度2個(gè)方面,共14個(gè)條目;行為維度包括護(hù)士輸液港維護(hù)及應(yīng)用操作行為、健康教育行為及管理行為3個(gè)方面,共24個(gè)條目;初始量表總條目60個(gè)。

1.2.2專家函詢

1.2.2.1專家的遴選

專家納入標(biāo)準(zhǔn):具有10 a以上靜脈治療相關(guān)臨床護(hù)理、護(hù)理管理或教育的研究或工作經(jīng)驗(yàn);具有靜脈輸液港相關(guān)研究或?qū)嵺`背景;本科及以上學(xué)歷;中級及以上職稱;知情,并自愿參加本研究。

1.2.2.2函詢方法及條目刪選

采用目的抽樣法,在全國范圍內(nèi)選擇相關(guān)專家。專家函詢表由4個(gè)部分組成。(1)前言:介紹研究的背景、目的、意義和填表指導(dǎo)語;(2)專家基本信息;(3)專家咨詢問卷正文:包含專家對每一條目的重要性和相關(guān)性進(jìn)行評分,并提出修改意見;根據(jù)Likert 5級評分法將重要性分為“非常重要、比較重要、一般、不太重要、不重要”,每個(gè)條目后有修改意見欄,問卷最后有其他修改意見;(4)專家對條目的熟悉程度和判斷依據(jù)。專家函詢表通過郵件或微信的形式發(fā)放與回收。條目入選標(biāo)準(zhǔn)[8]:重要性賦值均數(shù)≥3.5分,且變異系數(shù)≤0.25,滿分比≥75%,作為保留條目的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 預(yù)調(diào)查

選擇鄭州市3所醫(yī)院的50名護(hù)士進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn):獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并在腫瘤相關(guān)科室工作的護(hù)理人員;了解本研究的目的及意義,并自愿參加。調(diào)查對象排除標(biāo)準(zhǔn):輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士。研究對象通過問卷星匿名填寫量表,填寫提交后研究人員通過后臺數(shù)據(jù)查看,對量表的填寫情況進(jìn)行核實(shí)。共發(fā)放50份問卷,回收問卷50份,有效問卷50份,有效回收率為100%。針對預(yù)調(diào)查的護(hù)士提出的意見對相關(guān)條目進(jìn)行修訂,如將“沖管時(shí)您是否采用脈沖式?jīng)_管嗎”改為“沖管時(shí)您是采用脈沖式?jīng)_管嗎”,將“封管時(shí)您是否采用正壓封管嗎”改為“封管時(shí)您是采用脈沖式?jīng)_管嗎”,對表述進(jìn)行了修改,但量表總條目數(shù)沒有變化。

1.4 問卷正式測試

1.4.1調(diào)查對象

于2022年12月至2023年1月選取河南省5家三甲醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,樣本量按照不少于條目數(shù)的5～10倍計(jì)算[9],量表?xiàng)l目數(shù)初步定為60個(gè),樣本量為300～600?？紤]到抽樣誤差和失訪率,再增加10%～15%,樣本量可為334～706,本次共發(fā)放問卷400份,實(shí)際收回368份,有效問卷360份。調(diào)查對象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。本研究所獲資料嚴(yán)格保密并只用于學(xué)術(shù)調(diào)研。

1.4.2調(diào)查工具

調(diào)查問卷包括腫瘤相關(guān)科室護(hù)理人員一般資料調(diào)查表和腫瘤相關(guān)科室護(hù)士輸液港應(yīng)用知信行量表正式測試版。

1.4.3資料收集方法

本研究所有調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),取得被調(diào)查者同意后,通過問卷星平臺進(jìn)行發(fā)放和回收,調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。

1.4.4信效度檢驗(yàn)

1.4.4.1條目篩選

采用區(qū)分度分析法、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性法、因子分析法對預(yù)調(diào)查量表進(jìn)行條目篩選,修改形成正式量表。篩選標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)區(qū)分度分析法,即求臨界值比率:將被調(diào)查者總分位于前27%的視為高分組,位于后27%的視為低分組,對兩組被調(diào)查者的各條目均分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t>3或P<0.05,保留兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的條目,否則刪除[10]。(2)相關(guān)系數(shù)法:計(jì)算各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)(r),保留顯著相關(guān)的條目,或r≥0.4的條目。(3)內(nèi)部一致性法:對各個(gè)條目進(jìn)行逐個(gè)刪除后,查看總量表的Cronbach’sα是否改變,若刪除后系數(shù)變大,則刪除該條目。(4)因子分析法:采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn),抽取特征根>1的因子,刪除因子負(fù)荷量<0.4的條目[11]。

1.4.4.2效度檢驗(yàn)

采用內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度對問卷進(jìn)行效度分析。(1)內(nèi)容效度。采用內(nèi)容效度指數(shù)評價(jià)量表的內(nèi)容效度,分為各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(item-1evel CVI,I-CVI)和總量表的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level CVI,S-CVI)[12]。邀請15名專家對問卷?xiàng)l目與相應(yīng)維度的相關(guān)性進(jìn)行評分,采用Likert 5級評分法,將相關(guān)性分為“非常強(qiáng)=5、比較強(qiáng)=4、一般=3、不太強(qiáng)=2、不強(qiáng)=1”。根據(jù)專家函詢結(jié)果計(jì)算,I-CVI為條目評分>3分專家人數(shù)占所有專家人數(shù)的比率,S-CVI為所有條目的I-CVI的均數(shù)。I-CVI≥0.780、S-CVI≥0.800說明條目的內(nèi)容效度較好。(2)結(jié)構(gòu)效度。采用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn),采用主成分分析法,提取特征值>1的因子,旋轉(zhuǎn)選擇最大方差法,并以因子負(fù)荷≥0.4為標(biāo)準(zhǔn)刪選條目、確定因子歸屬[13]。

1.4.4.3信度檢驗(yàn)

采用內(nèi)部一致性Cronbach’sα、分半信度、重測信度對問卷進(jìn)行信度分析。若Cronbach’sα>0.80,重測信度>0.70,表示量表信度較好[14]。

1.5 質(zhì)量控制

問卷編制時(shí),同時(shí)設(shè)計(jì)正向與反向題目,以便剔除不認(rèn)真填寫的問卷;問卷星答題系統(tǒng)設(shè)置為每名參與者只能回答1次,且需完成所有條目填寫方能提交;問卷星自動導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù),避免人工錄入數(shù)據(jù)的偏倚;嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對象;對收回的問卷進(jìn)行雙人核對,剔除填寫時(shí)間<2 min、明顯邏輯混亂或規(guī)律填寫的問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

最終納入15名專家。分別來自河南省、山東省、上海市、重慶市、黑龍江省、江蘇省等,均為女性,年齡(42.33±7.32)歲,工作年限(21.47±9.10)a,腫瘤相關(guān)科室工作年限(17.13±9.39)a,靜脈治療管理/工作年限(13.27±7.58)a。15名專家中包含護(hù)理管理者5名,臨床護(hù)理專家5名,靜脈治療管理者2名,靜脈治療培訓(xùn)3名;碩士研究生8名,本科7名;正高級4名,副高級7名,中級4名。

本研究進(jìn)行2輪專家函詢,專家權(quán)威系數(shù)分別為0.917和0.920,量表有效回收率均為 100%;肯德爾和諧系數(shù)分別為0.199和0.100(P<0.05)。第1輪函詢后因變異系數(shù)>0.25 刪除9個(gè)條目,即“手臂港首選的穿刺靜脈”“注射座埋置皮下的適宜深度”“需要將輸液港維護(hù)的培訓(xùn)作為腫瘤相關(guān)科室護(hù)士的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容”“輸液港維護(hù)時(shí)宜使用專用護(hù)理包”“掌握輸液港維護(hù)技術(shù)后,為患者進(jìn)行輸液港維護(hù)”“進(jìn)行輸液港穿刺或維護(hù)前,檢查一次性物品及所用物品的有效期及完整性”“輸液港維護(hù)或穿刺過程,戴無菌手套”“采用高舉平臺法固定穿刺針延長管”“在輸液港維護(hù)或穿刺時(shí),選擇安全型穿刺針”。根據(jù)專家意見,增加“患者在使用及攜帶輸液港期間個(gè)人的自我管理”態(tài)度條目。第2輪函詢結(jié)果顯示所有條目重要性賦值均數(shù)為4.60～5.00,且變異系數(shù)均<0.25。根據(jù)專家修改意見對條目表述進(jìn)行修訂,如將“在輸液港維護(hù)困難或穿刺失敗時(shí),您是否尋求幫助”改為“在輸液港維護(hù)困難或穿刺失敗時(shí),您會尋求靜脈治療團(tuán)隊(duì)的幫助”,初步形成了包含3個(gè)維度(認(rèn)知、態(tài)度、行為)、52個(gè)條目的知信行量表。

2.2 調(diào)查對象的一般資料

發(fā)放問卷400份,實(shí)際收回368份,有效問卷360份,有效回收率為90.00%。 最終納入的360名腫瘤相關(guān)科室護(hù)士中,女358名(99.4%),男2名(0.6%);年齡20～25歲26名(7.2%),26～30歲105名(29.2%),31～35歲136名(37.8%),36～40歲66名(18.3%),>40歲27名(7.5%);學(xué)歷大專27名(7.5%),本科321名(89.2%),碩士及以上12名(3.3%);工作年限≤2 a 26名(7.2%),3～5 a 54名(15.0%),6～10 a 108名(30.0%),11～15 a 119名(33.1%),>15 a 53名(14.7%)。

2.3 條目篩選結(jié)果

通過區(qū)分度分析,條目41為P>0.05,其余條目均為P<0.05,按照此標(biāo)準(zhǔn)刪除條目41“您能夠獨(dú)立進(jìn)行輸液港維護(hù)嗎”。通過相關(guān)系數(shù)法,發(fā)現(xiàn)各條目與總量表得分均相關(guān),P<0.001,此過程未刪除條目?？偭勘淼腃ronbach’α為0.914,刪除條目41后系數(shù)均為0.915,其余條目刪除后的系數(shù)為0.910～0.914,按照此標(biāo)準(zhǔn)刪除條目41“您能夠獨(dú)立進(jìn)行輸液港維護(hù)嗎”。通過因子分析法,初稿52個(gè)條目研究樣本的KMO值為0.894,Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001,適合進(jìn)行因子分析;將52個(gè)條目進(jìn)行主成分分析,旋轉(zhuǎn)選擇最大方差法,抽取特征根>1的因子及無負(fù)荷量<0.40的因素,此環(huán)節(jié)未刪除條目。經(jīng)上述綜合方法篩選后,共刪除1個(gè)條目,為條目41“您能夠獨(dú)立進(jìn)行輸液港維護(hù)嗎”,此條目不屬于具體行為過程,因此予以刪除。

2.4 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1內(nèi)容效度

根據(jù)專家評定結(jié)果,量表各條目的I-CVI為0.80～1.00,S-CVI為0.98。

2.4.2結(jié)構(gòu)效度

本量表采用探索性因子分析,結(jié)果顯示,KMO=0.896,Bartlett球形檢驗(yàn)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10 051.366,P<0.001),說明該數(shù)據(jù)適合做因子分析[15]。采用主成分分析法,提取特征值>1的因子,旋轉(zhuǎn)選擇最大方差法,保留負(fù)荷量≥0.4的條目,各條目因子載荷均≥0.4。因本研究量表編制的理論結(jié)構(gòu)為3個(gè),故設(shè)置抽取因子限定為3個(gè),累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為40.097%,因子載荷為0.328～0.897,公因子命名為認(rèn)知、態(tài)度和行為。見表1。

表1 旋轉(zhuǎn)后因子分析結(jié)果(n=360)

2.5 信度檢驗(yàn)結(jié)果

總量表的Cronbach’sα為0.915,3個(gè)維度的Cronbach’sα分別為0.735、0.957、0.880。在預(yù)調(diào)查后的2周對50名腫瘤相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行重測,計(jì)算測評問卷重測信度為0.898。各維度的重測信度分別為0.896、0.735、0.903。量表總的分半信度為0.674。

3 討論

3.1 量表具有較好的科學(xué)性

本研究根據(jù)量表構(gòu)建的程度和方法,參考相關(guān)標(biāo)注和規(guī)范,結(jié)合臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)回顧研制的腫瘤相關(guān)科室護(hù)士輸液港應(yīng)用知信行量表預(yù)設(shè)為知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度,然后構(gòu)建各個(gè)維度下的條目,保證了量表構(gòu)建的合理性。條目篩選是量表編制的重要環(huán)節(jié),本研究通過文獻(xiàn)回顧、專家函詢、小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)等方法對條目進(jìn)行篩選,遵循標(biāo)準(zhǔn)化的量表開發(fā)流程。進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢,進(jìn)一步篩選條目,保障了條目的代表性、客觀性和可靠性。通過大樣本調(diào)查及信效度檢驗(yàn),最終形成了51個(gè)條目的量表。條目內(nèi)容涵蓋輸液港使用、維護(hù)常見的相關(guān)內(nèi)容,能夠幫助護(hù)理管理者有效、客觀地評估腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對輸液港應(yīng)用知信行的現(xiàn)狀,為制定針對性的培訓(xùn)方案和管理策略提供科學(xué)依據(jù)。量表實(shí)用性較強(qiáng),填寫時(shí)間為10～20 min,實(shí)際操作性較強(qiáng)。

3.2 量表具有較強(qiáng)的實(shí)用性

輸液港在腫瘤患者中應(yīng)用越來越普遍,護(hù)士作為輸液港應(yīng)用的主要工作人員,其對輸液港應(yīng)用的知信行現(xiàn)狀直接關(guān)系到輸液港的使用質(zhì)量。目前,國內(nèi)外對護(hù)理人員輸液港應(yīng)用知信行的研究較少。有學(xué)者曾就北京市某三甲醫(yī)院腫瘤科護(hù)士對輸液港認(rèn)知情況進(jìn)行了調(diào)查[16],但其主要對護(hù)理人員是否了解輸液港及了解途徑進(jìn)行調(diào)查,并未對輸液港應(yīng)用的具體知信行展開研究,同時(shí)也缺乏信效度較好的輸液港應(yīng)用知信行量表。因此,研制適合我國腫瘤相關(guān)科室護(hù)士的輸液港應(yīng)用知信行量表顯得尤為必要,基于此,本文構(gòu)建了腫瘤相關(guān)科室護(hù)士輸液港應(yīng)用知信行量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。該量表不僅可評估腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對輸液港知識掌握情況,還可以評估護(hù)士對輸液港應(yīng)用的態(tài)度及應(yīng)用過程的行為,具有良好的臨床實(shí)用性。

3.3 量表具有良好的信效度

本研究主要采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度對量表的效度進(jìn)行分析,通過內(nèi)部一致性、分半信度、重測信度對量表的信度進(jìn)行分析。內(nèi)容效度分析中,本量表的量表各條目的I-CVI為0.80～1.00,S-CVI為0.98,表明量表內(nèi)容效度較好。結(jié)構(gòu)效度的評價(jià)采用探索性因子分析,通常要求KMO>0.5,才能進(jìn)行因子分析。本量表探索性因子分析結(jié)構(gòu)顯示,KMO=0.896,Bartlett球形檢驗(yàn)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明數(shù)據(jù)非常適合做因子分析。限定抽取3個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為40.097%,因子載荷為0.328～0.897,提取的公因子命名為認(rèn)知、態(tài)度和行為,與預(yù)設(shè)維度相符,提示該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

在量表的信度評價(jià)中,Cronbach’sα在0.65～0.80為可接受,在0.80～0.90則認(rèn)為較好[17]。本量表總的Cronbach’sα為0.915,3個(gè)維度的Cronbach’sα分別為0.735、0.957、0.880,說明量表總體內(nèi)部一致性較好。將量表的條目進(jìn)行分半,其分半信度為0.674,在可接受的范圍內(nèi),符合測量學(xué)要求。為了評價(jià)量表的穩(wěn)定性,間隔2周后進(jìn)行第二次問卷調(diào)查,計(jì)算重測信度為0.898,各維度的重測信度分別為0.896、0.735、0.903,表明該量表穩(wěn)定性較好。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的腫瘤相關(guān)科室護(hù)士輸液港應(yīng)用知信行量表,符合量表研制流程,可幫助護(hù)理管理者快捷地評估腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對輸液港應(yīng)用知信行的現(xiàn)狀,從而制定針對性的培訓(xùn)方案和管理策略,以期提高腫瘤相關(guān)科室護(hù)士的輸液港使用及維護(hù)技術(shù)水平。但仍存在一定的不足,自填問卷星問卷的方式,可能存在記憶偏差或?qū)δ硢栴}回避等影響因素;研究只是在河南省進(jìn)行調(diào)查,樣本的代表性欠佳,需在今后的研究中在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員中調(diào)查,以進(jìn)一步完善問卷。