王鑫,崔嬿嬿,趙麗麗,朱金霞

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.外科重癥監(jiān)護室;b.重癥醫(yī)學部,河南 鄭州 450000)

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)是重癥監(jiān)護病房搶救危重患者的重要通道,主要用于靜脈輸液、輸血和血流動力學監(jiān)測[1]等,對于營養(yǎng)不良的患者可以作為長期腸外營養(yǎng)的給予途徑。急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種全身消耗性的消化系統(tǒng)疾病,15%～20%患者可發(fā)展為器官衰竭、危及生命的重癥急性胰腺炎,死亡率高達25%[2],在重癥監(jiān)護室進行治療的過程中往往需要留置中心靜脈導管為患者提供穩(wěn)定和安全的血管通路。而重癥急性胰腺炎患者因免疫功能受損、需長期置管等因素,易發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染(central line-associated blood stream infection,CLABSI)。CLABSI是留置血管內(nèi)導管最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一,不僅會延長住院時間,增加醫(yī)療費用,而且可導致患者全身感染甚至死亡[3-5]。早期識別急性胰腺炎患者CLABSI的危險因素,及時采取針對性的預防措施,對降低CLABSI的發(fā)生率有重要意義。本研究分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染相關危險因素,以期為臨床有效控制中心靜脈導管相關性血流感染提供一定的參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1納入標準與排除標準

選取2020年2月至2022年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者。納入標準:(1)病例資料齊全;(2)確診為急性胰腺炎;(3)醫(yī)療評估后首次行中心靜脈置管;(4)置管環(huán)境一致,于重癥監(jiān)護層流病房進行穿刺;(5)中心靜脈置管留置時間≥48 h。排除標準:(1)置管前患者已出現(xiàn)血源性感染;(2)合并嚴重的急慢性疾病;(3)置管期間放棄治療或帶管轉(zhuǎn)科;(4)患者入科時已置有中心靜脈管。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.1.2診斷標準

1.1.2.1急性胰腺炎診斷

根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[6],急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項:(1)上腹部持續(xù)性疼痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像學檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎[7]。

1.1.2.2CLABSI診斷標準

符合以下任意一項即可診斷為CLABSI。(1)伴有明顯的局部和全身感染癥狀,導管尖端半定量培養(yǎng)呈陽性[≥15 cfu(菌落個數(shù))]或定量培養(yǎng)呈陽性(≥1 000 cfu),外周靜脈血培養(yǎng)出與導管尖端培養(yǎng)一致的病原菌(需達到菌種鑒定及藥敏試驗完全一致);(2)經(jīng)導管和外周靜脈同時采血定量培養(yǎng),導管血的菌落計數(shù)達外周血的5倍以上;(3)經(jīng)導管和外周靜脈同時采血定性培養(yǎng),二者血培養(yǎng)陽性時間差(導管血-外周血)≥2 h[8]。

1.2 資料收集方法

通過查詢病歷資料管理系統(tǒng),收集2020年2月至2022年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者的資料,采取雙人核對的方法收集和錄入研究資料,記錄感染情況。同時,采用自制的“患者基本信息表”對患者基本情況及治療情況進行調(diào)查,其具體內(nèi)容包括患者年齡、性別、入重癥監(jiān)護室時急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、置管部位、置管時間、導管腔數(shù)等,以探究其影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI的情況

本研究共納入283例急性胰腺炎患者,37例發(fā)生CLABSI,感染發(fā)生率為13.07%。研究結(jié)果統(tǒng)計顯示,37例發(fā)生CLABSI患者中年齡>60歲者12例(32.43%),APACHEⅡ評分>20分者9例(24.32%)。

2.2 急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染的單因素分析

本研究共納入283例需行中心靜脈置管的急性胰腺炎患者,246例未發(fā)生CLABSI,其中男性174例,女性72例。37例發(fā)生CLABSI,其中男性21例,女性16例,年齡中位數(shù)為43歲,發(fā)生CLABSI的中位時間為15 d,感染發(fā)生率為13.07%(37/283),11.52例/1 000留置導管日。對急性胰腺炎患者CLABSI發(fā)生的相關影響因素進行單因素分析顯示,年齡、APACHEⅡ評分、置管部位、導管類型、置管持續(xù)時間均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),均為影響中心靜脈導管相關性血流感染發(fā)生的相關因素,見表1。

表1 急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染的單因素分析[n(%)]

2.3 急性胰腺炎患者發(fā)生中心靜脈導管相關性血流感染的logistic回歸分析

將急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染作為因變量,以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果表明,年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥20分、股靜脈置管、置管持續(xù)時間≥7 d均為CLABSI發(fā)生的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果及賦值表見表2和表3。

表2 logistic回歸變量賦值表

表3 急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性胰腺炎患者年齡和APACHEⅡ評分與CLABSI的關系

年齡和APACHEⅡ評分是影響急性胰腺炎患者CLABSI的獨立危險因素,本研究結(jié)果與以往文獻研究結(jié)果[9-11]一致。尹德榮等[11]對某醫(yī)院726例行中心靜脈置管ICU患者發(fā)生CLABSI的相關因素進行調(diào)查分析,研究結(jié)果顯示年齡(≥65歲)為ICU患者發(fā)生CLABSI的危險因素,與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能是高齡患者人體各系統(tǒng)、各器官發(fā)生了不同程度的生理性退化,對于抵抗疾病的代償能力及自我修復功能減退;此外,老年患者常合并多項基礎疾病,傷口愈合能力下降,并且老年患者機體免疫功能下降,血管條件逐漸變差,會增加感染的發(fā)生[12]。因此臨床工作中應加強預防和監(jiān)測,以降低高齡患者CLABSI感染風險[13]。

APACHEⅡ評分是目前臨床上危重患者最具權威的危重病情評價系統(tǒng),其分值越高病情越重。韓英[14]研究顯示,APACHEⅡ評分在預測胰腺炎病情和轉(zhuǎn)歸方面具有相當高的準確性。另有研究指出,患者的病情嚴重程度與CLABSI 的發(fā)生直接相關[15],APACHEⅡ評分不僅可以評估重癥患者的健康狀況,也可用于感染風險的評估[16]。本研究結(jié)果顯示APACHEⅡ評分≥20分是急性胰腺炎患者發(fā)生CLABSI的危險因素,分析其可能的機制是急性胰腺炎患者病情危重,胰腺組織自身消化,胰腺細胞出現(xiàn)大量傷亡,腸道菌群移位到壞死的胰腺及局部組織,引起繼發(fā)性的感染,細菌易于通過破損的皮膚黏膜侵入血管引起CLABSI。這與Cheng等[17]研究結(jié)果一致。

3.2 急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染與置管的部位有關

目前成人中心靜脈置常選的3個部位是股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。已有報道 顯示,股靜脈CLABSI發(fā)生率最高,而鎖骨下靜脈最低[18-20]。本研究結(jié)果顯示,鎖骨下靜脈置管的感染率低于股靜脈或頸內(nèi)靜脈,與范潤平等[9]的meta分析的研究結(jié)果一致,股靜脈置管是ICU患者CLABSI的危險因素。分析其原因可能為經(jīng)股靜脈置管者因穿刺點緊鄰會陰部位,尿液和大便容易污染穿刺點,此外腹股溝處體毛和褶皺多,不易固定,易發(fā)生CRBSI。鎖骨下靜脈處皮膚褶皺較少,皮脂分泌少,容易固定,便于維護,污染概率較低。頸內(nèi)靜脈導管的頭端不易固定,當患者頸部擺動時,導管隨之而動,反復擺動容易使貼膜脫落,不易固定,患者舒適度低。另外,當患者氣管切開時,頸內(nèi)靜脈的穿刺點離氣切處很近,穿刺部位容易被痰液污染。

3.3 導管留置時間對導管相關性血流感染發(fā)生的影響

隨著置管時間的延長中心靜脈導管發(fā)生CLABSI的風險增加,尤其是置管時間>7 d,CLABSI發(fā)生率明顯增高[21-23]。本次研究結(jié)果顯示,導管留置時間是影響急性胰腺炎患者中心靜脈導管相關性血流感染的獨立危險因素。分析其原因可能為細菌的大量繁殖和遷移生長,需要一定的時間,時間越長,細菌繁殖的越多,大量細菌釋放入血引起菌血癥和其他臨床癥狀。有研究表明一般置管48 h內(nèi)導管表面會有血清蛋白和纖維蛋白沉積,置管時間越長,血管內(nèi)皮損傷越重,會引起大量纖維蛋白在導管四周聚集,而大量聚集的纖維蛋白是微生物繁殖良好的培養(yǎng)液,7 d后大量病原菌進入血管,引起CLABSI[24]。臨床工作中患者需要接受多種治療,護士每天要給予封管及沖管操作,導管端口需反復開放,并暴露于空氣中。置管時間越長,導管開放的次數(shù)越多,發(fā)生感染的概率越高。此外,急性胰腺炎患者需要通過中心靜脈導管補充大量的腸外營養(yǎng)液,使血流感染風險明顯增加。因此,臨床工作中應加強對醫(yī)護人員無菌觀念及無菌意識的培訓,建立無菌監(jiān)控體系。對于符合拔管指征的患者及時拔除導管,避免長時間留置導管,增加患者的感染風險。

4 小結(jié)

急性胰腺炎患者的年齡、APACHEⅡ評分、置管部位、導管留置時間均為中心置管導管相關性血流感染發(fā)生的獨立危險因素。因此,臨床工作中醫(yī)護人員對年齡高于60歲的患者應加強監(jiān)測;對APACHEⅡ評分較高(≥20分)的患者給予高度關注,采取針對性的預防和治療措施。同時,組建多學科團隊,建立規(guī)范的置管及維護流程,加強對置管部位和導管留置時間的把控,加強對操作人員無菌觀念和技能的培訓,降低CLABSI發(fā)生率。本研究為回顧性、小樣本的研究,今后將繼續(xù)開展大樣本的研究,使研究結(jié)論更具有科學性。